Gereç ve Yöntemler: 23 G dikişsiz PPV cerrahisi uygulanan 40 hastanın 40 gözüne ait dosyalar geriye dönük olarak incelendi. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası takip muayenelerindeki görme keskiniği ve göz içi basıncı (GİB) değerleri, biyomikroskopi ve göz dibi muayene bulguları ile birlikte ameliyat sırasındaki ve sonrasındaki komplikasyonlar ve cerrahinin anatomik ve fonksiyonel sonuçları incelendi.

Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 59.24± 1,2 yıl idi (19–80). Ortalama takip süresi 9,3 aydı. Cerrahi endikasyonlar vitreus hemorajisi (VH), epiretinal membran (ERM), sekonder vitreus kondansasyonu ve endoftalmitis idi. Ameliyat sırasında 10 gözde (%25) subkonjonktival kanama gelişirken olguların hiçbirinde kesi yerinden sızıntı izlenmedi. Ameliyat sonrası dönemde hiçbir olguda GİB yükselmesi veya hipotoni, koroid dekolmanı ve endoftalmitis gelişmedi. Dört gözde (%10) ameliyat sonrası birinci gün ön kamaraya kanama, iki gözde (%5) ön kamarada yoğun enflamatuar hücre izlendi. İki gözde ise (%5) ameliyat sonrası erken dönemde katarakt gelişti. Vitreus hemorajisi nedeniyle ameliyat edilen altı gözde (%15) VH tekrarladı. İki gözde retina dekolmanı gelişmesi (%5) üzerine kesi yerleri genişletilip 20 G PPV'e geçildi. Ameliyat öncesi ortalama görme keskinliği 1,7 logmar düzeyinde olup ameliyat sonrası 6. aydaki takipte 1 logmar düzeyine yükseldi.

Sonuç: 23 G dikişsiz PPV tekniği, seçili vakalarda etkin ve güvenilir bir yöntem olup anatomik ve fonksiyonel başarı sağlanmıştır. Cerrahi tecrübemiz arttıkça komplikasyon oranlarımız azalacak ve bu teknik için geliştirilen cerrahi aletleri kullanma olanağı bulduğumuzda 23 G PPV için endikasyon yelpazemiz genişleyecektir.

Transkonjonktival sütürsüz PPV tekniği ilk olarak Chen tarafından 1996 da 20 G PPV olarak geliştirilmiştir³. Sonraki yıllarda Fuji ve ark tarafından geliştirilen 25 G PPV'nin ince cerrahi aletlerin kullanım zorluğundan dolayı seçili olgularda kullanılabilmesi nedeniyle 2005 yılında Eckart tarafından 23 G PPV geliştirilmiştir^4-6. 25 G PPV'den daha sonra geliştirilmesine rağmen ondan daha sık kullanılmaktadır. Günümüzde 23 G PPV'nin kullanılabildiği vitreoretinal hastalıkların sayısı da giderek artmaktadır.

Biz bu geriye dönük çalışmada 23 G transkonjonktival dikişsiz vitrektomi uyguladığımız olguları irdeleyerek tekniğin etkinliğini, güvenilirliğini, anatomik ve fonksiyonel sonuçlarını ve komplikasyonları değerlendirmeyi amaçladık.

Çalışmaya alınan hastaların 26’sı bayan, 14’ü erkek ve yaşları 19-80 arasında (ortalama 59.24±1,2) olup takip süresi 6-18 ay (ortalama 8,2 ay) idi. 18 hastanın sol gözüne, 22 hastanın ise sağ gözüne operasyon uygulandı. Hastaların 10’u psödofakik, 14’ü afak ve 16 hasta fakik idi. Hastalarımızda ameliyat öncesi görme keskinliği 2,0 logmar ile 1,6 logmar seviyesi arasında değişmekte iken tüm hastalarda GİB değerleri normal sınırlardaydı (10-18 mmHg).

Olguların ameliyat endikasyonları 20 hastada VH, altı hastada endoftalmi, altı hastada ERM ve sekiz hastada sekonder vitreus kondansasyonu şeklinde idi (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Olguların cerrahi endikasyonları.

Tüm hastalara lokal anestezi uygulandı. Öncelikle inferotemporal bölgede limbusun 3 mm gerisinden limbusa paralel ve one-step 23 G vitrektomi kitinin MVR bıçağı kullanılarak 20 derecelik açı ile skleral tünel oluşturuldu. Trokar kenarı skleraya yaslandığında MVR açısı dik duruma getirilerek vitreus kavitesine tek adımda açılı bir giriş sağlandı. İnfüzyon hattının test edilmesinden sonra infüzyon kanülü bu trokara tespit edildi. Aynı trokar sistemi kullanılarak superotemporal ve superonazalden iki adet daha trokar yerleştirildikten sonra vitrektomi probu ve illüminasyon probu sokularak vitrektomi işlemi gerçekleştirildi. İntravitreal tamponad hiçbir hastaya uygulanmadı. Vitrektomi işlemi gerçekleştirildikten sonra cerrahi aletler dikkatli bir şekilde gözden çıkarılırken sklerotomi yerlerine bir pamuklu aplikatör kullanılarak baskı uygulandı ve hafifçe ovalandı. Bu şekilde kesi yerlerinin birbirine yaklaşması ve sızıntının engellenmesi amaçlandı. Daha sonra vitreus inkarserasyonu ve yara yeri sızıntısının olup olmadığı belirlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Ameliyat öncesi ve sonrası ortalama görme keskinlikleri ve göz içi basınç değerleri.

Ameliyat sırasında 10 hastada (%25) subkonjonktival kanama gelişirken olguların hiçbirinde kesi yerinden sızıntı izlenmedi. Olgularımızın hiç birinde sklerotomi yerlerinde kanama, vitreus prolapsusu gelişmedi ve lense enstrumental temas izlenmedi. Ameliyat sırasında karşılaşılan diğer komplikasyonlar ise iki hastada (%5) trokarın yerinden çıkması, iki hastada infüzyon hattının kanülden ayrılması (%5) ve iki hastada ise retina dekolmanı (%5) ve bu nedenle aynı hastalarda 20 G vitrektomiye geçiş (%5) olarak saptandı (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Ameliyat sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar.

Ameliyat sonrası dönemde hiçbir olguda GİB yükselmesi veya hipotoni izlenmedi ve hiç bir gözde koroid dekolmanı ve endoftalmi gelişmedi. Dört gözde (%10) ameliyat sonrası birinci gün ön kamaraya kanama izlendi, bu olgular proliferatif diyabetik retinopatili olup VH nedeniyle ameliyat edilen gözlerdi. İki gözde (%5) ön kamarada yoğun enflamatuar hücre izlendi ve bu hücreler medikal tedaviyle 3. günde kayboldu. Olgularımızdan ikisinde (%5) ameliyat sonrası erken dönemde görmeyi önemli düzeyde etkileyen katarakt gelişti ve dört ay sonra katarakt cerrahisi uygulandı. Vitreus hemorajisi nedeniyle ameliyat edilen proliferatif diyabetik retinopatili altı gözde (%15) VH tekrarladı. Bu olguların dördünde hemoraji bir ay içinde kendiliğinden çekildi. Diğer iki olguya silikon yağı endotamponatı gerektiren 20 G PPV uygulandı. İki hastada (%5) ameliyat sonrası erken dönemde retina dekolmanı gelişti ve bu olgular daha sonra ikinci bir cerrahi ile tedavi edildi, bu olguların son kontrolünde retinanın yatışık olduğu izlendi.

23 G PPV sisteminin konjonktival peritomiye, konjonktivanın ve sklerotominin kapatılmasına gereksinim olmaması, sütüre bağlı enflamatuar reaksiyonun olmaması ve konjonktivanın daha az travmatize edilmesi nedeniyle postoperatif konjonktival görünümün daha iyi olması gibi bir dizi avantajı vardır. Trokarla oluşturulan skleral yara yeri küçük olduğundan daha hızlı iyileşir. Trokar sistemi, cerrahi aletlerin göz içine sık sık giriş çıkışları nedeniyle oluşabilecek hasardan giriş yerlerini koruduğundan konjonktivanın erken postoperatif görünümü daha az travmatik olmaktadır. Trokarlar ameliyat sonunda çıkarılınca, daha önce trokar yerleştirilme aşamasında limbusa doğru kaydırılmış tenon ve konjonktiva, küçük skleral kesinin ağzını kapatarak sızıntıyı engellemektedir^6,8.

23 G PPV'de sütürsuz sklerotomilerin, bakterilerin göz içine girişini kolaylaştırabileceği düşünülebilir. Sütürsüz katarakt cerrahisinden sonra endoftalmi gelişimi bildirilmekle birlikte^9,10 23 G PPV’de endoftalmi riski henüz tam olarak belirlenememiştir. Olgularımızın en az altı aylık takibi sırasında endoftalmi ile karşılaşılmamıştır.

23 G PPV tekniğinde konjonktival skar gelişimi de az olur ve ileride sağlam konjonktivanın kullanılmasına gereksinim duyulabilecek girişimlere imkan tanınır. Bu teknikte konjonktiva ve skleranın açılması ve kapanmasının gerekmemesi nedeniyle kısa cerrahi süre ve insizyon avantaj olarak görünse de, yaygın vitreus diseksiyonu veya büyük aletlerin kullanılmasını gerektiren komplike durumlarda ve oküler travma olgularında bu avantaj kaybolmaktadır. Ayrıca bu sistemin organize vitreus bantlarının temizlenmesinde kullanımı cerrahinin zorluğundan dolayı önerilmemektedir. 23 G PPV’nin yaygın vitreus diseksiyonu gerektirmeyen VH, ERM, persistan diyabetik maküla ödemi, komplike olmayan retina dekolmanı ve pediyatrik vitrektomi olgularında kullanılması önerilmektedir. Yoğun membran soyulması, pars plana lensektomi veya silikon yağı tamponadı gerektirecek retina dekolmanı ve proliferatif vitreoretinopati olgularında 23 G vitrektomiden 20 G vitrektomiye geçilmesi gerekebilir. Bizim olgularımızdan ikisinde intraoperatif retina dekolmanı gelişmesi üzerine sklerotomi yerleri genişletilerek 20 G PPV sistemine geçiş yapılmıştır^6,11.

Transkonjonktival dikişsiz PPV’nin GİB’nda artışa neden olmadığı bildirilmektedir^4,5. Bizim çalışmamızda ameliyat öncesi ortalama GİB 13,5±3,1 mmHg iken operasyon sonrası 3. ayda bu değer 17,9±4,3 mmHg olarak belirlenmiştir. Ayrıca olgularımızda ameliyat öncesi ortalama görme keskinliğinin 2,0 logmar düzeyinden 1,7 logmar düzeyine yükseldiği gözlemlenmiştir.

23 G PPV cerrahisinde yapılan çeşitli çalışmalarda kesi yerinden sızıntı, hipotoni, endoftalmi, katarakt, koroid dekolmanı komplikasyon olarak bildirilmiştir^6,12–¹⁴. Yakın zamanda yapılan iki çalışmadan birinde Çıtırık ve ark 40 gözden oluşan serilerinde 23 G PPV sonrası 6 (%15) olguda sklerotomiden sızıntı ve buna bağlı hipotoni ortaya çıktığını ancak postoperatif 3. günde hipotoninin düzelmesi nedeniyle koroid dekolmanı gelişmediğini bildirmişlerdir¹⁴. Çakır ve ark ise 23 G PPV ile ameliyat ettikleri 17 hastalık çalışmalarında altı gözde sklerotomi yerlerine kaçak nedeniyle dikiş konulduğunu, iki gözde medikasyonla kontrol altına alınabilen GİB artışı olduğunu, bir gözde endoftalmi geliştiğini, postoperatif dönemde proliferatif diyabetik retinopatili iki gözde VH geliştiğini ancak hiçbir olguda hipotoni, koroid ve retina dekolmanı gelişmediğini bildirmişlerdir¹⁵. Bu iki çalışmada postoperatif görme keskinliklerinin preoperatif döneme göre anlamlı derecede arttığı bildirilmiştir.

Olgularımızda 23 G PPV cerrahisi sırasında en sık karşılaştığımız komplikasyon subkonjonktival kanamadır. Ameliyat sonrasında en sık karşılaştığımız komplikasyonlar ise vitre içine tekrar kanama ve ön kamaraya hemoraji olmuştur. Bu iki komplikasyonun geliştiği olgular diyabeti kontrol altında olmayan proliferatif diyabetik retinopatili olgulardır.

23 G sistemi sklerotomi yerlerinin kendiliğinden ve hızlı iyileşmesi, postoperatif astigmatizmanın az olması ve uzun süren cerrahide sıkıntılar yaşayabileceği düşünülen obes, dispneik ve diabetik hastalarda kısa süreli cerrahiye imkan vermesi nedeniyle de avantajlı bir tekniktir.

23 G PPV sisteminin bizim tecrübe ettiğimiz dezavantajları ise ince endoilluminatörlerin kullanım zorunluluğu nedeniyle aydınlatmanın az olması ve aletlerin daha esnek olması nedeniyle cerrahi manipülasyonun zor olması ve vitrektomi işleminin uzun sürmesidir. Ayrıca 23 G için gerekli yeterli cerrahi aletlerimizin olmaması ve özellikle yeniden kullanımlık trokarların tekrar kullanımda bozulması gibi bazı güçlüklerle de karşılaşılmıştır.

Biz bu sonuçlar ile 40 gözden oluşan vaka serimizde 23 G PPV cerrahisinin, fazla vitreus diseksiyonu gerekmeyen seçili vakalarda etkin ve güvenilir bir yöntem olduğunu gözlemleyerek anatomik ve fonksiyonel başarı kaydettik. Cerrahi tecrübemiz arttıkça komplikasyon oranlarımızın azalacağı ve bu teknik için geliştirilen cerrahi aletleri kullanma olanağı bulduğumuzda 23 G PPV için endikasyon yelpazemizin genişleyeceği kanaatindeyiz. 23 G PPV tekniğinin uzun dönemdeki etkinliğini belirlemek için daha geniş olgu serilerinin bulunduğu ve daha uzun süreli takiplerin yapıldığı çalışmalara gerek olduğunu düşünmekteyiz.

1) Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomy: a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1971; 75:813-820.

2) Machemer R, Parel JM, Buettner H. A new concept for vitreus surgery. I. Instrumentation. Am J Ophthalmol 1972; 73:1-7.

3) Chen JC. Sutureless pars plana vitrectomy through self-sealing sclerotomies. Arch Ophthalmol 1996; 114:1273-1275.

4) Fujii GY, de Juan E Jr, Humayun MS, et al. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology 2002; 109:1807-1813.

5) Fujii GY, de Juan E Jr, Humayun MS, et al. Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery. Ophthalmology 2002; 109:1814-1820.

6) Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 2005;25:208-211.

7) Kwok AKH, Tham CCY, Lam DSC, Li M, Chen JC. Modified sutureless sclerotomies in pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol 1999; 127:731-733.

8) Karaçorlu M, Özdemir H, Karaçorlu S. Sütürsüz Pars Plana Vitrektomi. T Of Gaz 2003; 33:77-80.

9) Miller KM, Glasgow BJ. Bacterial endophthalmitis following sutureless cataract surgery. Arch Ophthalmol. 1993; 111:377-379.

10) Eifrig CW, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Newton J. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy: Incidence, causative organisms, and visual acuity outcomes. Am J Ophthalmol 2004; 138:799-802.

11) Assi AC, Scott RAH, Charteris DG. Reversed self-sealing pars plana sclerotomies. Retina 2000; 20:689-692.

12) Theelen T, Verbeek A, Tilanus MAD, van den Biesen PR. A novel technique for self-sealing, wedge-shaped pars plana sclerotomies and its features in ultrasound biomicroscopy and clinical outcome. Am J Ophthalmol 2003; 136:1085-1092.

13) Tardif YM, Schepens CL, Tolentino FI. Vitreous surgery. XIV. Complications from sclerotomy in 89 consecutive cases. Arch Ophthalmol 1977; 95:229-234.

14) Çıtırık M, Batman C, Biçer T, Özalp S, Zilelioğlu O. 23 Gauge Transkonjonktival Sütürsüz Pars Plana Vitrektomi. Retina-Vitreus 2008; 16:51-54.

15) Çakır M, Çekiç O, Yılmaz B, Yazgan S, Yılmaz ÖF. 23 Gauge Transkonjonktival Dikişsiz Vitrektomi Cerrahisi: İlk Sonuçlarımız. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2008; 38: 400-405.