Burada kraniofasiyal mukor infeksiyonu nedeni ile kaybedilmiş bir akut lösemi olgusu, mukor infeksiyonlarını bir kez daha hatırlatmak adına sunuldu.

Kemoterapinin 14. gününde gelişen nötropenik ateş nedeniyle hastaya piperasilin/tazobaktam 4x4.5 gr IV başlandı. Tedavinin 5. gününde ateş yanıtı alınamaması üzerine tedaviye 3mg/kg/gün dozunda lipozomal amfoterisin B eklendi. Çekilen HRCT’de buzlu cam alanları izlendi.

Anti-fungal tedavi altında oral mukozasında ve sert damakta, beyaz renkli plakların olduğu görüldü. Lezyonlardan alınan sürüntüde spor ve hifler mevcuttu. Anti-fungal tedavi sonrası ateş yanıtı alındı. Kemoterapinin 27. gününde halen nötropenik olan hastanın sert damaktaki lezyonun ülsere olduğu izlendi. Hastanın nazone konuşmasının da olması üzerine paranasal bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi. Tetkikte sağ nasal fossa tabanında sınırları net olmayan yumuşak doku dansitesi, nazal mukozada yer yer kalınlaşmalar rapor edildi. Olası invazif aspergillozis veya mukormikozis tanısı ile örnekleme için Kulak Burun Boğaz Bölümü (KBB) konsultasyonu istendi. KBB tarafından tanısal amaçlı endoskopi ve biyopsi planlanan hastaya trombositopenisi ve genel durum bozukluğu nedeni ile uygulama yapılamadı. Mevcut antibiyotik tedavisinin devamı önerildi.

33. günde halen nötropenik olan hastada nazolabiyal olukta, burun kanadına komşu ciltte, her iki dudak köşesinde (Resim 1) ve sağ supraklavikular bölgede kateter giriş yerinin 1 cm medialinde siyah renkli yer yer kurutlu nekrotik lezyonlar gelişti. Mukormikoz öntanısı ile kateter giriş yerindeki nekrotik lezyondan biyopsi alındı. Bu sırada lipozomal amfoterisin dozu 5mg/kg/gün’e yükseltildi. Kreatinin değerlerindeki yükseklik nedeni ile doz daha fazla arttırılamadı. Biyopsi, damar içi ve damar dışında görülen septasız hifler nedeni ile mukormikozis (Resim 2A, 2B) olarak rapor edildi. Alınan kan kültüründe de maya hücrelerinin ürediği görüldü. Ancak hastanın solunumunda progresif olarak bozulma izlendi. Kardiyopulmoner arrest gelişen hasta entübe edildi. İzlemde tekrar kardiyak arrest olan hasta resüsitasyona yanıt vermeyerek kaybedildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Sağ burun kanadında, komşu ciltte ve her iki dudak köşesinde siyah nekrotik lezyonlar.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: a) Ülsere epidermis altında, papiller dermada damar içerisinde mukormikoz (HEx40) b) PAS boyasıyla damar içinde ve dışında mukormikoz hifleri (PASx40)

Mukor infeksiyonlarında görülen bulgu ve semptomlar spesifik değildir. Tutulum bölgesine göre semptomlar değişiklik gösterir. Maksiller sinus tutulumlarında doku nekrozu görülebilir. Bizim olgumuzda sert damaktan başlayıp invazyon ile maksiller sinüse ulaşan cildi de içine alan ciddi doku defekti oluşturmuş doku nekrozu mevcuttu. Lezyon ilk anda burun sağ kanadı lateralinde 2x2 mm.lik nekrotik bir dokuyken bir hafta içinde burunun büyük bölümünü ve damağın bir bölümünü içine alan doku defekti şeklini almıştı. Benzer lezyon sol infraklavikuler katater giriş yerinin bir cm. medialinde üzerinde siyah kabuk çevresinde eritematöz alan bulunan yara şeklinde başlamış ve nekrotizan bir lezyona dönüşmüştü. Mevcut lezyonlar pseudomonas aeruginozanın neden olduğu ektima gangrenozum ile karışabilir¹⁴.

Bu ölümcül mantar infeksiyonunu tedavi etmek, tanıyı koymakla başlar. Tek kesin teşhis ise dokuda veya balgam, eksuda gibi materyallerde karakteristik hifleri göstermekle olabilir. Nötropenik hastalarda antemortem teşhis güçtür, çünkü kan kültürleri genelde negatiftir. Teşhis için biyopsi veya cerrahi gibi invaziv teknikleri ile doku örneği almak gerekir. Fakat genelde bu tip olgularda beraberinde trombositopeni de olduğu için invaziv girişimler çoğu zaman yapılamamaktadır. Bizim olgumuzda da trombosit replasmanlarına dirençli trombositopeni olup trombosit replesmanı ile kateter giriş yerine yakın bölgedeki cilt lezyonundan biyopsi alınabildi. Mevcut lezyondan patolojik olarak mukor tanısı konulan hastaya bu sırada mevcut lezyonlarının görüntüsü itibariyle mukor olabileceği düşünülmüş ve lipozomal amfoterisin B 3 mg/kg/gün’den 5 mg/kg/güne arttırılmıştı. Renal fonksiyon testlerindeki bozukluk nedeniyle doz daha fazla arttırılamamıştı.

Mukor infeksiyonlarının premortal teşhisi yukarıda bahsedilenlerden dolayı oldukça güçtür. Retrospektif bir çalışmada %35 olarak bildirilmiştir².

Tedavisi oldukça güçtür. Başarılı bir tedavi için öncelikle altta yatan hastalığın kontrol altına alınması, infeksiyöz odağın, nekrotik dokunun cerrahi rezeksiyonu ve antimikotik terapi gerekmektedir. Bizim olgumuzun da kemik iliği blastik hücrelerden tam temizlenemediği için nötropenisi kırk gün olmasına rağmen düzelmemiş, kliniği ve laboratuvar bulguları ise cerrahiye uygun olmadığı için sadece antifungal tedavi ile devam edilmişti. Mukorun tedavisinde antifungal olarak etkinliği kanıtlanmış tek ajan lipozomal amfoterisin B olup yüksek dozlar önerilmiştir (10-15 mg/kg/gün). Kaspofungin ve varikonazol etkin olmamakla birlikte posakonazolün çalışmaları devam etmektedir¹³.

Hasta doz arttırıldıktan 5 gün sonra kaybedildi. Ölümcül olan bu mantar infeksiyonunun tedavi edilebilmesi için öncelikle teşhisinin konulması gerektiğinden bağışıklık sistemi baskılanmış olgularda kateter giriş yerlerine, cillteki lezyonlara dikkat edilmeli nekrotik cilt lezyonlarında mukormikoz infeksiyonları da akılda tutulmalıdır.

1) Eucker J, Sezer O, Graf B, Possinger K. Mucormycoses. Mycoses 2001; 44:253-260.

2) Pagano L, Ricci P, Tonso A, Nosari A, Cudillo L, Montillo M, et al. Mucormycosis in patients with haematological malignancies: a retrospective clinical study of 37 cases. Br J Haematol 1997; 99:331-336.

3) Pfaffenbach B, Donhuijsen K, Pahnke J, Bug R, Adamek RJ, Wegener M, et al. Systemic fungal infections in hematologic neoplasms. An autopsy study of 1,053 patients. Med Klin 1999; 89:299-304.

4) Pagano L, Ricci P, Nosari A, Tonso A, Buelli M, Montillo M, et al. Fatal haemoptysis in pulmonary filamentous mycosis: an underevaluated cause of death in patients with acute leukaemia in haematological complete remission. A retrospective study and review of the literature. Gimema Infection Program (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell\'Adulto). Br J Haematol 1995; 89:500-505.

5) Sugar AM. Mucormycosis. Clin Infect Dis 1994;14 Suppl 1:126-129.

6) Lehrer RI, Howard DH, Sypherd PS, Edwards JE, Segal GP, Winston DJ. Mucormycosis. Ann Intern Med 1980; 93:93-108.

7) Morrison VA, McGlave PB. Mucormycosis in the BMT population. Bone Marrow Transplant 1993; 11:383-388.

8) Blin N, Morineau N, Gaillard F, Morin O, Milpied N, Harousseau JL, et al. Disseminated mucormycosis associated with invasive pulmonary aspergillosis in a patient treated for post-transplant high-grade non-Hodgkin\'s lymphoma. Leuk Lymphoma 2004; 45:2161-2163.

9) St-Germain G, Robert A, Ishak M, Tremblay C, Claveau S. Infection due to Rhizomucor pusillus: report of four cases in patients with leukemia and review. Clin Infect Dis 1993; 16:640-645.

10) Tedder M, Spratt JA, Anstadt MP, Hedge SS, Tedder SD, Lowe JE. Pulmonary mucormycosis: results of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg 1994;57:1044-1050.

11) Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, Rolston KV. Zygomycosis in the 1990s in a tertiary-care cancer center. Clin Infect Dis 2000; 30:851-856.

12) Tonso A, Ricci P, Cenacchi A, Bonini A, Ficara F, Pagano L. Invasive infections by fylamentous mycetes in adult patients with hematological neoplastic diseases (polycentric and retrospective study of 162 cases). Haematologica 1993; 78 Suppl 4:24.

13) Pagano L, Offidani M, Fianchi L, Nosari A, Candoni A, Piccardi M, et al. Mucormycosis in hematologic patients. Haematologica 2004; 89:207-214.

14) Sugar AM. Agents of mucormycosis and related species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and practice of infectious diseases. Churchill-Livingstone, Philadelphia, 2000; 2685-2695.