Gereç ve Yöntemler: 2000-2007 yılları arasında spontan ürinom tanısı alan tüm olguların kayıtlarına ulaşıldı. Yapılan taramada iyatrojenik veya travma sonucu oluşan ürinom olguları çalışmaya dahil edilmedi. Spontan ürinom tanısı alan 4 olgu tespit edildi ve olguların tüm ürolojik ve radyolojik özellikleri değerlendirmeye tabi tutuldu.

Bulgular: Hastaların tamamı erkekti ve 35-78 yaş aralığındaydı (ortalama yaş: 50.8). Olgularda en sık rastlanılan yakınma yan ağrısıydı (%100). En sık olarak saptanan fizik muayene bulgusu tutulan tarafta kostovertebral açı hassasiyetinin pozitif olmasıydı (%75). Ultrasonografik inceleme, tüm olgularda yapılan ilk radyolojik değerlendirmeydi. Biri hariç tüm olgularda, ultrasonografide ürinom formasyonundan şüphelenilmesi üzerine BT inceleme yapılmış ve ürinom tanısına ulaşılmıştı. Takipte, olguların üçünde (%75) ürinomların spontan olarak rezorbe olduğu tespit edildi.

Sonuç: Bu çalışma, ultrasonografinin, retroperitoneal alandaki sıvı koleksiyonunu saptamada ilk başvurulacak yöntem olduğunu, kontrastlı bilgisayarlı tomografinin, spontan ürinomun tanısını doğrulamada ve tanısal ayrıntıları göstermede önemli rol oynadığını, komplike olmayan spontan ürinomların herhangi bir girişim gerektirmeksizin kendiliğinden rezorbe olabileceğine işaret etmektedir.

Hangi nedenle oluşursa oluşsun ürinomlar, zamanında teşhis edilip uygun şekilde tedavi edilmezlerse yüksek morbiditeye yol açabilir, hatta hayatı tehdit edici olabilirler^1,6. Böbrek, mesane ve üretra kaynaklı ürinomların tanısında genelde sorun yaşanmazken üreter kaynaklı ve özellikle de spontan ürinomların tanısı zor olabilmektedir^6,7. Radyolojik inceleme yöntemleri idrar kaçağının saptanmasında, nedeninin ve boyutunun belirlenmesinde anahtar rol oynarlar. Diğer taraftan, konservatif tedavinin yeterli olmadığı ürinom olguların tedavisinde; girişimsel radyolojik yöntemler rol almaktadırlar¹.

Bu makalede, semptomatik 4 spontan ürinom olgusunun tanı ve tedavi aşamalarında elde edilen tüm radyolojik bulguları, bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri ağırlıklı olarak sunduk ve bu bulguları mevcut literatür eşliğinde irdeledik.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Spontan ürinom olgularının arşiv taramasında değerlendirilen özellikler

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Spontan ürinom olgularına ait klinik bulgular

Üroradyolojik değerlendirmenin başlangıcında hiç bir olguda klinik olarak ürinom formasyonundan şüphelenilmedi. Ultrasonografik inceleme, tüm olgularda yapılan ilk radyolojik değerlendirmeydi. Biri hariç (olgu 4) tüm olgularda, ultrasonografide ürinom formasyonundan şüphelenilmesi üzerine kesin radyolojik tanı amacıyla BT yapılmış ve BT bulgularıyla ürinom tanısına ulaşılmıştı.

BT inceleme, üç farklı BT cihazı ile (Siemens Somatom Plus 4, Philips Medical Systems MX 8000 IDT Multislice CT System V 2.5, General Electric Hi Speed CT/i) yapılmış olup incelemelerin hepsinde intravenöz (IV) kontrast madde kullanılmıştı. Hastaların ikisinde, intravenöz kontrast uygulanmasının hemen sonrasındaki erken faz görüntüleme yanı sıra, geç faz görüntüleme de (IV kontrast verildikten 2.5 saat ve 4.5 saat sonra) yapılmıştı. Hastaların yakınmalarının başlangıcından BT ile kesin tanıya kadar geçen süre ortalama 1.5 gündü. Olguların tamamında ön tanıyı takiben ek radyolojik çalışmalar (ultrasonografi, BT, antegrad pyelografi ve MR görüntüleme gibi) da yapıldı. Yapılan radyolojik görüntüleme yöntemleri ve elde edilen bulgular Tablo 3'de özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Yapılan radyolojik görüntüleme yöntemleri ve elde edilen bulgular

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: İki numaralı olgunun akut klinik tablosunu açıklayan ve sağ üreter taşlarına bağlı olarak gelişen apse formasyonunu gösteren BT görüntüleri (a,b). Bu tablonun sağ proksimal üreter taşlarına bağlı üreter rüptürü sonucu gelişen bir spontan ürinom olduğunu doğrulayan antegrad pyelografi görüntüsü (c).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Dört numaralı olguya ait erken (a) ve geç faz (b) BT görüntülerinde perirenal ürinom koleksiyonu içerisine geç faz görüntüde kontrast maddenin geçtiği izleniyor (b). Üç gün sonra yapılan BT incelemede ürinomun tamamen rezorbe olduğu izleniyor (c).

Literatürde ürinomların görüntüleme yöntemleri aracılığıyla tanısında; direkt üriner sistem ya da batın grafileri, intravenöz pyelografi, antegrad ya da retrograd pyelografi, renkli Doppler duplex sonografi, çocukluk çağı ürinom olgularında işeme sistoüretrografisi ve hatta böbrek sintigrafilerinden bahsedilmiş olsa da, teknolojinin gelişimine paralel olarak bilgisayarlı tomografi incelemesi oldukça ön plana çıkmıştır^1,2,6,8-10.

Özellikle spontan ürinomların gürültülü kliniği nedeniyle, başvuru sıklıkla acil tıp bölümüne olduğundan ve spontan ürinomların yarısına yakınında altta yatan neden üreter taşı olduğundan, direkt üriner sistem ya da batın grafisi, ilk başvuruda rutin yapılan tetkiklerdir. Ancak, bu grafiler, genellikle tanıya katkı yapmazlar^2,8,10. Serimizde; 4 olgudan üçünde başvuru esnasında DÜSG çekilmiş; sadece üreter taşlarının ürinoma yol açtığı 2. olguda pozitif bulgu saptanmış, diğer olgularda DÜSG'nin tanıya yönelik katkısı olamamıştır.

Ürinomun radyolojik değerlendirmesinde 1980'lere kadar temel değerlendirme yöntemi olarak kullanılan İVP, 1980'lerin başından itibaren yerini BT'ye bırakmıştır¹². Nitekim serimizdeki hiçbir olguya İVP yapılmadığını saptadık.

Böbrek işlevlerinin azaldığı ya da kaybolduğu olgularda retrograd ya da antegrad pyelogram gerekli olabilir. Ancak akut durumlarda genellikle yapılma imkanı yoktur ve sıklıkla tanı konduktan sonra tanıyla ilgili ayrıntılı bilgi elde etmek amacıyla yapılır¹³. Serimizde ürinom oluştuktan sonra apse gelişen bir olguda tanı konduktan 17 gün sonra yapılan antegrad pyelografide üreteral rüptürün varlığı ve yeri kesin olarak ortaya konulabilmiştir.

Ultrasonografik inceleme, kolayca yapılabilmesi, hasta ve hekim için sıkıntı oluşturmadan tekrarlanabilmesi, retroperitoneal ya da perinefrik alanda en küçük miktardaki sıvı koleksiyonunu bile yüksek sensitiviteyle gösterebilmesi, kılavuzluğunda tanısal ya da tedavi amaçlı girişimlerin yapılabilmesi nedeniyle değerli bir görüntüleme yöntemidir^9,10. Batın ultrasonografisi, teşhis edilen spontan ürinomlarda genellikle ilk görüntüleme çalışması olarak uygulanır. Serimizde, olguların tamamında hem tarama amacıyla hem tanı sonrası kontrol amacıyla US kullanılmıştır. Ayrıca, bir olguda US rehberliğinde perkütan iğne aspirasyonu yapılmış ve alınan sıvı incelenerek idrar niteliğinde olduğu saptanmıştır.

Özellikle kontrast alerjisi ya da böbrek işlev kaybı olan spontan ürinomlu olgularda technetium-99m DTPA böbrek sintigrafisi yararlı olacak ve geç imajlarda; ürinomlar, toplayıcı sistem dışında giderek artan aktivite artışı şeklinde bulgu verecektir^8,9,14.

BT, perirenal, peripelvik ve retroperitoneal alana kontrast madde kaçağını gösterebilir ve ürinomun lokalizasyonu, miktarı, böbrek, üreter ve fasiyal planlarla ilişkisi ve girişim gerektirip gerektirmediği konusunda daha kesin bilgiler verir^2,8,9,13. BT'de ürinom intraperitoneal ya da retroperitoneal alanda genellikle sınırlı ya da daha az oranda serbest sıvı olarak görülür. IV kontrast uygulama öncesinde ürinom dansitesinin, 0-20 HU aralığında olduğu, sonrasında ise 200 HU değerine kadar artabileceği bildirilmiştir. BT'de distal üreteral segmentin opasifiye olmaması üreteral organ bütünlüğünün bozulduğuna dair önemli bir bulgudur. Yine ürinomun tetiklediği periüreteral fibrozise bağlı olarak hafif-orta derecede hidronefroz saptanabilir⁶.

Bugün bir çok merkezde konvansiyonel BT cihazlarının yerini alan spiral BT cihazlarında, tüm batın bölgesinin taranması, IV kontrast uygulamasının ardından 1-2 dakika içinde tamamlanabilmektedir. Geç dönem görüntüler, genellikle radyoloğun deneyimine ve tetkik isteminde bulunan hekimin, hastanın klinik tablosu hakkında verdiği bilgilere bağlı olarak elde edilmekte, rutin olarak gerekli olmadığından uygulanmamaktadır¹⁵. Geç dönem görüntülerin alınmadığı BT çalışmalarında, kontrast madde kaçağının olup olmadığını belirlemek mümkün olmayacağından, saptanan bir koleksiyonun ürinom olarak tanımlanması da zor olacaktır. Özellikle klinik olarak ürinomdan şüphelenilmeyen ve nadir görülen spontan ürinom olgularında, bu durum tanıda güçlük ve gecikme oluşturabilir^6,8. Bu nedenle, geç faz BT görüntüleri, batın içerisindeki sıvıların geç opasifikasyonunu göstermede esastır⁶. Son 30 yıldır yapılan çalışmalar, özellikle acil tıp şartlarında, spontan yolla oluşanlar da dahil olmak üzere ürinomların radyolojik tanısı için BT taramanın daha iyi bir seçenek olduğunu göstermektedir^{1,2,6-8-10,12,15}. Serimizdeki 3 olguda ürinom tanısına BT bulgularıyla ulaşıldı. İkinci olguda BT bulguları tanıda yardımcı olsa da kesin tanı antegrad pyelografi ile konuldu.

Spontan ürinomun ayırıcı tanısında; hematom, apse, damarların rüptürü ve oral yolla alınan kontrast maddenin gastrointestinal sistemden (barsak yaralanması gibi sebeplerle) batına kaçması nedeniyle batın içinde opasifiye sıvı varlığı göz önünde bulundurulması gereken durumlardır^6,8. Ancak, özellikle BT'de, serbest havanın olmaması, sıvının geç faz görüntülerde opasifiye olması ve toplayıcı sistemde dilatasyonun saptanması, üriner sistem bütünlüğünün bozulduğuna dair önemli bulgulardır⁶. Serimizde, ikinci olguda ürinom oluşumundan sonra apse gelişmesi nedeniyle ayırıcı tanı ancak antegrad pyelografi ile yapılabildi. Yine dördüncü olguda etiyolojik neden ve üriner kaçağın olduğu yer tam olarak ortaya konulamadı.

Spontan ürinomların tedavisi, altta yatan nedene ve ürinomun boyutlarına göre belirlenir^1,2,8. Özellikle, küçük boyutlu ve renal kaynaklı spontan ürinomlar drenaj gerektirmeksizin kendiliğinden düzelir^1,8. Ancak büyük boyutlu ya da persistan olan veya boyutu ne olursa olsun ateş veya sepsis bulguları gözlenen renal ya da üreteral kaynaklı ürinom olgularında; girişimsel radyolojik işlemler devreye girer. US ya da BT kılavuzluğunda yapılan perkütan drenaj kateteri yerleştirme işlemi hem ölümcül komplikasyonları önler hem de iyileşmenin hızlanmasını sağlar¹. Spontan ürinomlu olgularda genellikle drenaj kateterinin yerleştirilmesinin yeterli olduğu ifade edilmiştir⁸. Drenaj kateterinden gelen idrar miktarının azalmadığı olgularda diversiyon amaçlı perkütan nefrostomi kateteri de yerleştirilir¹. Ancak buna rağmen idrar kaçağı devam eden olgularda nefroüreterostomi kateteri yerleştirilmesi veya retrograd ya da antegrad yolla üreteral stent yerleştirilmesi bir diğer tedavi girişimidir^1,2,4,7,8. Yine, üreter rüptürüne bağlı spontan ürinom olgularında; üreteral stent yerleştirilmesiyle, defekt bölgesinin ürotelyumla kapatılarak iyileşmesi sağlanmış olur¹. Üreter taşlarına bağlı forniks rüptürü sonucu gelişen spontan ürinomlarda; üreteroskopik litotripsi ve ardından üreteral stent yerleştirilmesi uygulanabilir^2,16. Serimizde; ürinomu takiben apse formasyonu gelişen ve bu nedenle perkütan nefrostomi, apsenin perkütan drenajı ve yoğun antibiyoterapi uygulanan ve daha sonra litotripsi uygulanan bir olgu hariç diğer olgularda; perkütan nefrostomi ya da drenaj kateteri takılmasına gerek olmaksızın; intravenöz sıvı replasmanı ve profilaktik antibiyotik uygulamasını takiben spontan iyileşme gözlenmiştir. Prostatik obstrüksiyona bağlı ürinom gelişen olguya transüretral prostatektomi uygulandıktan 45 gün sonra ürinomun tamamen kaybolduğu saptanmıştır.

Spontan ürinomu takiben özellikle geç başvuran olgularda apse oluşumu saptanırsa perkütan yolla drenajın yapılması gereken ilk girişim olduğu bildirilmiştir⁸. Nitekim ürinom oluşumundan sonra apse gelişen olguda; uzun süren bir perkütan drenajı takiben yapılan üreteroskopik litotripsi esnasında ve sonrasında hiçbir komplikasyon gelişmemiştir.

Bu makalenin en önemli eksikliği hiç şüphesiz retrospektif olmasıdır. Bir diğer husus ise olgu serimizin küçük bir seri olmasıdır. Bu iki eksiklik, esasen spontan ürinomların nadir görülen bir klinik antite olmasına bağlanabilir. Çünkü nadir olmaları nedeniyle prospektif çalışmaya elverişli geniş bir hasta serisi mümkün olmamaktadır. Ancak, yinede mevcut literatürle karşılaştırıldığında, olgu sayımızın yeterli bulunabilecek nitelikte olduğu söylenebilir.

Sonuç olarak bu retrospektif çalışma; ultrasonografinin, retroperitoneal alandaki sıvı koleksiyonunu saptamada ilk başvurulacak yöntem olduğunu göstermiştir. Bunun yanı sıra, özellikle geç faz görüntülerin de alındığı kontrastlı BT'nin, spontan ürinomların tanısını doğrulamada ve tanısal ayrıntıları göstermede önemli rol oynadığını ortaya koymaktadır. Ayrıca, komplike olmayan spontan ürinomların girişim gerektirmeksizin kendiliğinden rezorbe olabileceğini, apse gelişimiyle komplike hale gelenlerde endoürolojik yöntemlerin gerekli olabileceğini işaret etmektedir.

1) Titton RL, Gervais DA, Hahn PF, et al. Urine leaks and urinoma: diagnosis and imaging-guided intervention. Radiographics 2003; 23: 1133-1147.

2) Koktener A, Unal D, Dilmen G, et al.Spontaneous rupture of the renal pelvis caused by calculus: A case report. J Emerg Med 2007; 33: 127-129.

3) Claahsen-van der Grinten HL, Monnens LA, de Gier RP, et al. Perinatal rupture of the uropoietic system.Clin Nephrol. 2002; 57 : 432-438.

4) Akpinar H, Kural AR, Tufek I, et al. Spontaneous ureteral rupture: is immediate surgical intervention always necessary? Presentation of four cases and review of the literature. J Endourol. 2002; 16: 179-183.

5) Cormio G, Cormio L, Di Gesu' G, et al. Calyceal rupture and perirenal urinoma as presenting sign of reccurent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2001; 83: 415-417.

6) Gayer G, Zissin R, Apter S, et al. Urinomas caused by ureteral injuries: CT appearance. Abdom Imaging 2002; 27: 88-92.

7) Stravodimos K, Adamakis I, Koutalellis G, et al. Spontaneous perforation of the ureter: clinical presentation and endourologic management. J Endourol. 2008; 22: 479-484.

8) Yazıcı B, Kayikçı A, Erdoğmuş B, et al. Spontan Ürinom: Perkütan ve Endoüreteral Kateterizasyon ile Kombine Tedavi. O.M.Ü. Tıp Dergisi 2005; 22: 160-164.

9) Puri A, Bajpai M, Gupta AK. Bilateral spontaneous perinephric urinomas: case report and review of the literature. Urology 2004; 64: 590-591.

10) Lien WC, Chen WJ, Wang HP, et al. Spontaneous urinary extravasation: an overlooked cause of acute abdomen in ED. Am J Emerg Med 2006; 24: 347-349.

11) Coşkun A, Baykara M, Turan C, et al. Bilateral Perirenal Üriner Ekstravazasyonu ve Asit: Posterior Üretral Valve Bağlı Nadir Bir Komplikasyon. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2002; 8: 447-449.

12) Mitty HA. CT for diagnosis and management of urinary extravasation. AJR Am J Roentgenol 1980; 134: 497-501.

13) Brandes S, Coburn M, Armenakas N, et al. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis BJU Int 2004; 94: 277-289.

14) Padhy AK, Gopinath PG, Mehta SN, et al. Technetium-99m DTPA renal transplant imaging in the diagnosis of urinoma.Clin Nucl Med 1989; 14:769-771.

15) Stuhlfaut JW, Lucey BC, Varghese JC, et al. Blunt abdominal trauma: utility of 5-minute delayed CT with a reduced radiation dose. Radiology 2006; 238:473-479.

16) Kalafatis P, Zougkas K, Petas A. Primary ureterocopic treatment for obstructive ureteral stone-causing fornix rupture. Int J Urol 2004; 11:1058-1064.