Osteoid osteoma, daha önceden “sklerozan non-süpüratif osteomyelit”, “Garrenin osteomyeliti” veya “yerleşik veya kortikal kemik absesi” olarak adlandırılmıştır. İyi huylu kemik tümörlerinin %11'ini oluşturur ve erkeklerde 2-3 kat daha fazla görülür
13-16. Serimizde erkek-kadın oranı literatürden farklı olarak eşit idi. Osteoid osteoma daha çok uzun kemiklerin diyafiz ve metafizer bölgelerine yerleşir. Kemikdeki yerleşimleri ise sıklıkla intrakortikal olup; femur, tibia ve humerus en sık tutulan uzun kemiklerdir
15, 17. İntrakortikal yerleşimli olanlarda nidus radyolusen olarak görülür ve nidus çapı 1 cm'yi nadiren geçer, fakat 2 cm'ye kadar büyük çapta da olabilir. Daha nadir olarak görülen intramedüller, subperiosteal veya periartiküler gibi atipik yerleşimli olanlar reaktif kemik oluşumunu provake etmezler
1, 2, 15. Çalışma grubumuzdaki olgularda osteid osteomalar femur, tibia ve humerus yerleşimli olup; 8 olguda diyafiz, 2 olguda ise metafizer yerleşimliydi.
İntraoperatif nidusun yerinin belirlenmesi cerrahi girişimin başarısı için zorunludur. Radyografi, BT, tetrasiklin işaretleme ve kemik sintigrafisi bu amaç için kullanılmıştır. Tetrasiklin, ultraviyole ışık altında floresan renk vererek, nidusun lokalizasyonunu ve çıkartılıp çıkartılmadığının intraoperatif olarak tespit edilmesine yardımcı olmaktadır 18-20. Biz olgularımızda
intraoperatif lokalizasyon tespiti için direkt radyografi veya floroskopi kullandık.
Osteoid osteomalı olguların çoğunluğunda nidusun konvasiyonel radyografilerle gösterilmesi mümkündür. Osteoid osteoma düşünülen olgularda nidusun yerleşimini saptamak için bilgisayarlı tomografi en iyi görüntüleme yöntemi olup, lezyonun çok küçük olduğu veya yoğun periost reaksiyonu nedeniyle nidusun saptanamadığı durumlarda oldukça yararlıdır 2, 6, 15. Biz de olgularımızda tanının doğrulanması ve ameliyat öncesi planlanma amacıyla bilgisayarlı tomografik görüntülemeden yararlandık. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ise, osteoid osteomalara eşlik eden yumuşak doku ve kemik iliği ödemini ortaya koyar 6, 15. Ancak MRG'nin osteoid osteoma tanısındaki rolü tartışmalıdır; tek başına kullanıldığında %35'e varan tanı hataları bildirilmiştir 1. MRG'de, nidus perilezyoner enflamasyon nedeniyle çok iyi tanımlanamayabilir 1, 3, 8. Ayrıca lezyon çevresindeki ödem ve yumuşak dokulardaki değişiklikler nedeniyle MRG'de tümör olduğundan daha yaygın ve agresif görünebilir 1, 8.
Ayırıcı tanıda ise, subakut osteomyelit, osteoblastom, kemik adacığı, eozinofilik granülom ve osteosarkom düşünülmelidir. Genellikle klinik, radyografik ve histopatolojik analiz ile ayrımı yapılır 9.
Osteoid osteomalar birkaç yıl içinde kendini sınırlayan lezyonlar olarak bilinirler ve olgunlaşma sırasında ağrı tedrici olarak kaybolur. Eğer semptomlar orta derecede, salisilatlar ve NSAİİ ile kontrol altındaysa gözlem yeterlidir. Bu nedenle tıbbi tedavi, cerrahi tedaviyi istemeyen veya tolere edemeyecek hastalarda ve yerleşimi nedeniyle tümöre ulaşmanın güç olduğu olgularda önerilmektedir 1, 2, 15, 20. Bazı yayınlarda uzun süreli NSAİİ kullanımının cerrahi tedavi gibi etkili olduğu bildirilmiştir 12. Ancak kliniğimize başvuran olguların ortalama semptom süreleri 4 ay (1-12 ay) olup, bu süre zarfında çeşitli NSAİİ ve analjezik ilaçlarla tedavi görmelerine rağmen ağrıları rahatsız edici düzeyde devam etmekteydi. Semptomların devam etmesi halinde komplet nidus eksizyonu kesin çözümdür 1, 6. Biz de olgularımıza nidusun tam eksizyonunu içeren cerrahi tedavi uyguladık.
Osteoid osteomada kesin tedavi nidusun tam eksizyonudur, fakat tam olmayan nidus çıkarımı semptomların tekrarlamasına yol açabilir 13, 19, 21, 22. Cerrahi oldukça etkilidir ve semptomların tümüyle kaybolmasını sağlar 1, 3, 4. Nidus birkaç farklı cerrahi teknikle çıkartılabilir; geniş en blok rezeksiyon, burr veya küretler yardımıyla aşamalı olarak kemiğin etrafındaki reaktif dokuyla birlikte nidus ekzisyonu veya tahrip edilmesi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme altında nidusun perkutan drill ile eksizyonu veya saf alkol, laser, foto-termokoagülasyon veya radyofrekans ablasyonudur 13, 15, 22. Genel olarak kabul edilen klasik cerrahi teknik, lezyonun nidus etrafındaki reaktif dokuyla birlikte nidus eksizyonunu sağlayan marjinal ya da geniş en blok rezeksiyondur 11, 12, 15, 22. En blok rezeksiyon, geniş kemik rezeksiyonu gerektirmesi nedeniyle kemiği belirgin olarak zayıflatır. Bu işlem sonrası genellikle kemik grefti uygulanırken, patolojik kırık riski nedeniyle internal fiksasyon, uzun süreli immobilizasyon ve korumalı yük vermeye de sıklıkla gereksinim duyulur. Çalışmamızda, 5 olgumuza en blok rezeksiyon uyguladık ve bu olguların 3'üne kemik zayıflaması nedeniyle greftleme yapıldı ve bir olguya da kırık riski nedeniyle greftleme ile birlikte plaklı osteosentez uygulandı. En blok rezeksiyonla (özellikle intrakapsüler lezyonlarda) ameliyat sırasında nidusun saptanması ve rezeksiyonu oldukça güçtür 13, 15, 20. Olgularımızın biri femur boyun (intrakapsüler) yerleşimli olduğu için burr-down tekniğiyle eksizyon ile birlikte greftleme ve elastik intramedüller tespit yapıldı. İnkomplet yapılan en blok rezeksiyon veya küretaj sonrası rekürrens gelişebileceğinden cerrahi esnasında yapılan işlemin tam etkinliğini değerlendirmek için radyografik kontrol gereklidir 22. Biz, ameliyat sırasında ve sonrasında nidusun tam olarak eksize edilip edilmediğini, floroskopi ve direkt radyografik görüntüleme ile tespit ettik.
İntralezyonel rezeksiyon, patolojik kırık riskini ve morbiditeyi azaltır, ancak lezyonun ameliyat anında bulunması önemli bir sorundur ve birçok olguda nüksün veya yetersiz cerrahinin asıl nedenidir 1, 13. Burr-down tekniği olarak adlandırılan bu yöntemle nidusun tümüyle eksizyonu sağlanırken, çevresindeki reaktif doku bırakılmakta ve böylece kemikte belirgin bir zayıflama olmamaktadır. Bu şekilde, greftleme veya internal fiksasyon uygulanmadan ekstremitenin erken fonksiyonel kullanımı sağlanabilmektedir 1, 4, 22. Burr-down tekniği uyguladığımız 5 olgunun hiçbirinde nüks izlenmedi ve femur boyun yerleşimli bir olgu hariç greftlemeye gerek duyulmadı. Bunu da floroskopi yardımıyla nidusun doğru tespitine ve yeterli eksizyonuna bağladık.
Bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme eşliğinde nidusun perkütan olarak drilleme ile eksizyonu veya interstisyel lazer fotokoagülasyon, termokoagülasyon, radyofrekans ablasyon ve saf etanol enjeksiyonu ile nidusun travmatize edilmesi, osteoid osteoma tedavisinde son yıllarda uygulanma sıklığı giderek artan ve iyi sonuçların bildirildiği diğer yöntemlerdir 6, 7, 9, 13. Minimal invaziv oluşu, hastane yatışını gerektirmeyişi, komplikasyon oranının düşüklüğü ve hızlı bir iyileşme sürecine sahip olması, bu yöntemlerin özellikle ekstremite yerleşimli osteoid osteomalarda kullanımını her geçen gün artırmaktadır 3, 7, 13, 15. Ancak, teknik donanım gerektiren pahalı bir girişim olması, önemli nörolojik yapılara yakın lezyonlarda kullanılamaması ve özellikle şüpheli lezyonlarda yeterli histolojik materyal elde edilememesi gibi dezavantajları vardır 1, 3. Biz, ileri teknik donanım gereksinimi ve deneyim yetersizliğimiz nedeniyle hiçbir olgumuza bu yöntemleri uygulamadık.
Sonuç olarak, osteoid osteomalı olgularda, nidus yerinin cerrahi sırasında tam olarak tesbit edilmesi ve nidusun tamamen çıkarılması, nüksü engellemekte ve başarılı bir sonuç almayı sağlamaktadır. Olgularımızda nüks görülmemesini ve semptomların kaybolmasını, nidusun tam olarak çıkartılmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Osteoid osteomalarda tanı güçlüğü çekilen olgularda BT ve sintigrafiden yararlanılması, nidusun çıkarılmasındaki başarısızlığı önlemek için, ameliyat öncesinde çok iyi hazırlık yapılarak lezyonun yerinin iyi belirlenmesi, intraoperatif lezyon bölgesinin nidusu içerip içermediğinin radyografilerle kontrol edilmesi gerekliliğine inanmaktayız. Cerrahi tedavi uygulanan osteoid osteomalı olgularda hangi cerrahi tedavi yöntemi uygulanırsa uygulansın nidusun tamamen çıkarılmasının gerekli olduğu kanısındayız.
)
)
)
)
)