4. ventrikül tümörlerinin eksizyonu için klasik yöntem olan ve inferior serebellar vermis insizyonu sonrası her iki taraftaki vermisin lateral retraksiyonunu içeren transvermian yaklaşım Dandy ve Kempe tarafından tarif edilmiştir
3,9. Vermian insizyon patolojiye ulaşana kadar uvula, piramid, tuber ve foliumu içerebilir, ancak komplikasyonlardan kaçınmak için vermian insizyonunun kısa tutulması gerektiği bildirilmiştir
19. Olgularımızda inferior vermis insizyonu Tanrıöver ve arkadaşlarının
16 tarif ettiği gibi kranialde fastigiumun hemen üzerinde sonlandırıldı. Tela koroidea ve inferior medullar velumun orta hattan açılması ile aquaduktan obekse kadar, üstte sınır superior medullar velum, laterallerde ise vestibüler alanın medialinde stria medullarisler olmak üzere ekpojur sağlandı. Tümörün lokalizasyonuna göre gerektiğinde laterale doğru telar insizyon ilerletilip foramen Luschka'ya kadar akspojur genişletildi. Bu yöntemin 4. ventriküle ulaşmak için tolere edilebilir iyi bir yöntem olduğu bilinse de vermis insizyonunun, denge ve yürüme bozukluğu, trunkal ataksi, baş ve boyunda salınım ve nistagmusla karakterize kaudal vermis sendromuna neden olabileceği bildirilmiştir
20,21. Ayrıca vermian insizyon yapmanın ve dentat nukleusu retrakte etmenin, özellikle çocuklarda mutizm, davranış bozuklukları ve orofaringeal apraksi yaptığı gösterilmiştir
4,5,6. Bu komplikasyonlardan dolayı 4. ventriküle ulaşmak için alternatif cerrahi yollar tarif edilmiş ve bu yaklaşım şekillerinin mikrocerrahi anatomisi bildirilmiştir
7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,22. Serimizde 11 olguda geçici ataksi, 6 pediatrik olgunun ise sadece birinde geçici mutizm görülmüştür.
Mikrocerrahi anatominin gelişmesi ile posterior fossa ve 4. ventrikül anatomisi Rhoton ve arkadaşları tarafından ayrıntıları ile ortaya konmuştur 12,14,15,16. Rhoton ventriküler kavitenin, aquaduktan obekse ve lateralde reseslerle sınırlanmış pedinküler yüzeye kadar ortaya konabilmesi için foramen Luschka ya kadar tela koroidea ve inferior medüller velumun açılması gerektiğini bildirmiştir 14. Bugüne kadar izole olarak telakoroidea ve inferior medüller velumun açılmasına bağlı gelişen nörolojik defisit ve komplikasyon bildirilmemiştir.
Telovelar yaklaşım, ismini 4. ventrikülün inferior tabanını oluşturan tela koroidea ve inferior medüller velumdan alır. Bu iki yapı inferiordan açıldığında tonsil kolaylıkla süperolaterale doğru retrakte edilir, tonsil, vermis ve medulla arasında bulunan serebellomedüller fissür diseke edilip genişletilir, böylelikle lateral reses ve foramen Luschka'ya kadar ekspojur sağlanır. Telovelar yaklaşımın en büyük avantajı, özellikle 4. ventrikülün süperolateral kısmı ve Foramen Luschka'nın daha iyi ortaya konmasıdır 7,16. Ayrıca servikal birinci vertebranın posterior arkusunun eksizyonun, cerrahi yaklaşım açısını artırarak ekspojuru genişlettiği bildirilmiştir 7. Bu yaklaşım şeklinin 4. ventrikül tümörleri için uygun bir cerrahi yaklaşım yolu olduğu bildirilse de8,9,11,13,22, daha çok 4. ventrikülün küçük tümörlerinde uygun olduğu, geniş tümörlerde ise total tümör eksizyonu sırasında retraksiyona bağlı vermis, tonsil veya serebellumda yaralanmalar olabileceği, tümörün diseksiyonu sırasında vasküler ve/veya önemli nöral merkezlerin hasarlanabileceği bildirilmiştir. Telovelar yaklaşımla opere edilen olgularda azımsanmayacak miktarda serebellar ataksi, mutizm gibi nörolojik defisitler rapor edilmiştir13,17. Büyük tümörlerde defisitleri azaltabilmek için retraksiyon ve diseksiyonun birlikte yapılması ve tümörün içten dekompresyonu önerilmiştir8,13. Geniş tümörlerde, vermian hasarı azaltmak için serebellomedüller yaklaşım, 1 cm lik inferior vermian insizyonla kombine edilebilir4.
Yine Matsushima ve arkadaşları 4. ventrikül açılımını 3 şekilde tarif etmişlerdir: geniş açılım, lateral duvar açılımı ve lateral reses açılımı. Geniş tümörlerde ve akuadukt lezyonlarında, bilateral uvulotonsiller ve medüllotonsiller diseksiyonun yapılmasını önermiştir17. Bunun dışında 4. ventrikül tümörlerinin cerrahisi için nöroendoskopik teknikler18 de bildirilmiştir.
Olgularımızda tümör rezeksiyonu suboksipital kraniektomi ve inferior vermis insizyonu ile yapıldı. Serimizde mortalite oranımız %7.69, morbidite oranımız ise %53,84 dür. Postoperatif gelişen defisitler kalıcı olmamış, takiplerimizde defisitlerin hızla düzeldiği görülmüştür. Transvermian yaklaşımla opere edilen 26 olgunun %84,6'sında total tümör rezeksiyonu sağlanmıştır.