Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi uygulanan ve verilerine ulaşılan toplam 65 hastanın peroparatif arter, ven sayı ve komşulukları retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular: Peroperatif olarak hastaların sırasıyla %32 (21/65)’sinde tek arter, %46 (30/65)’sında çift arter, %15 (10/65)’inde üç veya daha fazla sayıda arter belirlendi. Operasyon sırasında bağlanan ortalama ven sayısı 9,76±0,96 (3-14) olarak bulundu. Arter ven komşuluğu % 91(59/65) hastada ven paketi şeklinde saptandı. Arterin ven paketinden ayrı saptandığı %3 (2/65) hastada, arter tek ven komşuluğunda belirlendi. Olguların %6 (4/65)’sında ise arteriyel yapılar net olarak belirlenemedi.

Sonuç: Mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi, varikosel tedavisinde etkin bir yöntemdir. Ancak bu bölgede arteryel ve venöz yapıların dallanma oranları inguinal ve yüksek inguinal bölgeye göre daha fazladır. Bu nedenle bağlanacak testiküler arterlerin testis fonksiyonunu olumsuz yönde etkileyebileceği, bağlanmayan venlerinde nükse sebep olabileceği dikkate alınarak daha iyi bir diseksiyon yapılması gerekmektedir.

Testisin venöz drenajını sağlayan pleksus panpinifor-misin dilatasyonu olan varikosel operasyonu ile, testisin arter-lerinin, lenfatiklerinin ve vaz deferensin korunarak tüm venöz yapıların bağlanması amaçlanır. Bunun için laparaskopik, per- kütan veya transvenöz embolizasyon gibi çok çeşitli alternat- ifler olmasına rağmen, varikosel tedavisinde en yaygın ve en başarılı yöntem açık cerrahi girişimlerdir ^6-10. Özellikle nüks oranının ve postoperatif hidrosel gelişme oranlarının düşüklüğü nedeniyle mikrocerrahi varikoselektomi, varikosel tedavisinde yaygın olarak uygulanan açık cerrahi bir tekniktir ¹¹. Peroperatif lokal ile etkin bir şekilde uygulama imkanı da sağlayan mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi, kolay uygulanabilir olması nedeniyle tercih edilen cerrahi bir prosedürdür. Sık uygulanan bu yöntemde peroperatif ve postoperatif komplikasyonları azaltmak için, subinguinal bölge anatomisi oldukça önemlidir.

Bu amaçla kliniğimizde subinguinal varikoselektomi uygulanan hastalardaki anatomik vasküler varyasyonlar değerlendirildi.

En az bir yıl primer infertilitesi bulunan hastaların tümü, anamnez ve fizik muayene ile değerlendirildi. Varikosel tanısı fizik muayene ile konuldu. Saptanan varikoseller, grade1: yalnızca valsalva manevrası ile palpe edilenler, grade2: valsalva manevrası yapılmadan palpe edilebilenler, grade 3: gözle görülebilcek kadar dilate ven belirlenenler olarak sınıflandırıldı. Ayrıca tüm hastalar Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre en az iki semen analizi, Doppler ultrasonografi, hormon profili (FSH, LH, testosteron) ile de değerlendirildi. Doğumsal anomali belirlenen, travma ve infeksiyon anamnezi, geçirilmiş alt üriner trakt operasyonu olan, varikosel dışı ek bir infertilite patolojisi belirlenen hastalarla, subklinik varikoseli bulunan olgular çalışmaya alınmadı.

Semen analizi ile sayı ve/ veya motilite düşüklüğü saptanan ve tek taraflı varikosel belirlenen 49, bilateral varikosel belirlenen 16 hastaya mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi uygulandı.

Mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi Marmar ve Kim’in tanımladığı tekniğe uygun olarak yapıldı ¹¹. Operasyon eksternal inguinal halka hizasında yaklaşık 2 cm’lik bir insizyonla uygulandı. Cilt altı dokular keskin disseksiyonla geçildikten sonra eksternal halka distalinde spermatik kordon çevre dokulardan künt disseksiyonla ayrılarak, askıya alındı. Daha sonra operasyon mikroskobu (6-10 x büyütme) altında iki tabaka halindeki kremasterik fasya açıldı. Bu arada dilate kremasterik venler bağlandı. Kord elemanlarına ulaşıldıktan sonra vaz deferens ve arteri birlikte ayrıldı. Dilate venler, arter ve lenfatikler korunarak bağlandı. Bu sırada arter pulsasyonunu belirlemek için gerektiğinde 30 mg/ ml papaverin 2-3 ml vasküler yapılara damlatılarak kullanıldı. Tüm venöz yapılar bağlandıktan sonra operasyon sonlandırıldı.

İşlem sırasında internal spermatik arter ve ven sayı ve komşuluk dereceleri kaydedildi.

Primer infertil olan ve varikosel dışında ek bir infertilite patolojisi saptanmayan hastaların, fizik muayenelerinde 21( % 32) hastada grade 1, 16 (%24 ) hastada grade 2 ve 28 (% 44) hastada grade 3 varikosel saptandı. Preoperatif renkli doppler ultrasonografi ile değelendirilen hastaların, ultrasonografi ile saptanan ven çapları 2.2- 4.8 mm (ortalama 3.29±1.17) olarak belirlendi.

Mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi uygulanan her bir taraf için operasyon süresi ortalama 25±5.6 (18-42) dk. olarak belirlendi. Operasyon sırasında bağlanan ven sayısı ise ortalama 9.76±0.96 (3-14) olarak saptandı. Peroperatif olarak hastaların sırasıyla %32 (21/65)’sinde tek arter, %46 (30/65)’ sında çift arter , %15 (10/65)’ inde ise üç veya daha fazla sayıda arter belirlendi. Arter ven komşuluğu % 91 (59/65) hastada ven paketi şeklinde saptandı. Arterin ven paketinden ayrı saptandığı %3 (2/65) hastada ise arter tek ven komşuluğunda belirlendi.

Olguların %6 (4/65)’ sında ise arteryel yapılar net olarak belirlenemedi.

Testisin arteryel kanlanması üç ana arterle olmaktadır. Bunlardan internal spermatik arter aorttan kaynaklanmakta ve testisin yaklaşık üçte ikilik kanlanmasını sağlamaktadır. Embriyolojik olarak, testislerin intraabdominal olarak geliştiği ikinci lomber vertebra hizasında aorttan çıktıktan sonra inguinal kanal iç halka seviyesinde kord elemanları ile testise ulaşır. Testis kanlanmasında ikinci arter, deferensiyal veya vaz deferensin arteridir. İnferior veya superior vezikal arterden kaynaklanan bu arter özellikle epididim beslenmesinde önemli rol oynamakla birlikte, testis kanlanmasında da etkindir. Üçüncü testiküler arter eksternal testiküler arter olarak adlandırılan kremesterik arterdir. İnferior epigastrik arterden kaynaklanan bu arter mediastinum testiste internal spermatik ve deferensial arterlerle anastomoz yapıp testisin ortalama altıda birlik kanlanmasını sağlar. Klasik yüksek inguinal varikoselektomide, genellikle operasyon sırasında sadece internal spermatik arter belirlenmektedir. Ancak özellikle subinguinal varikoselektomide internal spermatik arter bu seviyede dallanmaya başlandığı için birden fazla arter saptama oranı artmaktadır. Beck ve arkadaşları inguinal varikoseleketomi yaptıkları hastaların %69’unda tek, %27’sinde çift, %5’inde de üç testiküler arter saptadıklarını bildirmişlerdir ¹². Çalışmamızda hastaların sırasıyla %32’ sinde tek arter, %46’ sında çift arter, %15’inde ise üç veya daha fazla sayıda arter saptandı. Arter sayılarının daha fazla sayıda belirlenmesinin özellikle uyguladığımız varikoselektomi tekniğinin, subinguinal olmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Tüm vakalarda vaz deferens vasküler yapıları disseke edilmeden bırakıldığı için bu vasküler yapıların özelliği değerlendirilmedi.

Testisin venöz drenajı, mediastinum testisten hemen sonra pleksus pampiniformis olarak devam eder ve başlıca üç venöz yolla drene olur. İnternal spermatik ven testisin ana venöz drenajını sağlar ve spermatik kord içerisinde seyrederek solda renal vene, sağda vena kavaya açılır. Temel olarak varikosel bu venöz drenajdaki reflü yolu ile ortaya çıkar. Diğer iki venöz drenaj ise pelvis venlerine dökülen deferensial ven ve eksternal inguinal halka seviyesinde spermatik korddan ayrılarak inferior epigastrik vene dökülen eksternal spermatik vendir. Varikoselektomi sırasında özellikle internal ve eksternal venlerin bağlanması gerekmektedir. Beck ve arkadaşlar inguinal varikoselektomi uyguladıkları hastalarda ortalama 8.7 ven bağladıklarını bildirmişlerdir ¹². Orhan ve arkadaşları ise yüksek inguinal varikoselektomi uygulanan hastalarda bu sayıyı 3.9 olarak bildirmişlerdir ¹³. Subinguinal varikoselektomi uygulanan çalışmamızda bu sayı 9.7 olarak belirlendi. Subinguinal varikoselektomide bağlanan ven sayılarının daha fazla olması, bu bölgenin anatomik özelliğinden kaynaklanmaktadır.

Önceki çalışmalarda inguinal bölgede arter ve venlerin komşuluğunun, % 88-91 oranlarında ven paketi şeklinde veya tek ven komşuluğunda saptandığı bildirilmektedir ¹³. Çalışma grubumuzda da arter ven paketi halinde yapısal komşuluk % 91 oranında belirlendi.

Sonuç olarak, mikrocerrahi varikoselektomi özellikle subinguinal bölgede yapılacaksa, arteryel dallanmanın fazla olması, venöz pleksusun yoğun olması nedeniyle iyi bir diseksiyonu gerektirmektedir. Aksi takdirde bağlanacak testiküler arterler testis fonksiyonunu olumsuz yönde etkileyebileceği gibi bağlanmayan venlerin de nükse sebep olabileceği unutulmamalıdır.

1) Saypol DC. Varicocele. J Androl 1981; 2 : 61-65.

2) Stewart BH, Montie JE. Male infertility: an optimistic report. J Urol 1973; 110: 216-218.

3) Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy: 986 cases in a twelve- year study. Urology 1977; 10: 446-449.

4) Hendry WF, Sommerville IF, Hall RR, Pugh RC. Investigation and treatment of the subfertile male. Br J Urol 1973; 45: 684- 692.

5) Cockett AT, Urry RL, Dougherty KA. The varicocele and semen characteristics. J Urol 1979; 121: 435- 436.

6) Zorgniotti AW, Sealfon AI. Scrotal hypotermia: new treatment for poor semen. Urology 1984; 23: 439-441.

7) Palamo A. A radical cure of varicocele by a new technique. J Urol 1949; 6: 604-606.

8) Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux, experience with 4470 operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg 1960; 34: 742-755.

9) Enquist E, Stein BS, Sigman M. Laparoscopic versus subinguinal varicocelectomy: a comparative study. Fertil Steril 1994; 61: 1092-1096.

10) Lima SS, Castro MP, Costa OF. A new method for the treatment of varicocele. Andrologia 1978; 10: 103-106.

11) Marmar JL, Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol 1994; 152: 1127-1132.

12) Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study. J Urol 1992; 148: 1190-1194.

13) Orhan İ, Onur R, Cihangiroğlu M, Şenol FA, Semerciöz A, Baydinç C. İnguinal bölge testiküler arter ve ven anatomisi. Fırat Tıp Dergisi 1999; 1: 561-564.