Acil servislere karın ağrısı ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken önemli klinik sorunlardan biri de akut pankreatittir. Akut pankreatitte klinik semptom ve bulgular özellikle yaş ve atağın şiddetine bağlı olarak çeşitlilik gösterebilir. Ani başlayan epigastrik ve periumblikal ağrı, bulantı, kusma, abdominal distansiyon ve kas rijitidesi sık görülen semptom ve bulgulardır
3,13. Bu semptomlardan en sık görüleni epigastrik bölgede veya sol üst kadranda hissedilen karın ağrısıdır. Bu ağrı genellikle sürekli, sıkıcı karakterde olup sırta, böğüre, göğse ve üst karın bölgesine yayılabilir. Ağrı sıklıkla şiddetli olmasına rağmen hastalığın şiddeti ile korele değildir
14. Hastalığın şiddeti hafif glandüler ödemden yoğun nekroz ve kanamaya kadar değişebilir
15. Bizim çalışmamızda klinik semptom ve bulgular (Tablo
1) literatür ile benzer özellikte idi.
Akut pankreatit etyolojisinde farklı nedenler mevcuttur. Etiyolojide olguların %90’ında safra kesesi taşları ve alkol sorumlu tutulmaktadır. Diğer nedenler arasında abdominal travma, hipertrigliseridemi, pankreas veya ampulla vater tümörü, ilaçlar, hipotermi, enfeksiyöz nedenler, endoskopik retrograd kolanjiografi ya da cerrahi işlemler sayılabilmektedir. Hastaların %10 kadarında da bir neden saptanmamaktadır2,3. DiMagno ve ark.’ları16 tarafından yapılan literatür incelemesine göre akut pankreatitin en sık altıncı dekatta görüldüğü, etiyolojisinde alkol (%3-66), safra kesesi taşları (%10.8-56) ve idiopatik nedenlerin (%8-44) sorumlu olduğu görülmektedir. Bu çalışmada İngiltere’de idiopatik nedenler ön sırada iken diğer Avrupa ülkelerinde alkol ilk sırada yer almıştır. Ülkemizde Ayten ve ark.’larının yaptıkları çalışmada safra kesesi taşları (%64,3) ve idiopatik nedenler (%24,6) ilk iki sırada yer almıştır17. Bizim çalışmamızda hastaların ortalama yaşı 60,6 olup etiyolojik nedenler arasında en sık safra kesesi taşları ve idiopatik nedenler saptanmıştır.
Akut pankreatit kliniğinin değişken özelliklere sahip olması ve tanı yöntemlerini sınırlayan faktörlerin olması nedeniyle acil serviste tanı bazen zor olabilir. Halen akut pankreatit tanı ve takibinde farklı parametreler kullanılmaktadır. Kan ve üriner amilaz, serum lipazı, serum elastaz 1, serum tripsin ve serum fosfolipaz A2, C- reaktif protein, interlökin 6-8 ve prokalsitonin seviyeleri akut pankreatitte artış gösterebilmektedir. Serum lipazı artışı amilaz artışından daha özgüldür1,13,14. Bizim çalışmamızda olduğu gibi halen birçok araştırıcı normal düzeyinin 3 katı artmış serum amilaz ve lipaz değerlerini akut pankreatit için tanısal kabul etmektedir18,10. Kan amilaz değerinin akut pankreatit tanısını koymada duyarlılığı %67-100, özgüllüğü %85-98 iken; lipaz değerinin duyarlılığı %82-100, özgüllüğü %82-100’dür13. Bizim çalışmamızda akut pankreatit tanısı alan hastaların 55’inde (%90,4) amilaz, 58’inde (%95,1) lipaz değerleri normal düzeyinden üç kat daha fazla idi.
Akut pankreatit olgularında batın USG’ de ilk 48 saatte interstisiyel ödem, pankreas dokusunda diffüz genişleme, kanama alanları, pankreatik nekroz, intraperitonial ve ekstraperitoniyal sıvı koleksiyonları ve psödokist görülebilir. Ayrıca akut kolesistit, hepatik abse, safra kesesi taşı ve paralitik ileus tespit edilebilir. Pankreasın görüntülenme oranı %62 ile %90 arasında değişmektedir9,13. Bizim çalışmamızda tüm hastalara USG yapılmış ve olguların %19,7’sinde pankreatit lehine bulguya rastlanırken %47,5 olguda ise pankreas normal olarak yorumlanmıştı. Yöntemin kullanıcıya bağımlı olmasının yanı sıra, barsak gazı, yağ dokusu ve pankreasın retroperitoneal yerleşimli olması sıklıkla yetersiz görüntülemeye neden olmaktadır14.
Kontrastlı BT akut pankreatit tanısı ve hastaların değerlendirilmesinde altın standarttır2. BT anatomik yapıları daha iyi tanımlar ve pankreatik inflamasyon, nekroz gibi komplikasyonları ortaya koyabilir. BT ayrıca klinik şiddet ve prognozun belirlenmesinde de yardımcıdır (8,14,19). BT’nin akut pankreatit için tanı değeri %75-90’ dır3. Akut pankreatit olmasına rağmen BT’de pankreas %14-28 oranında normal olabilir. Pankreasın normal olması genellikle iyi klinik sonuçla ilişkilidir4. Bizim çalışmamızda BT, hastaların %80.8’ünde tanısal bulunmuştur (Tablo 2). BT’nin çekilme zamanı ile ilgili olarak literatürde farklı görüşler mevcuttur. De Waele ve ark.20 ilk 24 saat içinde çekilen BT ile tanımlanan ekstrapankreatik inflamasyonun, hastalığın şiddetlenmesi ve mortalite için güvenilir bir gösterge olduğunu bildirmişlerdir. Bununla birlikte hafif inflamasyonlu hastalarda BT gerekli görülmemekte, ancak tanı şüphesinde, destek tedavisine yanıt alınamayan ve kliniği komplike hastalarda önerilmektedir12.
Akut pankreatit kliniğinin değişken özelliklere sahip olması nedeniyle klinik şiddetin erken dönemde belirlenmesi etkin tedavi yaklaşımı sağlar. Genelde hastaların çoğunda klinik hafif ve prognoz iyidir. Ancak hastaların %20’sinde klinik kötüleşme, organ yetmezliği ve ölüm görülebilir12. Klinik şiddetin hafif olması halinde çoğunlukla destek tedavisi yeterli iken, şiddetli formlarda cerrahi müdahale gerekli olabilir. Akut pankreatitin şiddetli atak olma riskinin erken dönemde belirlenmesi, uygun tedavi yaklaşımı ve iyi klinik sonuç için önemlidir. Akut pankreatitin klinik şiddetinin belirlenmesi tanı ile eş zamanlı yapılmalıdır. Hastaların yakın takibi ile olası komplikasyonlar ortaya konabilir21. Ancak ilk değerlendirmede düşük şiddetli olarak tanımlanan hastalarda klinik şiddetin artabileceği bu nedenle yakın takip gerektiği unutulmamalıdır. Çalışmamızda hastalar klinik şiddete göre iki grupta incelenmiştir. Çalışmamızda hastanede yatarken ölen 1 hastanın klinik şiddeti hafif iken, ölen 2 hastanın şiddetli kliniğe sahip olduğu görüldü. Serum amilaz ve lipaz düzeylerinin klinik şiddet ile korelasyonunun olmadığı belirtilmiştir14. Benzer şekilde çalışmamızda da klinik şiddet ile amilaz ve lipaz değerleri arasında ilişki anlamsızdı. Gürleyik ve ark.’nın12 yaptıkları çalışmada kliniği şiddetli olan akut pankreatit olgularının yatış süresinin kliniği hafif olanlardan daha uzun olduğu bildirilmiştir. Ayrıca bu çalışmada her iki grubun yaşları arasında fark olmadığı belirtilmiştir. Ancak bizim çalışmamızda her iki grupta yatış süresi açısından anlamı fark bulunamadı. Ayrıca ilginç olarak şiddetli akut pankreatit grubunda yaşın daha düşük olduğu tespit edildi ve bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı idi (Tablo 4.).
Akut pankreatitte erken dönemde klinik şiddeti ve prognozu belirlemek için çeşitli skor sistemleri kullanılmaktadır. Bunların başlıcaları, Ranson kriterleri, the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II skoru, Multiple Organ System Score (MOSS), Modified Glasgow ve BTŞS’dir11,12,19,22,23. Bu skor sistemlerinden Ranson kriterleri sık kullanılmaktadır. Ranson kriterleri akut pankreatitin klinik şiddeti ve prognozu hakkında güvenilir bir göstergedir11. Skor sistemlerinde benzer takip parametreleri kullanılmasına rağmen, etkinlikleri farklıdır. Taylor ve ark.23 akut pankreatitli hastalarda başvuru anındaki skor sistemlerini karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada Glasgow ve MOSS kriterlerinin klinik sonucunun belirlenmesinde Ranson ve APACHE II skorlarından daha üstün olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda verilerimiz hastalarımızı yeterince yansıtmadığı için bu skorlar kullanılmadı. Çalışmamıza benzer şekilde, literatürde birçok araştırmacı akut pankreatitin klinik şiddetinin belirlenmesinde 1992 yılında tanımlanan Atlanta kriterlerini kullanmaktadır. Atlanta kriterlerinde göre Ranson skoru ≥3, APACHE II skoru ≥8 ise şiddetli panreatit olarak tanımlanmaktadır10. Çalışmamızda acil servislerde hastaların değerlendirilmesinde sık kullanılan BT sonuçlarına dayalı skor sistemi olan BTŞS’yi kullandık. Baltazar ve ark.’ları tarafından tanımlanan BTŞS, akut pankreatiti BT bulgularına göre standart derecelendirme imkanı sağlar. Bu skor sisteminde pankreastaki inflamasyon ve nekrozun derecesi klinik şiddeti tanımlar24. Çalışmamızın sonuçlarına benzer şekilde BTŞS >3 olan hastalar şiddetli akut pankreatit olarak bildirilmiştir11,12. Çalışmamızda kliniği şiddetli olan hastaların BTŞS skoru, kliniği hafif olanlardan daha yüksekti. Ayrıca, çalışmamızda BT’si olan ve hastanemizde yatan hastalarda BTŞS skorları ile yatış süreleri arasında anlamlı korelasyon mevcuttu. BTŞS’nin erken dönemde belirlenmesinin komplikasyonları ve mortaliteyi belirlemede önemli bir prognostik gösterge olduğu bildirilmiştir22. Çalışmamızda ölen hasta sayısı az olduğu için BTŞS’nin mortalite ile ilişkisi değerlendirilemedi. Vriens ve ark.’ları BTŞS ile Ranson kriterleri arasında iyi bir korelasyon (r2=0.94) olduğunu tespit etmişlerdir. Ayrıca BTŞS’nin komplikasyonları ve mortaliteyi ortaya koymasının yanı sıra, pratik olması nedeniyle Ranson’dan daha iyi prognostik gösterge olabileceğini ve başvurudan sonra ilk 48 saat içinde BTŞS’nin tanımlanmasının tedavi stratejisinin belirlenmesinde anlamlı olabileceğini bildirmişlerdir25. Çalışmamızın sonuçlarına göre cerrahi drenaj sadece kliniği şiddetli olan hastalara uygulanmışken, ERCP’nin ise hafif hastalara uygulandığı tespit edildi. Bu sonuçlara göre klinik şiddetin eken dönemde tespiti tedavi planının oluşturulması ve hastaya yoğun bakım yatış kararının verilmesine katkı sağlayabilir. Acil serviste akut pankreatit tanısında hangi tetkiklerin istenmesi gerektiği konusu halen tartışmalı olmasına rağmen15, BTŞS’nin yararları göz önüne alındığında erken dönemde BT çekilmesi ön plana çıkmaktadır. Erken dönemde BTŞS değeri 0-3 arasında olan hastalarda, takip esnasında rutin BT tekrarının gerekli olmadığı belirtilmekte ancak bu hasta grubunda beklenmeyen klinik kötüleşme, apse, psödokist ve diğer komplikasyonların şüphesinde kontrol BT önerilmektedir25.
)
)
)
)