Greft oklüzyonu koroner baypasta önemli problemlerden
biridir. Safen ven greftlerinin trombozu özellikle endotel
bütünlüğünün bozulması ile doğrudan ilişkilidir. Postoperatif
dönemde, ilk 1 ay ile 1 yıl içinde safen greft oklüzyon nedeni
%15 oranında görülen intimal hiperplazi, 1 yıldan sonra
% 35-40 oranında aterosklerozdur
7,8. İlk 1 ay içinde ise
greft oklüzyon nedeni sıklıkla trombozis olup, %3-12 arasında
görülmektedir
9. Erken greft trombozunun nedenleri ise,
safen venin hazırlanması esnasında cerrahi manüplasyonlar,
aşırı şişirmeye bağlı travmalar ve organ banyosunda iskemik
ortamda bekletilmesine bağlı endotelyal ayrışmalardır
10.
Ayrıca safen ven greftlerinin anastomoz sonrasında arteryel
basınca maruz kalması, vazo-vazorumların bütünlüğünün
bozulması ve ven duvarının ince bir intima ve internal elastik
membran yapısında olması endotelyal ayrışmalara neden
olmaktadır
11,12. Bu nedenle venöz greftlerin açıklık oranları,
arteryel greftlere göre daha kötüdür. Bunun için safen
venin papaverin ve nitropurissid gibi vazodilatör ilaçlarla
muamele edilmesi, uygun ısıda bekletilmesi, aşırı gerginlikten
kaçınılması ve uygun basınçla şişirilmesi kalp cerrahları
tarafından günümüzde uygulanmaktadır
13,14. Ayrıca
venöz greftin eksternal stentlenmesi, cerrahi işlem öncesinde
gen transferi, safen venin endoskopik hazırlanması gibi minimal
invaziv yöntemlerde sıklıkla kullanılmaktadır
15,16.
Bu çalışmada safen ven greftinin in-situ teknikle hazırlanmasıyla,
cerrahi travmayı en aza indirgemek ve meydana gelebilecek
endotel hasarını azaltmak amaçlandı. Ancak çalışmamızın
sonucunda bunun açık cilt kesiği tekniğiyle hazırlanıp
organ banyosunda bekletilen venöz greftten bir farkının
olmadığını sonucuna vardık.
Endotel tabakasının bütünlüğünün bozulması trombosit
aktivasyonu için uyarıcı bir faktördür17. Endotel tabakasının
damar duvarında hemostazı sağlamakla birlikte antitrombotik ve fibrinolitik özellikleri de vardır3,14. Safen ven
çıkarılması sırasında hasarlanan endotel hücrelerinin lüminal
yüzeyinde fibrin biriktiği, plateletler ve nötrofillerin yapıştığı
ve doku plazminojen aktivatörü üretimin azaldığı gösterilmiştir10. Bizim çalışmamızda iki grupta da, hasar skorunun
derecesiyle orantılı lüminal yüzeyde fibrin, platelet ve
nötrofil birikintileri saptandı. Yalnızca grup-1�de 3o intimal
hasar skoru saptanan 1 hastada, ameliyat sonrası 12 aylık
dönemde greft trombozu gözlendi.
Safen ven, çevre dokularca LIMA gibi iyi desteklenmemiştir.
Dolayısıyla cerrahi manüplasyon ve venin şişirilmesi
ile endotel tabakasının bütünlüğü daha kolay bozulmaktadır18. Bu nedenle çalışmamızda her iki gruba da nazikçe
şişirme uygulandı. Safen venin çıkarılması esnasında adventisyanın
daha az manüplasyonu ve safen venin etraf doku ile
birlikte pediküllü olarak çıkartılmasının endotel tabakasının
bütünlüğünü daha iyi koruduğu elektron mikroskobisi ve
immünohistokimyasal yöntemlerle kanıtlanmıştır7,19.
Ancak Stooker ve ark.�ları20 venöz greftlere çevresel
olarak destek olabilecek polytetrafluoroetilen greft materyalinin
etkinliğini incelerken, bizim çalışmamıza benzer sekilde,
venöz greftlerin tam kan ile perfüzyonunun endotel tabakasındaki
yıkımı engellemediğini tespit etmişlerdir.
Sonuç olarak, in-situ teknikle hazırlanan safen ven
greftinin, organ banyosunda bekletilen safen ven greftine
üstünlüğünün olmadığını söylenebilir. Çalışmanın sınırlaması
ise safen ven grefti hazırlaması esnasında safen şişirme basıncı
ölçümünün yapılmamış olmasıdır. Ancak her iki grupta
da nazikçe şişirme yapılmış olduğundan bunun sonuçlara
etkisinin en az düzeyde olduğunu söyleyebiliriz. Yine sadece
ışık mikroskopu incelemesi ile sınırlı intimal hasar düzeyi
kriteri konabilmiştir. Elektron mikroskopu incelemesi ve
uzun dönem hasta takipleri ve greft açıklığını değerlendirecek
bir çalışma bu konuda daha objektif sonuçlar verecektir.