[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2010, Cilt 15, Sayı 1, Sayfa(lar) 054-057
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Semptomatik Tarlov Kistinin Tanısal Kriterlerinin Gözden Geçirilmesi: Olgu Sunumu
Soner YAYCIOĞLU1, Hakan AK1, Fürüzan KAÇAR2
1Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, AYDIN, Türkiye
2Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, AYDIN, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Kist, laminektomi, myelografi, sakrum, Tarlov kisti, Cyst, laminectomy, myelography, sacrum, Tarlov cyst
Özet
Tarlov kisti olarakta bilinen sakral perinoral kistler dorsal kök gangliyonu ile sinir kökünün birleşme noktasından kaynaklanmaktadır. Bunlar genellikle asemptomatiktirler ve herhangi bir yakınmaya yol açmamaktadırlar. Tarlov bu kistleri 3 temel kriterin varlığına dayanarak tanımlamıştır. Bununla birlikte daha sonraki bazı çalışmalarda bu kistlere tanı konulurken bu temel kriterlere dayanılmadığı görülmektedir. Bu yazıda semptomatik tarlov kisti tanısı konulan ve ameliyat edilen 40 yaşında bir bayan olgu sunulacak ve literatür eşliğinde bu tanı kriterleri tekrar gözden geçirilecektir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Tarlov kisti olarakta bilinen sakral perinöral kistler dorsal kök gangliyonu ile sinir kökünün birleşme noktasından kaynaklanmaktadır. Bunlar genellikle asemptomatiktirler ve herhangi bir yakınmaya yol açmamaktadırlar1-5. Bununla birlikte zaman zaman kaynak aldığı sinir kökünün veya komşu sinir köklerinin basısına bağlı olarak çeşitli yakınmalara yol açmaktadırlar1-3. Günümüzde bu kistlerle ilgili, çoğunluğu olgu sunumu veya olgu serileri olmakla birlikte, çok sayıda yayının varlığına rağmen, bu kistlerin tanısı ve tedavisi halen tartışmalıdır3,6,7.

    Tarlov bu kistleri 3 temel kriterin varlığına dayanarak tanımlamıştır, bu temel kriterler kistin dorsal kök gangliyonu ile sinir kökü bileşkesinden kaynaklanması, myelografide gecikmiş dolma zamanı varlığı ve mikroskobik özelliklerdir1. Bununla birlikte daha sonraki bazı çalışmalarda bu kistlere tanı konulurken bu temel kriterlere dayanılmadığı görülmektedir.

    Bu kistlerle ilgili halen tartışmalı olan bir diğer konu ise gecikmiş dolma zamanını tanımlamak için ne kadar sürenin gerekli olduğu ve hastanın tedavisi planlanırken gecikmiş dolmanın gösterilmesinin mutlak suretle gerekip gerekmediğidir. Bu yazıda olgu sunumu ile birlikte, literatür eşliğinde bu konulara ışık tutulmaya çalışılacaktır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Olgu Sunusu
    Kırk yaşında bir bayan hasta yaklaşık 2 yıldır mevcut olan perineal ve bilateral bacak ağrısı ile kliniğimize başvurdu. Ağrısı son 4 aydır artış göstermekteydi ve medikal tedaviye dirençliydi. Bacak ağrısı radiküler karakterli olup, yürümekle, oturmakla, öksürmekle ve defekasyon esnasında artış göstermekteydi. Son üç aydır yürüme mesafesinde ilerleyici bir kısalma öyküsü mevcuttu. Aynı zamanda hasta perineal hissiyatsızlıktan, ağrılı cinsel ilişkiden ve cinsel birleşme esnasında haz eksikliğinden yakınmaktaydı. Hastanın gaita ve idrar kaçırması yoktu. Öz ve soy geçmişinde travma ve başka herhangi bir özellik saptanmadı.

    Düz bacak kaldırma testinin bilateral pozitif olması dışında nörolojik muayene normal idi. Anal sfinkter tonusu, kas gücü ile duyu muayenesi ve derin tendon refleksleri korunmuştu. Manyetik rezonans görüntülemesinde sol tarafta S2-S3 segmentinde kistik bir patoloji, dışında başka bir patoloji yoktu (Resim 1a ve 1b). Hastanın çekilen başlangıç BT-myelografisinde (bilgisayarlı tomografi-myelografisi) dolma görülmedi, geç dönemde dolma görülmesi amaçlı kontrol myelo-BT çektirilmedi. Hastanın EMG'sinde (elektromyografi) pelvik taban kasları, tibiyal, peroneal, ve sural iletiler ve aynı zamanda H cevapları normal olarak tespit edildi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1a ve 1b: Sagittal kesitte preoperatif T1 and T2 ağırlıklı MRG görüntüleri.

    Hasta operasyona alındı. Prone pozisyonda L5-S3 arası cilt kesisini takiben komşu kaslar ve yumuşak dokular künt olarak disseke edildi. Dikkatli davranılmasına rağmen laminaya yapışık olması nedeniyle kist, laminektomi esnasında yırtıldı ve BOS (beyin omurilik sıvısı) benzeri bir sıvı drene edildi. Kist nedeniyle sakral laminanın incelmiş olduğu görüldü. Laminektomi tamamlandı ve sinir kökünü koruyarak kistektomi yapıldı. Sol S2 sinir kökü ile anostomoz yapan kist kenarları bulundu, kist ile intradural subaraknoid boşluk arasında serbest bir BOS ilişkisi görülmedi. Geri kalan kist komponentleri fasya ve fibrin yapıştırıcı ile sarıldı. Sonrasında kistin tekrar büyümesine katkıda bulunabilecek potansiyel bir boşluk bırakmamak için laminektomi alanı metilmetakrilatla dolduruldu. Operasyondan iki gün sonra hasta mobilize edildi, yara yerinden BOS sızıntısı görülmedi. Patolojik örneklerinde sinir fibrili görüldüğü rapor edildi (Resim 2). İki yıllık takiplerinde hastanın neredeyse tüm şikâyetleri kayboldu ve rekürrens görülmedi (Resim 3a ve 3b).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 2: Hematoksilen-eozinle boyanmış kesitlerde sinir fibrillerinin eşlik ettiği mikroskobik görünüm (x100).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 3a ve 3b: Sagittal kesitte postoperatif T1 ve T2 ağırlıklı MRG görüntüleri.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Sakral perinöral kistler ilk olarak Tarlov tarafından tanımlanmış ve diğer ekstradural meningeal lezyonlardan 3 temel özellikle farklılık gösterdiği bildirilmiştir. Bu özellikler dorsal kök gangliyonu ve sinir kökünün bileşkesinden kaynaklanma, myelografide geç dolma paterninin görülmesi ve mikroskobik özelliklerdir. Sakral perinöral kisterin orjinal tanımından sonra bu kistlerin meningeal kistlerle, divertiküllerle ve sinir kökü üzerindeki anormal derecede uzun araknoidal uzanımlarla karıştırılması zerine Talov 1970 yılında tekrar bu konuda bir makale hazırlamış ve burada bu 3 temel özelliği vurgulamıştır1:

    Tarlov sakral perinöral kistlerin başlangıç myelografisinde dolmadığını ve sakral perinöral kisti olan 3 hastasından 2 tanesinde sırasıyla 3 ay ve 4 yıl sonra geç dönemde dolma olduğunu belirtmiştir1. Bu kistlerde kistin subepinöral boşluğu ile subaraknoid mesafe arasında bir ilişki bulunduğu bu nedenle bunların nihai olarak radio-kontrast boya ile dolabileceği ancak bunun erken dönemde görüntüleme sağlayacak kadar geniş olmadığı, bundan dolayı bu dolmanın uzun zaman alabileceği bildirilmiştir1,3. Bartels ve Overbeeke 3 hastayı içeren çalışmalarında 1. hastada 10 dakika sonra metrizamid geçişini bildirmişlerdir, ancak yazılarında diğer iki hasta ile ilgili bir açıklama görülememektedir4. Voyazids ve ark. bu hastalara yaklaşımda başlangıç ve geç dönem için 1 saat sonralık bir çekim yapılmasının yeterli olabileceğini önermişlerdir3. Çoğu yayında da (Tablo 1) Tarlov kisti tanısı koyulurken BT-myelogafinin ya hiç yapılmadığı ve yapılanların bazılarında ise geç dolmanın ne zaman yapıldığına dair bilgilere rastlamamaktayız2,5-17. Zamanın belirtildiği çalışmalarda ise belirgin farklılıklar görülmektedir, bu nedenle de geç dolumu göstermek için ne kadar bir süre gerektiği konusunda bir genelleme yapabilmek zorlaşmaktadır.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Daha önceki çalışmaların BT-myelografi bulguları.

    Tarlov'un tanımına göre bir diğer tanı kriteri ise mikroskobik özelliklerdir. Tarlov bu kistlerin meningeal kistlerden farklı olarak perinöral kist döşemesinin en azından bir kısmında olmak üzere sinir fibrili veya gangliyon hücresi içerdiğini belirtmiştir1. Voyazids ve ark çalışmalarında 10 hastadan 8'inde sinir fibrili veya gangliyon hücresi gördüklerini belirtmişlerdir, geri kalan 2 hastada görülmemesini ise evrimin farklı basamaklarına bağlamışlardır3. Tanaka ve ark yaptığı çalışmada ise 12 hastanın 10 tanesinde patolojik kesitler elde edilmiş olup 8 tanesinde sinir fibrili varlığını bildirmiştir7. Benzer olarak bazı yayınlarda da (Tablo 2) yine patolojik kriterin varlığı ya doğrulanmamıştır ya da dökümante edilmemiştir. Bazı yayınlar ise hastanın cerrahi girişimi kabul etmediklerini bildirmiş ancak buna rağmen Tarlov kisti tanısı koymuşlardır2. Bunlara ilaveten bu kistlere medikal tedaviyi öneren çalışmada mevcuttur15.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Daha önceki çalışmaların patoloji raporları.

    Sonuç olarak; literatürdeki olguların çoğunluğunda Tarlov kistlerine tanı konulurken Tarlov'un belirttiği temel özelliklere dayanılmadığı görülmektedir. Ayrıca, özellikle gecikmiş dolmanın gösterilmesi ile ilgili karmaşa halen devam etmektedir. Tarlov kisti tanısının sadece radyolojik bir tanı olmadığı aslında bir cerrahi tanı olduğu kanısındayız. Erken myelografide dolma görülmemesi ve operasyon esnasındaki izlemlerin Tarlov kisti lehine olduğu ve tedaviyi planlamada geç dolumu göstermekle zaman harcanılmaması gerektiğine inanmaktayız.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Tarlov I M. Spinal perineural and meningeal cysts. J Neurol Neurosurg Psychiat 1970; 33:833-843.

    2) Slipman C W, Bhat A L, Bhagia S M, Issac Z, Gilchrist R V, Lenrow D A. Abdominal pain secondary to a sacral perineural cyst. The Spine Journal 2003; 3: 317-320.

    3) Voyadzis J-M, Bhargava P, Henderson F C. Tarlov cysts: a study of 10 cases with the review of the literature. J Neurosurg 2001; 95:25-32.

    4) Bartels R H M A, Overbeeke J J v. Lumbar cerebrospinal fluid drainage for symptomatic sacral nerve root cysts: an adjuvant diagnostic procedure and/or alternative treatment? Technical case report. Neurosurgery 1997; 40: 861-865.

    5) Ishii K, Yuzurıhara M, Asamoto S, Doi H, Kubota M. A huge presacral Tarlov cyst: Case report. J Neurosurg Spine 2007; 7: 259-263.

    6) Chaiyabud P, Suwanpratheep K: Symptomatic Tarlov cyst: report and review. J Med Assoc Thai 2006; 89: 1047-1050.

    7) Tanaka M, Nakahara S, Ito Y, et al. Surgical results of sacral perineural (Tarlov) cysts. Acta Med Okayama 2006; 60: 65-70.

    8) Erbayraktar S, Tekinsoy B, Acar U D: A different operative approach for the excision of an incidental sacral perineural cyst: case report. Turkish Neurosurgery 2003; 13: 98-102.

    9) Uemura K, Komatsu Y, Shibata T, Kobayashi E, Nose T. Sacral meningeal cyst associated with valve-like mechanism. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001; 41: 288-291.

    10) Caspar W, Papavero L, Nabhan A, Loew C, Ahlhelm F. Microsurgical excision of symptomatic sacral perineural cysts: a study of 15 cases. Surg Neurol 2003; 59: 101-106.

    11) Al-Qahtani S: Tarlov's cyst. Annals of Saudi Medicine 1998; 18: 49-50.

    12) Park H J, Kim S, Lee S W, Son B C. Two cases of symptomatic perineural cysts (Tarlov Cysts) in one family- case report. J Korean Neurosurg Soc 2008; 44: 174-177.

    13) McClure M J, Atri M, Haider M A, Murphy J: Perineural cysts presenting as complex adnexal cystic masses on transvaginal sonography. AJR 2001; 177: 1313-1318.

    14) Dimitroulias A P, Stenner R C, Cavanagh P M, Madhavan P, Webb P J. Multiple bilateral sacral perineural cysts unusually distal to the exit foramina. British Journal of Neurosurgery 2007; 21: 521-535.

    15) Mitra R, Kirpalani D, Wedemeyer M. Conservative management of perineural cysts. Spine 2008; 16: 565-568.

    16) Prashad B, Jain A K, Dhammi I K. Tarlov cyst: case report and review of literature. IJO 2007; 41: 401-403.

    17) Jain S K, Chopra S, Bagaria H, Mathur P P S: Sacral perineural cyst presenting as chronic perineal pain: a case report. Neurology India 2002; 50: 514-515.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]