Açık kırıkların tedavisi üzerinde her gün yeni gelişmeler kaydedilmektedir. Eksternal fiksatörlerin endikasyonları ve kullanım alanları her geçen gün artmaktadır. Açık kırıkların, özellikle çok parçalı, defektif ve kontamine açık kırıkların tedavisinde eksternal fiksatörlerin kullanımı bu gün rutin olarak kabul görmektedir
3,5,7.
Tibia açık kırıklarında herhangi diğer bir kemiğin açık kırığına oranla 10 ila 20 kat daha yüksek enfeksiyon oranı bildirilmektedir8. Ayrıca literatürde bu bölge açık kırıkları sonrasında %30 gibi çok yüksek oranda kaynamama bildirilmektedir9. Çok sık görülen bir kırık tipi olması ve komplikasyon oranının yüksekliği nedeniyle tedavi yöntemleri de o oranda çeşitlilik göstermektedir. Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın amaç kırık ekstremiteye maksimum fonksiyon kazandırmak, en az zararla ya da komplikasyonsuz olarak iyileşmesini sağlayarak, hastaya konforlu bir yaşam sürdürmek olmalıdır.
Açık kırıkların tedavisinde acil olarak hastanın hayati fonksiyonları düzenlenerek irrigasyon, debridmanı ve antibiyotik proflaksisi yapıldıktan sonra kırığın primer stabilizasyonu ve mümkün olan en erken safhada yaranın kapatılması yönünde literatürde fikir birliği mevcuttur1,10. Tibia açık kırıklarının cerrahi tedavisinde minimal osteosentez, kilitli/kilitsiz plak-vida ile osteosentez, biyolojik fiksasyon ya da intramedüller çivileme ile internal tespit ya da farklı tipte fiksatörlerle eksternal tespit kullanılmaktadır1,3,5,7,11. Ancak literatürde internal tespit yöntemleriyle eksternal fiksasyona göre daha yüksek oranda %35’e varan enfeksiyon, implant yetmezliği, kompartman sendromu, hatalı kaynama, kaynama gecikmesi ve kaynamama bildirilmektedir1,3,7,11.
Tibial kortikal kan akımı oymalı intramedüler çivilemede %70 oranında, oymasız intramedüler çivilemede %30 oranında azalmaktadır12. Schemitsch ve ark. İntramedüller oyma işleminin endosteal dolaşıma zarar verdiğini dolayısı ile zaten periostal dolaşımı zayıflayan açık kırıklarda yüksek oranda kaynamama ve enfeksiyona yol açtığını bildirmişlerdir. İntramedüller çivilemede implant çıktıktan sonra da devam edebilen diz ön ağrısı önemli bir dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır11,12. Sirküler eksternal fiksatör uygulaması ise intramedüller çivilemenin aksine endosteal kan akımına olumsuz etki etmemektedir, ayrıca yumuşak doku hasarı minimal düzeyde olduğu için kırık bölgesinin kan akımını en fazla koruyan yöntem olduğu kanaatindeyiz.
Literatürde Tip III B’ye kadar açık kırıklarda intramedüller çivileme yapılabileceğini bildiren yayınlar olmasına karşın11, Tip II ve Tip III açık kırıklarda erken dönemde intramedüller çivileme yapılmasının enfeksiyon riskini belirgin oranda arttırdığını bildiren yayınlar vardır13,14. Biz seçilmiş, uygun Tip II ve Tip III açık kırıklarda intramedüller çivileme yapılabileceği kanaatindeyiz, ancak çok parçalı segmenter, defektif, yumuşak doku hasarı çok fazla olan, aşırı kontamine vakalarda intramedüller çivileme yerine eksternal fiksasyon uygulanması gerektiğini savunmaktayız.
Sirküler eksternal fiksatörler ile basit konfigürasyonlar yapılarak alternatif tedavi metotlarından çok daha etkili ve güvenli tedavi imkanı sağlanmaktadır. İlizarov tipi sirküler eksternal fiksatörün ameliyat sonrası günde 1 mm hareket prensibi doğrultusunda üç boyutlu harekete imkân vermesi diğer yöntemlere karşı önemli bir üstünlüğüdür15. Gerek ameliyat esnasında gerekse ameliyat sonrasında redüksiyonu, dizilimi ve uzunluğu sağlamada üstün ayarlanabilir modifiye özelliğe sahiptir16-18. Modüler yapısı sayesinde eş zamanlı olarak kemikte uzatma, kaydırma, açılanma, yana kayma, ve torsiyonel manevralar yapılabilir3.
Bu sayede takiplerde oluşabilecek redüksiyon kayıpları önlenebilir, kemik defektleri kapatılabilir, kemik ve yumuşak doku tamiri, rekonstrüksiyonu ve adaptasyonu tek operasyonla ikinci bir müdahaleye ve anesteziye gerek kalmaksızın sağlanabilir. İlizarov tipi sirküler eksternal fiksatör ile tedavi geniş segmenter kemik kaybı olan açık kırıklarda internal tespit yöntemlerine belirgin olarak üstündür. İlizarov tipi sirküler eksternal fiksatör ile kortikotomi ve distraksiyon osteogenezi yapılarak kemik kaybı kısalığa yol açmadan, greft kullanılmasına gerek olmaksızın tek ameliyatla giderilebilir3. İlizarov tipi sirküler eksternal fiksatörde kullanılan zeytinli teller ek bir stabilite ve redüksiyon kolaylığı ayrıca interfragmanterik kompresyon sağlar7. Bu yöntem aynı zamanda açık kırıklarda daha geniş, agresif kemik debridmanı yapma imkanı sağlar19.
Bizim serimizde de fonksiyonel ya da kozmetik yakınmaya neden olan herhangi bir malunionla karşılaşılmadı. Sadece iki hastamızda iki ve üç cm kısalık gelişti. Bizim sonuçlarımız da sistemin başarısını desteklemektedir.
Sirküler eksternal fiksasyonda kırık hematomunun ve bunun biyolojik etkilerinin korunmuş olması, açık kırıklarda yumuşak doku harabiyetinden bağımsız olarak yeterli tespit materyalinin kullanılabilmesi ve kırık hattı üzerinde aktif aksiyel dinamizasyona erken dönemde olanak sağlaması sonuçlara iyi yönde etkili olmaktadır16-18. Bizim serimizde de kaynama oranının çok yüksek olması bunu desteklemektedir.
İmplant çıkarımı için ek bir ameliyata gerek olmaması,ameliyat sonrası hastanede kalış süresinin daha kısa olması bu yöntemin diğer avantajlarıdır. Sirküler eksternal fiksatörlerde kullanılan transfiksiyon telleri diğer fiksatörlere oranla küçük çaplı olduğundan tel yolu sorunları çok daha az gözlenir. Bunun sonucu olarak bu tespit cihazı hastanın üzerinde çok daha uzun süre tutulabilir. Bu sistemin başlıca dez avantajı hastaların cihaza zor adaptasyonu ve yumuşak dokuların transfiksiyonudur. Bizim serimizde on hastada yüzeysel ve sadece bir hastada derin tel yolu enfeksiyonu gözlendi hiçbir hastada tel değiştirme ihtiyacı olmadı. Hastalar cihazı çok iyi tolere ettiler. Hiçbir hastamızda kas transfiksiyonuna bağlı belirgin bir yakınma ya da hareket kaybı olmadı.
Sirküler eksternal fiksatörü açık kırık tedavisinin sonuna kadar tek yöntem olarak kullanan yazarların yanı sıra, yumuşak doku iyileşmesinin sağlanarak diğer internal tespit yöntemlerinin güvenli olarak kullanılabileceği süre dolana kadar kullanan yazarlar da vardır11,20. Biz sadece dört hastamızda ikinci bir ameliyatla grefaj uyguladık ve tüm hastalarda tedavinin sonuna kadar sirküler eksternal fiksatörü tek tedavi seçeneği olarak tercih ettik. Hastalarımızın hiçbirinde cihaza karşı ciddi bir tolerans sorunu yaşamadık.
Sonuç olarak tibia açık kırıklarında tedavinin amacı ekstremiteyi eski haline en az defektle döndürerek en kısa sürede fonksiyonel hale getirmektir. Her yöntemin kendine has avantaj ve dezavantajları vardır. Her olgu ayrı olarak düşünülerek tedavi protokolü oluşturulmalıdır. İlizarov tipi sirküler eksternal fiksatörün fragmanlar üzerindeki birçok düzlemde tam redüksiyon ve stabil fiksasyon yapabilme özelliği, her vakaya özel ve sonsuz kombinasyonda freym kurabilme imkanı sağlaması, tasarımı ve uygulamasının basitliği, üç boyutlu ve çok seviyeli harekete olanak sağlarken minör travmatizan bir sistem olması, erken hareket imkenı ve hastanede kısa yatış süresi tibia açık kırıklarında bu sistemi diğer tüm alternatif metotlardan daha avantajlı hale getirmektedir.
)
)
)