Okronozis; tirozin metabolizmasındaki homogentisik asit
oksidaz enzim eksikliğinin sonucu olarak okronotik pigmentin
dokularda birikmesidir ve ilk kez 1866 yılında Virchow
tarafından 67 yasında bir erkek hastada postmortem olarak
tanımlanmıştır. 1932 yılında Hogben de hastalığın otozomal
resesif geçiş gösterdiğini tespit etmiştir
6. Genel olarak
okronozis erişkin yasa kadar asemptomatiktir. Major klinik
bulguları sıklıkla hayatın dördüncü dekadında okronotik
pigmentin organlarda birikimi sonucunda ortaya çıkar. Bizim
hastamızda sklerada, kulak kıkırdağında ve ciltte
pigmentasyon, spinal tutulum, diz eklem tutulumu, renal taş ve
prostat taşı mevcuttu. İdrar renginde alkalinizasyon sonucu
koyulaşma tespit edildi.
Homogentisik asit ve metabolitleri hem aksiyal iskeleti
hem de periferik eklemleri etkiler. Okronotik spondilozda
semptomlar sıklıkla lomber bölgede ortaya çıkar. Lomber
lordozda düzleşme, spinal mobilitede azalma, intervertebral
disk mesafesinde daralma, disklerde kalsifikasyon görülür 3.
İntervertebral disk kalsifikasyonu okronozisli hastalarda
omurganın en karakteristik anomalisidir. Lomber omurgada
servikal omurgaya göre daha sık görülür. İntervertebral disk
kalsifikasyonu okronozisi akla getirmekle birlikte okronozis
için patognomonik değildir. İntervertebral disk kalsifikasyonu
ankilozan spondilit, diffüz idiopatik skeletal hiperostozis
(DISH), juvenil romatoid artrit, kalsiyum pirofosfat dihidrat
kristal depo hastalığı, intervertebral osteokondrozis gibi birçok
hastalıkta görülen bir bulgudur 7. Bizim hastamızda da
literatürdekilere benzer şekilde okronotik spondiloz bulguları
mevcuttu.
Okside ve polimerize olmuş homogentisik asidin
intervertebral diske bağlanması sonucu disk dejenere olur ve
takiben disk herniasyonları görülebilir. Diskin dejenere olan
bölgelerinde vakum fenomenine rastlanabilir 8. Okronotik
spondilozda aksiyal tutulum radyolojik olarak ankilozan
spondiliti taklit etse de ankilozan spondilitte görülen ince,
vertikal sindesmofitlerin, ciddi apofizyal faset eklem
tutulumunun, sakroiliak eklem erozyonu ve füzyonunun
bulunmayışı ile ayrılır 9. Alkaptonüri ile HLA B27'nin olası
iliskisi raporlanmıs ve HLA B27-pozitif hastaların daha ciddi
aksiyal tutulum gösterdikleri bildirilmiştir 10. Bizim
hastamız HLA B27-negatifti ancak spinal tutulumu ön
plandaydı.
Periferik eklemlerden en sık diz ve kalça etkilenir.
Okronotik artropati hastalığın disabiliteye neden olan
etkilerinden biridir. Artiküler kıkırdağın kırılganlığı ve
fragmantasyonu sonucu nonspesifik sinovit gelişebilir.
Hastaların %50'sinde diz ekleminde effüzyon raporlanmıştır
11. Bizim vakamızda diz eklem hareketleri açıktı ve effüzyon
saptanmadı. Glenohumeral eklemin ciddi dejeneratif hastalığı
nadir görülür ve böyle bir durumda okronotik artropati akla
gelmelidir. Elin ve ayağın küçük eklemleri, el bileği, dirsek ve
ayak bilekleri nadiren etkilenir. Periferik eklem tutulumu
radyolojik olarak osteroartriti taklit etse de osteofitlerin ve
subkondral kistlerin ön planda olmaması ile osteoartritten
ayrılır (12). Hastamızda üst ekstremite tutulumu tespit
edilmedi.
Tendonlarda olan pigment birikimi sonucu tendonun
mekanik dayanıklılığı azalır ve rüptürler meydana gelebilir 3.
Minimal travmayla gelişen quadriceps ve hamstring kaslarında
yırtılma, asemptomatik supraspinatus yırtığı da raporlanmıştır
13.
Tanı koymada organlarda saptanan okronotik
pigmentasyon, idrar renginin alkalinizasyon sonucu değişimi
yol göstericidir. Manyetik rezonans görüntüleme ile
tendonlarda kalınlaşmalar, asemptomatik yırtıklar tespit
edilebilir. Ekokardiyografi ve bilgisayarlı tomografi ile
koroner arter kalsifikasyonları, kalp kapak defektleri
saptanabilir. Ultrason ve direkt grafiler renal taş ve prostat
taşlarını görüntülemede yardımcıdır. Hastamızın
ekokardiyografisi normaldi ve üriner USG ile prostat taşları
saptanmıştı. 3q geninde lokalize olan HGO geniyle ilgili
mutasyonların tanımlanması ve yeni moleküler tekniklerin
gelişmesiyle hastalığı erken dönemde tespit etmek de
mümkündür 1.
Bu hastalığın ayırıcı tanısında ilk aşamada dejeneratif
eklem hastalıkları, ankilozan spondilit, kalsiyum pirofosfat
dihidrat kristal depo hastalığı ve DISH düşünülmelidir. Disk
kalsifikasyonu nedeniyle hiperparatiroidizm, hemokromatozis
ve amiloidoz da dışlanmalıdır 12.
Alkaptonürinin spesifik bir tedavisi yoktur. Ağrı
kontrolü, fizyoterapi, hastanın ev programı konusunda eğitimi
tedavi seçeneklerini oluşturur. Periferik eklem tutulumlarında,
tendon rüptürlerinde cerrahi yaklaşım önerilir. Özellikle genç
hastalarda diyetteki kısıtlama yararlı olabilir 14. Askorbik
asit homogentisik asidin oksidasyonunu ve polimerizasyonunu
in vitro olarak engeller ancak bu tedavinin etkinliğiyle ilgili
veriler net değildir 5. N-asetilsistein ve vitamin E'nin de in
vitro olarak homogentisik asidin polimerizasyonunu ve
birikimini engellediğini gösteren çalışmalar vardır 15. Bizim
vakamızda tanıyı takiben fizyoterapi uygulandı ve bel
ağrısında iyileşme kaydedildi. Hasta germe ve güçlendirme
egzersizleri konusunda eğitildi, ev programı verildi. Ağrısının
kontrolü için ihtiyaç halinde analjezik- antiinflamatuar
önerildi.
Yakın zamanda yapılan çalışmalarda alkaptonürili
hastalarda kemik rezorbsiyonun arttığı tespit edilmiştir.
Hastaların okronotik osteopeniden korunmaları önemlidir
ancak konuyla ilgili ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. Mürin
modellerinde ve insanlarda yapılan çalışmalarda Nitizinonun
homogentisik asit oksidazın üriner atılımını anlamlı derecede
azalttığı raporlanmıştır 1. Nitizinon tirozinemi tip-1'in
tedavisi için FDA onayı almıştır ancak uzun dönem
sonuçlarıyla ilgili hala bilinmeyenler vardır. Okronozisteki
etkinliğiyle ilgili olarak da yeterince kanıt yoktur. Gelecekte
rekombinant teknolojiyle veya korrektif gen tedavisi ile
homogentisik asit oksidaz enzim replasmanının yapılması yeni
terapotik bir strateji olarak belirlenebilir 16.
Sonuç olarak okronozis otozomal resesif geçişli, nadir
görülen bir hastalıktır. Dejeneratif eklem hastalıklarının ayırıcı
tanısında akılda tutulmalıdır. Hastalar genellikle normal yaşam
süresine sahiptir. Hastalığın progresif disabiliteye neden
olması nedeniyle erken tanı konulması; hastanın eğitimi, ağrıyı
kontrol eden yaklaşımların ve uygun egzersizlerin öğretilmesi
açısından önem taşır. Böylece hastanın uzun dönemde yaşam
kalitesini artırmak olasıdır.