Monteggia kırıkları çeşitli travma mekanizmalara göre sınıflandırılıp, tedavi planlaması yapılmaktadır
4,8,11. Dikkatli bir fizik muayene yapılmalı, yeterli ve doğru radyogramlar alınıp değerlendirilmelidir
8,11. Monteggia kırıklarında 3 farklı mekanizma tanımlanmıştır; direkt travma, hiperpronasyon ve hiperekstansiyon
2,3,8,9,11. Bado bu kırıkları yaralanma mekanizmasına göre 4 tipe ayırmıştır. Tip I, radial başın anterior çıkığıyla birlikte ulnanın kısa oblik veya yaş ağaç kırığı; tip II, radial başın posterior veya posterolateral çıkığıyla birlikte, çocuklarda genellikle ulna metafiz kırığı; tip III, ulnanın greenstick metafizyel kırığı ile birlikte radial başın lateral çıkığı; tip IV, radius şaft kırığı ve radius başının anterior çıkığı ile ulnanın herhangi bir seviyesindeki kırık
1,3,5,9,11. Travma mekanizması ile ilişkili bir çok eşdeğer tiplendirmeler de yapılmıştır
3,6,11.
Çocuklarda monteggia kırıkları akut tedavisinde basit kapalı redüksiyon ve alçı tespiti yeterlidir1,3,4,8,9,11. Tedavinin amacı radius başının anatomik redüksiyonunu sağlamaktır. Bado Tip III monteggia kırıkları dirsek ekstansiyonda iken redükte edilir. Redüksiyon genel anestezi altında ön kola longitudinal traksiyon uygulanıp, radius başı ve ulnaya direkt basınç uygulanarak gerçekleştirilir2,8,9,11. Dirsek 90° fleksiyonda ve ön kol supinasyonda uzun kol alçısına alınıp tespit edilir4,5,9. Cerrahi tedavide ise; kapalı yöntemlerle anatomik redüksiyonun korunamadığı durumlarda yapılır1,5,6,9,11. Ulna kırığının redüksiyonu sürdürülemediğinde radius başı da çıkacaktır, bu tür olgularda, ulna kırığının tespiti radius başını yerinde tutar8,11. Ulna kırığının tespiti; K-teli, vida yada plaklarla yapılabilir4,8,10,11. Ulna kırığı ve radius başı en stabil pozisyonda (ön kol supinasyonda) iken uzun kol alçısı uygulanır. 2 hafta sonra redükte edilmiş radius başı devamlılığını görmek için radyografik kontrol yapılır8,11. Alçı 4-6 hafta sonra çıkarılıp, hareket başlanır5,8,9,11. Bazen radius başı, araya giren annüler ligament, kıkırdak veya osteokondral parçalar nedeniyle redükte edilemez. Bu durumlarda açık redüksiyon gerekir, bu basit posterolateral yada Boyd tarafından tarif edilmiş geniş yaklaşımla gerçekleştirilir8,11. Biz olgumuzda, ulnada deplase kırıkla birlikte kapitellum kırığı da olduğundan cerrahi tedaviyi tercih ettik.
Montegia kırıklarının en sık ve ciddi komplikasyonu, doğru tanının konmasındaki yetersizliğe ve gecikmeye bağlı, kronik yada ihmal edilmiş durumlardır. Diğer komplikasyonlar ise; tekrarlayan radius başı çıkıkları, ulnanın kötü kaynaması, eklem sertliği, posterior interosseöz sinir felci ve Volkmann’ın iskemik kontraktürüdür8,11.
Kapitellum kırıkları ise, çoğu kıkırdak yapıda olduğu için nadir görülür. 2 tipi tanımlanmıştır. Tip I (Hahn-Steinthal kırığı); sık görülür, lateral kondilden metafizer kemik parçası ve çoğunlukla trokleanın lateral kristasını içerir. Tip II (Kocker-Lorenz kırığı); subkondral veya metafizer kemik olmaksızın tamamı eklem kıkırdağıdır. Kapitellum kırıklarında en önemli problem tanı koymadadır. Bazı yazarlar kapalı tedavi önerirken, deplase ve eklem içi yaralanma olması durumunda açık redüksiyon ve tespit önerilmektedir. Tespitte K-teli, Herbert vidası ve emilebilir vidalar kullanılabilir. Kırık parça çok küçük ise eksizyon yapılabilmektedir. Kapitellum kırıklarında sonuçlar iyidir ancak eklem sertliği gelişebilir8,11,12,13,14. Ancak olgumuzda 4. yıldaki kontrollerinde hiçbir komplikasyona rastlanmadı ve radyolojik olarak radius başı yerinde olup, ulna ve kapitellum kaynamış durumdaydı. Fizik muayenede dirsek hareket genişliği tamdı.
Sonuç olarak, kapitellum tip II ve monteggia tip III kırığı birlikteliğine literatürde rastlanmamıştır. Bu açıdan olgumuz literatürde tek olgudur. Mevcut literatür ışığında böyle bir olguda, akut travma sonrası acil olarak genel anestezi altında yapılan kapalı redüksiyon ve perkutan K-teli ile tespit, etkili ve başarılı bir tedavi yöntemi olup, ameliyat sonrası 4. haftada erken hareket başlanmasının eklem sertliğinin önlenmesinde etkili olduğunu düşünmekteyiz.
)
)
)