Materyal ve Metod:Çalışmaya 59 karaciğer sirozlu hasta ve 45 sağlıklı kontrol alındı. Tüm hastaların ve kontrol grubunun her iki böbrek boyutları ve parankim kalınlıkları ölçüldü. Renal vasküler rezistans indeksleri (Rİ) sağ ve sol böbrekten doppler ultrasonografi ile değerlendirildi.

Bulgular: Sirotik hastalar ile kontrol grubu karşılaştırıldığında, sırası ile her iki böbrek boyutlarında ve parankim kalınlığında fark yok iken, her iki böbrekten ölçülen renal arter (sağ böbrekten 0,70±0,06 karşılık 0,61±0,03 ve sol böbrekten 0,69±0,06 karşılık 0,61±0,03) ve interlober arter Rİ (sağ böbrekten 0,65±0,06 karşılık 0,57±0,04 ve sol böbrekten 0,66±0,06 karşılık 0,56±0,03) arasında anlamlı fark vardı (p<0.000). Sirotik hastalar Child- Pugh sınıflamasına göre kendi aralarında da tanımlanan ölçümler açısından karşılaştırıldı ve Rİ, Child-Pugh B ve C'de, Child-Pugh A'dan daha yüksek olmasına rağmen aralarında istatistiksel bir fark yoktu. Sadece Child-Pugh A ve B grubunda sağ renal arter Rİ arasında anlamlı bir fark saptandı (p=0.021). Erken evre siroz (Child-Pugh A) ve ileri siroz (Child-Pugh B ve C) karşılaştırıldığında sağ renal arter Rİ ileri evre siroz grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu (p=0,041).

Sonuç: Bizim çalışmamızda renal arter ve interlober arter Rİ sirotik hastalarda kontrollere göre artmıştı.©2008, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Kronik karaciğer hastalığında renal kan akımı ve renal fonksiyonlar

Özellikle ileri karaciğer yetmezliğinde renal fonksiyon bozukluğu gelişmesi 19. yüzyılda farkedilmiştir³. Bu birliktelik ilk olarak Flint ve Frerichs tarafından tanımlanmış³ ve asitli siroz olgusunda oligüri rapor edilmiştir. Özel bir antite olan hepatorenal sendromda (HRS) görülen böbrek yetmezliği öncelikli olarak fonksiyonel olduğu düşüncesi, HRS'lu hastalardan alınan böbreklerin kronik böbrek yetmezliği hastalarına transplante edildiğinde normal fonksiyon göstermesi ve HRS'lu hastalarda başarılı karaciğer transplantasyonu sonrası renal fonksiyonların normale dönmesi ile desteklenmiştir. Sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda HRS'da görülen böbrek yetmezliğinin fonksiyonel olduğu kanıtlanmış ve renal dolaşımda ciddi vazokonstriksiyon nedeniyle oluştuğu sonucuna varılmış, hastalarda azalmış renal plazma akımı, glomerüler filtrasyon hızı, ciddi su ve tuz retansiyonu, oligüri ve azotemi saptanmıştır^4,5. HRS'lu hastalarda yapılan böbrek biyopsilerinde ve postmortem incelemelerde histolojik hasara rastlanılmamaktadır⁶.

Hastalığın fonksiyonel olduğunu destekliyen bir çalışmada, hastaların renal arteriogramlarında kortikal nefrogramların belirgin bozukluk veya yokluğu ile korteksteki damarlarda dolum azlığı gösterilmiştir. Arteriogram postmortem olarak tekrarlandığında ise vasküler görünümde belirgin olarak düzelme saptanmıştır⁴.

Başta renal kortikal damarlar olmak üzere renal perfüzyon azalması HRS patogenezinde önemli yer tutmaktadır. Ancak renal kan akımı benzer düzeyde azalmış hastalardan birinde HRS gelişirken diğerinde gelişmeyebilmektedir. Renal hipoperfüzyon dolaşan efektif volüm azlığında veya renal damarlarda vazokonstriksiyon sonucu ortaya çıkabilir.

Renal vasküler yapıların doppler ultrasonografi ile değerlendirildiği bir çalışmada azotemisi olmayan 180 sirotik hastanın %42'sinde Rİ arttığı saptanmıştır. Rİ yüksek hastaların %26'sında HRS gelişirken Rİ normal olan hastaların %1'inde HRS gelişmiştir². Otonom sinir sistemi ve özellikle sempatik sinir sistemi HRS'lu hastalarda aktive olduğundan renal vazokonstriksiyon ve sodyum retansiyonu mevcuttur⁷. Birçok çalışmada renal ve splanknik vasküler yatakta katekolamin sekresyonunun arttığı gösterilmiştir⁸. Hepatorenal innervasyonun önemi, artmış intrahepatik basıncın afferent renal sempatoadrenerjik aktivitede artışa neden olması ile ortaya çıkmıştır⁹.

Böbrekte afferent arteriolde vazokonstriksiyon olması renal kan akımı ve glomeruler filtrasyon hızında (GFH) azalmaya ve tubuler sodyum ve su reabsorbsiyonunda artışa neden olur Sirotik ratlarda renal sempatektomi glomerüler filtrasyon hızını arttırmıştır ve ayrıca HRS'lu hastalarda renal sempatektomi renal kan akımını ve renal fonksiyonlarda geçici düzelmelere yol açmıştır¹⁰.

Kompanse sirozu ve portal hipertansiyonu olan hastalarda arteriyel vazodilatasyon mevcuttur. Arteriyel hipotansiyon asitli sirotik hastalarda özellikle de böbrek yetmezlikli vakalarda sık görülen bulgudur. Yüksek kardiyak output, azalmış GFH, düşük sistemik vasküler rezistans bulgularına stimüle olmuş renin-anjiotensin, aldosteron aksı ile sempatik sinir sistemi ve arjinin-vasopressine rağmen sıklıkla rastlanılır. Burada öngörülen mekanizma özellikle splanknik dolaşımda belirgin olan primer periferik vazodilatasyondur¹¹. Endotel hücerelerinde artmış nitrik oksit üretimi vazodilatasyona yol açan ana sebebtir. Sonuçta arteriyel dolaşımda yetersiz doluş ve hiperdinamik dolaşım oluşmaktadır. Bütün bu nedenlerden dolayı sirotik hastalarda renal kan akımı etkilenmektedir. Biz bu mevcut çalışmamızda bu etkilenmenin derecesini tesbit etmeyi amaçladık.

Diabetes mellitus tanısıyla takip edilenler, iskemik kalp hastalığı olanlar, hipertansiyon, nefrektomi, renal kist, renal arter stenozu, renal fonksiyon bozukluğu olanlar, abdominal vasküler yapılara stentleme öyküsü olanlar, portal ven trombüsü olması, obezite nedeni ile sağlıklı ölçüm yapılamayanlar, hamileler ve hamilelik kuşkusu olanlar, abdominal cerrahi geçirenler, böbrek kan akımını etkileyecek hastalığı olan ve ilaç kullanma öyküsü olanlar çalışma dışı bırakıldı.

Bütün sirozlu hastalar Child-Pugh sınıflamasına göre gruplandırıldı¹². Çalışmaya alınan karaciğer sirozlu hastaların yaş, cins, etiyoloji, sağ ve sol böbrek boyutu, parankim kalınlığı, ana renal arter ve interlober arter rezistans indeksleri (Rİ) değerlendirildi. Aynı ölçümler kontrol grubu için de yapıldı.

Renal kan akımının doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi:

Tüm olgulara bir gecelik, 8 saat açlıktan sonra sabah renal renkli doppler ultrasonografi (RDUS) yapıldı RDUS incelemede Siemens 5000 cihaz ve 3.5 MHz konveks problar kullanılarak ana ve interlober arter rezistans indeksleri ölçüldü. Bütün olgularda her iki böbrekten üst, orta ve alt polden ölçümler yapıldı ve ortalama değerleri alındı. Hastalar kontralateral dekübit pozisyonda (sol böbrek için sağ dekübit) ya da supin pozisyonda incelendi ve doppler açı 30-60 derecede tutuldu. Tüm kayıtlar hastalar nefes tutarken elde edildi ve böylece respirasyon artefaktları minimalize edilerek ana ve intrarenal arteryel vaskülarizasyon ortaya kondu. Örneklemeler ana ve interlober arter düzeyinden yapılarak kan akım hızları ölçüldü. Rİ değerleri sistemde mevcut bir yazılım sayesinde (Rİ= S-D/S; S: pik sistolik hız, D: end-diastolik hız), birim olarak mL/dk ve her bir böbrek için 3 ölçümün ortalaması olarak elde edildi. Bütün ölçümler aynı cihaz ve aynı radyolog tarafından yapıldı

İstatistiksel analiz

İstatistiksel hesaplamalar SPSS 9.0 bilgisayar programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel analiz için Student t testi (gerektiğinde Mann-Whitney U testi), Ki-kare ve Kruskall-Wallis testi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Çalışmaya alınan hastaların demografik özellikleri

Sirotik hastalar ile kontrol grubu arasında bilateral böbrek boyut ve parankim kalınlığı açısından fark yok iken renal arter ve interlober arter Rİ ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edildi (p±0.001) (Tablo-2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Sirotik hastalar ve kontrol grubunda bilateral ortalama böbrek boyutu, parankim kalınlığı, ana renal arter ve interlober arter Rİ değerleri

Tablo 2'de çalışmaya alınan sirotik hastalar ve kontrol grubunda RDUS ile ölçülen sağ ve sol ortalama böbrek boyutu, parankim kalınlığı, ana renal arter ve interlober arter Rİ değerleri gösterilmektedir.

Çalışmaya alınan 59 sirotik hastanın 30'u (%50,8) Child-Pugh A, 17'si (%28,8) Child-Pugh B ve 12'si (%20,3) Child-Pugh C idi. Siroz etyolojisi açısından hastalar incelendiğinde hepatit B'ye bağlı 22/59 (%37,3), hepatit C'ye bağlı 22/59 (%37,3), kriptojenik 9/59 (%15,3), alkol 4/59 (%6,8) ve otoimmün 2/59 (%3,4) hasta vardı. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol grubunun demografik özellikleri Tablo 1'de gösterilmektedir. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol grupları arasında yaş ve cinsiyet dağılımı açısından uygunluk vardı (p<0.05).

Sirotik hastalar Child-Pugh sınıflamasına göre kendi aralarında böbrek boyutu, parankim kalınlığı ve Rİ'leri açısından karşılaştırıldı. Child-Pugh A ile B arasında sadece sağ böbrek parankim kalınlığı (Child-Pugh A: 12.2±2.0 mm ve Child-Pugh B: 14.3±2.2 mm p=0.003) ve sağ renal arter Rİ'leri (Child-Pugh A: 0.68±0.07 mm ve Child-Pugh B: 0.72±0.06 mm p=0.021) arasında anlamlı fark vardı. Diğer parametreler açısından Child-Pugh seviyelerine göre belirgin fark gözlenmedi. Sirotik hastaların Child-Pugh sınıflamasına göre kendi aralarındaki Rİ'leri açısından karşılaştırılması şekil 4.1'de gösterilmektedir. Erken evre siroz (Child-Pugh A) ve ileri evre siroz (Child-Pugh B ve C) olarak gruplanıp incelendiğinde, erken evre sirozlu 30 hastanın ve ileri evre sirozlu 29 hastanın kendi aralarında böbrek boyutu, parankim kalınlığı ve Rİ'leri karşılaştırıldı. İleri evre sirozu olan hastalarda sağ ana renal arter Rİ, sağ böbrek boyutu ve parankim kalınlığında anlamlı fark bulundu (p±0.05) (tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Erken ve ileri evre sirozlu hastaların bilateral ortalama böbrek boyutu, parankim kalınlığı, ana renal arter ve interlober arter Rİ değerleri

Sirotik 59 hastanın 17'sinde (%28,8) asit mevcuttu. Asiti olan ve olmayan sirotik hastaların renal kan akımları bulguları karşılaştırıldığında her iki grupta fark yoktu (p>0.05).

Özellikle dekompanse sirotik hastalarda sıklıkla böbrek fonksiyon bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda en ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu HRS'dur. Bu sendrom sirozun iyi tanımlanmış bir komplikasyonu olup renal fonksiyon bozukluğu ortaya çıkmadan önce erken hemodinamik değişiklikler gösterir. Bu hemodinamik değişiklikler incelendiğinde dikkati çeken nokta, splanknik dolaşımda meydana gelen vazodilatasyon ile renal dolaşımdaki vazokonstriksiyonun bir paradoks oluşturmasıdır. Artmış renal arterial vasküler rezistans haftalar veya aylar içerisinde böbrek fonksiyonlarının bozulmasına yol açar. Bu nedenle ileri evre sirotik olgularda bile kan üre azotu, kreatinin ve kreatinin klirensi göstergeleri normal kalmaktadır. Kompleks ve invazif hemodinamik teknikler ile sistemik basınç değişiklikleri ve renal perfüzyondaki bozulma (anjiyografi, klirens çalışmaları gibi.) ortaya konabilirse de doppler sonografi, hızlı ve noninvazif olarak interlober, interlobüler ve arkuat arterlerin görüntülenmesini sağlar, hatta aşikar renal yetmezlik gelişmesinden çok önce Rİ değerlerindeki yükselmeleri ortaya koyabilir¹³. Sintigrafik renal perfüzyon çalışmaları negatif iken dahi Rİ değerlerinde yükselmeler tanımlanmıştır¹⁴. Rİ değerlerindeki yükselme plazma renin seviyesindeki artış ile koreledir ve sirotik hastalığın ciddiyetini yansıtır¹⁵. Doppler ultrasonografinin (USG) renal fonksiyon bozukluğunu, laboratuar testlerinin bozulmasından çok önce Rİ değerleri üzerinden saptayabildiği gösterilmiştir². Doppler USG renal disfonksiyon gelişme riski bulunan nonazotemik hastaların tespitine olanak tanıyan noninvaziv bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır^2,16. Rİ değerlerinin bu hastaların sürvisinin belirlenmesinde de yeri olduğu bildirilmektedir¹⁷. Sirozlu hastalarda doppler USG kullanılarak renal ve interlober arterlerde kan akımları ve Rİ'leri ile ilişkili çalışmalar mevcuttur^2,18. Platt ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada doppler USG ile akut tübüler nekroz ve akut prerenal yetmezlik arasındaki ayırımı yaparak artmış renal vasküler rezistansı göstermişlerdir¹⁹. Colli ve arkadaşları benzer bir çalışmada dekompanse sirotik olgularda böbrek rezistans indeksleri, asitsiz kompanse sirotik ve sağlıklı kontrol olgularından daha yüksek tesbit etmişlerdir²⁰. Ülkemizde Çelebi ve arkadaşlarının asitli 20, asitsiz 11 sirotik hasta ve 23 sağlıklı kontrol üzerinde yapmış oldukları bir çalışmada asitli sirotik olgularda, kompanse sirotik ve kontrol grubuna göre intrarenal arterlerde yüksek rezistans indeksleri tesbit etmişlerdir²¹. Mısır'dan Abdallah ve arkadaşları 10 asitli ve 11 asitsiz pediatrik hasta üzerinde yaptıkları renal hemodinamiğe ilişkin çalışmalarında rezistans indekslerini asitli sirotik hastalarda asitsiz sirotik hastalara ve kontrol gruplarına göre anlamlı değerlerde daha yüksek tesbit etmişlerdir. Diğer taraftan kompanse sirotik hastalarda sağlıklı kontrol grubuna göre rezistans indekslerini yüksek bulmuşlardır. Bu seride çalışmaya alınan bütün hastaların kreatinin klirensi normal sınırlarda tespit edilmiş olup, yüksek Rİ'ni Child-Pugh skorlamasına göre hepatoselüler yetmezlikle ilişkili bulmuşlardır. Rİ'lerin sirotik hastalarda kontrol grubundan, Child C evresindeki hastalarda ise Child B ve A evresindeki hastalardan daha yüksek olduğunu bulmuşlardır¹⁴. Bizim çalışmamızda sirozlu hastalarda sağlıklı kontrol grubuna göre belirgin olarak artmış renal arter rezistans indeksi ve interlober arter rezistans indeksi tesbit edildi. Ayrıca erken (Child A) ve ileri evre (Child B,C) sirozlu hastalar kendi aralarında karşılaştırıldığında ileri evre sirotik hastaların RARİ'leri daha yüksekti. Asiti olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında aralarında herhangi bir fark saptanmadı. Bizim çalışmamızda da Child skoru arttıkça renal arter Rİ ve interlober arter Rİ değerleri artmakta idi. Ancak sadece sağ renal arterde Rİ artışı, Child A ile B arasında anlamlı fark izlenirken Child A ile C ve Child B ile C arasında anlamlı bir fark tesbit edilmedi. Sirozlu hastalar ayrıca erken (Child A) ve ileri evre (Child B,C) sirozlu hastalar olarak kendi aralarında karşılaştırıldığında ileri evre sirotik hastaların yine benzer olarak RARİ'leri daha yüksekti. Pompilli ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise karaciğer transplantasyonu öncesi ve sonrası Rİ sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Transplantasyon öncesi ve sonrası 16 sirotik hastanın intrarenal ve interlober arterlerdeki Rİ değerlerini ölçerek bu hastalara transplantasyon öncesi kan üre azotu, kreatinin ve kreatinin klirensi çalışmaları yapmışlardır. Transplantasyon öncesi bu olguların sekizinde Rİ değerleri anlamlı olarak yüksek tesbit edilirken transplantasyon sonrası yedinci günde bütün olgularda Rİ'lerin normal değerlere düştüğünü gözlemlemişlerdir. Yine bu çalışmada Rİ ile kan üre azotu ve kreatinin klirensi arasında bir ilişki tesbit etmemişlerdir²². Yine benzer şekilde Rivolta ve arkadaşlarının 38 asitik sirozlu, 19 asitsiz sirozlu ve 15 sağlıklı kontrollerde yaptıkları çalışmada asitli hastalarda yüksek Rİ ve düşük kan akımı hızları tesbit etmişlerdir²³. Biz sirotik hastalarda asit varlığı ile Rİ arasında bir ilişki tesbit etmedik. Sonuç olarak mevcut bulgularımız literatürle uyumludur.

1) Sacerdoti D, Bolognes M, Merkel C, et al. Renal vasoconstriction in cirrhosis evaluated by Duplex Doppler ultrasonography. Hepatology 1993;17:219-224.

2) Platt J, Elis JH, Rubin J.M., et al. Renal duplex Doppler ultrasonography: A noninvasive predictor of kidney dysfunction and hepatorenal failure in liver disease. Hepatology 1994;20(2):362-369.

3) Bateller R, Gines P, Guevara M, et al. Hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis 1997; 17 :233-248.

4) Koppel MH, Coburn JW, Mims MM, et al. Transplantation of cadeveric kidneys from patients with hepatorenal syndrome; evidence for the functional nature of renal failure in advanced renal disease. N Engl J Med 1969;280:1367-1371.

5) Iwatsuki S, Popovtzer MM, Corman JL et al. Recovery from hepatorenal syndrome after orthotopic liver transplantation. N Engl J Med 1973;289:1155-1159.

6) Hecker R, Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet 1956; 2:1121-25.

7) Henriksen JH, Hepatorenal disorders: Role of the sympathetic nervous system. Semin Liver Dis 1994;14:35-43.8. Gaudin C, Braillon A, Poo JL, et al. Regional sympathetic activity of liver disease and hemodynamics in patients with cirrhosis. J Hepatol 1991;13:161-168.

9) Kostreva D, Castener A, Kampine J. Reflex effects of hepatic baroreceptors on renal and cardiac sympathetic nerve activity. Am J Physiol 1980;390-394

10) Solis-Herruzo JA, Duran A, Favela G, et al. Effects of lumbar sympathetic block on kidney function in cirrhotic patients with hepatorenal syndrome. J Hepatol 1987;5:167-173.

11) Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, et al. Peripheral arterial vasodilatation hypothesis: A proposal for the initiaiton of renal sodium and water retantion in cirrhosis. Hepatology 1988;8:1151-1157.

12) 12.Fitz JG. Approach to the patient with suspected liver disease. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH (eds). Current diagnosis and treatment in gastroenterology. 2 nd ed. 2003:521-535.

13) 13.Platt JF, Marn CS, Baligna PK. et al. Renal dysfunction in hepatic disease: Early identification with renal duplex Doppler US in patients who undergo liver transplantation. Radiology 1992; 183:801-806.

14) Abdallah AF, Bakr AM, El-Haggar M, et al. Renal hemodynamic changes in children with liver cirrhosis. Pediatr Nephrol 1999;13:854-858.

15) Al-Kareemy EA, Sobh MA, Muhammad AM, et al. Renal dysfunction in liver cirrhosis: renal duplex doppler US vs. scintigraphy for early identification. Clin Radiol 1998;53:44-48.

16) Selami Serhatlıoğlu, Özgür Kocaöz, Adem Kırış ve ark. Karaciger Sirozunda Hepatik ve Renal Hemodinamik Degişikliklerin Doppler US ile Degerlendirilmesi. Fırat Tıp Dergisi 2007;12: 28-33.

17) Maroto A, Gines A, Salo J, et al. Diagnosis of functional kidney failure of cirrhosis with Doppler sonography: prognostic value of resistive index. Hepatology 1994;20: 839-844.

18) Kareemy EA, Sobh MA, Muhammad AM. et al. Renal dysfunction in liver cirrhosis: renal duplex doppler US vs. sintigraphy for early identification. Clin Radiol. 1998; 53:44-48.

19) Platt JF, Rubin JM, Ellis JH. Acute renal failure: possiple role of duplex doppler US in distinction between acute prerenal failure and acute tubular necrosis. Radiology 1991; 179: 419-424.

20) Colli A, Cocciolo M, Riva C. et al. Abnormal renovascular impedance in patients with hepatic cirrhosis: detection with duplex US. Radiology 1994; 20:362-369.

21) H.Çelebi, E.Dönder, H,Çeliker. Renal blood flow dedection with doppler ultrasonography in patients with hepatic cirrhosis. Arch Intern Med. 1997;157:564-566.

22) Pompilli M, Rapaccini GL, De Luca F. et al. Doppler ultrasonographic evaluation of the early changes in renal resistive index in cirrhotic patients undergoing liver transplantation. J Ultrasound Med. 1999;18:497-502.

23) Rivolta R, Maggi A, Cazzaniga M. et al. Reduction of renal cortical blood flow assessed in cirrhotic patients with refractory ascites. Hepatology 1998;28:1235-1240.