Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya 24 saatlik idrarda mikroalbümin isteği olan ve yapılan sorgulamalar sonucunda diabetes mellitus tanısı dışında kronik bir hastalık, gebelik, son iki gün içinde ağır egzersiz, idrar yolu enfeksiyonu ve ateşi olanlar hariç 32'si erkek olmak üzere toplam 60 hasta alındı.

Bulgular: 24 saatlik idrar örneklerinin %28'inde, anlık idrar örneklerinin %72'sinde, kreatininle düzeltilmiş anlık idrar örneklerinin %58'inde ve gecelik idrar örneklerinin %93'ünde mikroalbüminüri tespit edildi.

Sonuç: Hastaların örnek toplamadaki hatalarının en aza indirgendiği ve hidrasyon, fiziksel aktivite gibi çeşitli faktörlerden en az etkileneceğini düşündüğümüz gecelik idrar numunelerinde mikroalbümin ölçümünün daha hassas bir yöntem olacağını önermekteyiz.

Diabetik nefropati geri dönüşümü olmayan bir komplikasyon olduğundan erken tanısı prognoz açısından önemlidir. Nefropatinin en erken göstergesi albüminin idrarda görülmesidir. İdrarda 30-300mg/gün konsantrasyonunda albümin tespit edilmesi veya 20-200mg/dk albümin atılması mikroalbüminüri olarak isimlendirilmektedir ^{3, 4}.

İdrarda mikroalbümin varlığını tespit etmek için çeşitli idrar toplama yöntemleri vardır. İdrarda mikroalbümin atılımı sirkadiyen bir ritm gösterdiğinden, 24 saaatlik idrarda ölçümü altın standart olarak kabul edilmektedir. 24 saatlik idrar biriktirmek hastalar açısından son derece konforsuz bulunmaktadır ve numune biriktirme esnasında hatalar sık görülmektedir. Aynı zamanda idrarda mikroalbümin ölçümü sabah ilk idrar (first morning voids) ve anlık (spot) idrar örneklerinden de yapılmaktadır. Literatürde 24 saatlik mikroalbümin ölçümü ile uyumlu sonuçlar verdiğine dair çalışmalar bulunmasına karşın, anlık idrar örneklerinde mikroalbümin ölçümü klinisyenler tarafından rutinde sıklıkla istenmemektedir ^{5, 6}.

Sabah ilk idrar örneklerinden mikroalbümin ölçümünün, hidrasyon ve fiziksel aktiviteden daha az etkilendiği için tercih edilmesi gerektiğini belirten çalışmalar mevcuttur ^{7, 8}.

Biz sabah ilk idrar örneği toplanmasının, hastaların geceleyin tuvalet ihtiyaçları nedeniyle çeşitli kereler idrara çıkmalarından dolayı standart olmayacağı ve sonuçta testin kalitesini etkileyeceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle çalışmamızda hastaların tüm gece boyunca çıkardıkları idrarları içeren gecelik idrar örneklerinde mikroalbümin ölçümünü, 24 saatlik ve anlık idrarlarla kıyaslayarak, hastalar için konforsuz bulunan 24 saatlik idrar yerine kullanılıp kullanılmayacağını araştırdık.

Hastaların %56'sında hipertansiyon hikayesi vardı ve antihipertansif tedavi alan bu hastaların tansiyonları örnek verdikleri gün normotansif olarak ölçüldü.

24 saatlik idrarda 30-300mg/gün, spot idrarda 20-200mg/L, gecelik (zamanlı) idrarda 20-200µg/dk sonuçları mikroalbüminüri değeri olarak alındı. Ayrıca kreatininle düzeltilmiş albüminüri değeri 30-300mg/gün şeklinde kabul edildi ^{9, 10}.

İdrarda mikroalbümin ölçümü, immünonefolometrik yöntemle orginal kiti kullanılarak BN ProSpec cihazında (Dade Behring Marburg, Almanya) yapıldı. İdrar kreatinin, serum glukoz, trigliserid ve total kolesterol ölçümleri, Olympus AU 2700 (Olympus, Hamburg, Almanya) otoanalizör cihazında Olympus orijinal kitleri kullanılarak yapıldı.

Tüm istatistiksel analizler, SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı kullanılarak yapıldı. Tüm veriler ortanca (en küçük-en büyük), ortalama±standart sapma ve sıklık (%) olarak verildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Çalışma grubuna ait demografik bilgiler ve analiz sonuçları.

Çalışmaya alınan 60 hastanın 24 saatlik idrar örneklerinin %28'inde, anlık idrar örneklerinin %72'sinde, kreatininle düzeltilmiş anlık idrar örneklerin %58'inde, gecelik idrar örneklerinin %93'ünde ve son olarak gecelik idrar sonuçları zamana (dakika) oranlandığında %95'inde mikroalbüminüri tespit edildi (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Çalışma grubu örneklerindeki mikroalbümin sonuçları ve yüzdesel oranları.

Mikroalbümin ölçümü 24 saatlik, anlık, zamanlı ve sabah ilk idrar örneklerinden yapılabilmektedir ⁸. 24 saatlik idrar örneklerinde mikroalbümin ölçümü altın standart olarak kabul edilmekte ve en sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak hastalar için 24 saat boyunca idrar biriktirmek konforsuz bulunmaktadır. Literatürde çeşitli idrar örneklerinde mikroalbümin ölçümünü kıyaslayan çalışmalar vardır. Ancak bu çalışmalar çelişkilidir.

Zelmanovitz ve arkadaşları spot idrar örneklerinde mikroalbümin ölçümünün 24 saatlik idrar örneklerine alternatif olduğunu, kreatininle düzeltmeye gerek olmadığını ve kreatinin ölçümünün ilave bir maliyet yaratacağını bildirmişlerdir ¹¹. Benzer şekilde Derhasching ve arkadaşları 24 saatlik idrarda mikroalbümin ölçümü ile anlık idrarda mikroalbümin ölçümü arasında iyi bir korelasyon olduğunu göstermişlerdir ¹².

Aksine Harvey, Jones, Bakker ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmalarda anlık idrarda mikroalbümin ölçümünün, 24 saatlik idrarda mikroalbümin ölçümüne tek başına alternatif olmayacağını belirtmişler. Bunun yerine sonuçların kreatininle düzeltilerek albümin/kreatinin şeklinde verildiğinde daha güvenilir olduğunu ortaya koymuşlardır ^{5, 6, 13}.

Korkmaz ve arkadaşları da sonuçların albümin/kreatinin şeklinde verilmesini hipertansif hastalarda mikroalbüminüri taramasında önermişlerdir ¹⁴.

Elsbeth ve arkadaşları ise 24 saatlik, anlık ve sabah ilk idrar örneklerinde mikroalbümin ölçümü sonucunda, 24 saatlik idrarla en yüksek korelasyonu sabah ilk idrar örneklerindeki mikroalbümin ölçümünde tespit etmişler ve spot idrardan daha güvenilir bulmuşlardır ⁸.

Spot idrar örneklerinin hidrasyon ve fiziksel aktiviteden etkilenmesi tercih edilebilirliğini azaltmaktadır ^{7, 8}. Diyabetli hastaların gece boyu sık sık tuvalete çıkma ihtiyaçlarından dolayı sabah ilk idrarlarında mikroalbümin çalışılması numunelerin standartlığı konusunda kuşku uyandırmaktadır. Literatürdeki çelişkili sonuçlar ve yukarıdaki endişeler nedeniyle günlük pratikte klinisyenler tarafından diabetik nefropatinin araştırılmasında genellikle 24 saatlik idrarda mikroalbümin ölçümü istenmektedir.

Biz çalışmamızda hastalardan yatmadan önce son idrarlarını dışarı yaptıktan sonra bir gecelik idrar toplamalarını istedik. Böylece hem hastalar için daha konforlu hem de anlık ve sabah ilk idrar örneklerine göre daha standart olacağını düşündüğümüz bir numune toplamayı amaçladık. Çalışmanın sonucunda 24 saatlik ile gecelik idrarda mikroalbümin ölçüm sonuçları kıyaslandığında, 24 saatlik idrar örneklerinin %28'inde mikroalbüminüri tespit edilirken; gecelik idrar örneklerinde bu oran %95 idi. 24 saatlik idrarda mikroalbüminüri tespit edilen hastaların tümünün gecelik idrarlarında da mikroalbüminüri tespit edilmiştir. Aynı hastaların anlık idrar örneklerinin %58'inde de mikroalbüminüri bulunmuştur. 24 saatlik idrarlarda mikroalbüminüri tespit edilmeyen hastalardan (n=47) yalnızca 2'sinin gecelik idrar örneklerinde mikroalbüminüri tespit edilmedi. Diğer 45 hastada değerler mikroalbüminüriyi işaret ediyordu.

Elsbeth ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada 24 saatlik idrar örneklerinin %10'unda mikroalbüminüri bulunurken, anlık idrar örneklerinde %22,4 mikroalbüminüri tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da 24 saatlik idrar örneklerindeki mikroalbüminüri oranı anlık idrar örneklerine kıyasla daha düşüktü. Elde ettiğimiz sonuçlar bu çalışmanın sonuçlarıyla uyumluydu ⁸. Çalışma sonucunda gecelik ve 24 saatlik idrar numuneleri arasında mikroalbüminürinin tespitinde bu denli fark oluşu nedeniyle hasta bilgileri tekrar gözden geçirildi. Günlük idrar miktarlarına bakıldığında birçok hastanın gecelik idrar miktarının 24 saatlik idrar miktarına yakın hatta fazla olduğu görüldü. Bu durum bizlere 24 saatlik idrar biriktirme konusunda hastaların göstermiş oldukları itinayı sorgulamamız gerektiğini düşündürmektedir. Çalışma hakkında detaylı bir Şekilde bilgilendirilen ve onayları alınan bu hastaların örnek toplama konusundaki bu hassasiyet eksikliği, günlük pratikte 24 saatlik idrarda mikroalbümin isteği olan rutin hastaların bilgilendirilme dereceleri ile düşünüldüğünde, 24 saatlik idrar mikroalbümin ölçümlerinde üzerinde önemle durulması gereken bir noktayı göstermektedir.

Sonuç olarak anlık idrarda mikroalbümin ölçümü hidrasyon ve fiziksel aktivite gibi çeşitli faktörlerden etkilenmektedir. Aynı zamanda sabah ilk idrar örnekleri de yine çeşitli faktörlerden etkilenebilmektedir. Diğer taraftan hastaların 24 saatlik idrar toplamadaki uyumsuzlukları ve zor şartlar nedeniyle mikroalbümin ölçümünde standart koşulların sağlanamadığı görülmektedir. Bu nedenlerden dolayı, hastaların örnek toplamadaki hatalarının en aza indirgendiği ve hidrasyon, fiziksel aktivite gibi çeşitli faktörlerden daha az etkilenen gecelik idrar numunelerinde mikroalbümin ölçümünün hassas bir yöntem olacağını ve var olan mikroalbüminüriyi daha erken tespit edeceğini düşünmekteyiz. Ancak bu konuda daha geniş populasyonlarda yapılacak çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

1) Olgemöller B, Schleicher E. Alterations of glomerular matrix proteins in the pathogenesis of diabetic nephropathy. Clin Investig 1993; 71: 513-519.

2) Mongensen CE. Systemic blood pressure and glomerular leakage with particular reference to diabetes and hypertension. J Intern Med 1994; 235: 297-316.

3) Parving H. Treatment strategies for the high risk kombination of Type 2 Diabetes and Microalbüminuria \"4th International Symposium on type 2 diabetes mellitus\". 1995; 64-66.

4) David Bell SH, Jimmy Alele MB. Postgraduate Medicine Symposium. Dealing with Diabetic nephropathy. Postgraduate Medicine 1999; 2: 105.

5) Jones CA, Francis ME, Eberhart MS, et al. Microalbüminuria in the US population: Third national health and nutrition examination survey. Am J Kidney Dis 2002; 39: 445-459.

6) Bakker AJ. Detection of microalbüminuria. Receiver operating characteriristics curve analysis favors albümin-to-creatinine ratio over albümin concentration. Diabetes Care 1999; 22: 307-313.

7) Mogensen CE, Vestbo E, Poulsen PL, et al. Microalbüminuria and potential confounders: A review and some observations on variability of urinary albümin excretion. Diabetes Care 1995; 18: 572-581.

8) Elsbeth CW, Hiddo JLH, Dick DZ, et al. First Morning Voids Are More Reliable Than Spot Urine Samples to Assess Microalbüminuria. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 436-443.

9) Parsons MP, Newman DJ, Newall RG, et al. Validation of a point-of-care assay for the urinary albümin: Creatinine ratio. Clin chem 1999; 45: 414-417.

10) American Diabetes Association, \"Diabetic Nephropathy\", Diabetes Care, 1997; 20: 524-527.

11) Zelmanovitz T, Gross JL, Oliveria JR, et al. The receiver operating characteristic curve in the evaluation of a random urine specimen as a screening test for diabetic nephropathy. Diabetes Care 1997; 20: 516-519.

12) Derhasching U, Kittler H, Worsetschlager C, et al. Microalbümin measurement alone or calculation of the albü-min/creatinine ratio for the screening of hypertension patients? Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 81-85.

13) Harvey JN, Hood K, Platts JK, et al. Predection of albümin excretion rate from albümin-to-creatinine ratio. Diabetes Care 1999; 22: 1597-1598.

14) Korkmaz G, Buğdaycı G, Güçtekin A. Hipertansiyonlu hastalarda mikroalbüminüri tarama testi: Spot İdrarda Albü-min/Kreatinin Oranı. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2005, 25.