Hemolitik üremik sendrom; hemolitik anemi, trombositopeni ve akut renal yetmezlik ile karakterize klinik bir tablodur. İnfant ve çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık nedenlerinden biridir. Altta yatan patoloji sıklıkla kapillerlerin, daha az sıklıkla arterlerin mikrovasküler tıkayıcı bozukluğu ile giden trombotik mikroanjiyopatisidir. Bu yazıda ateş, kanlı ishal, kusma, idrar renginde koyulaşma ve idrar yapamama şikayetleri ile getirilen yedi aylık erkek olgu sunuldu. 10 gün toplam 240 seans periton dializi sonucunda olgu total anüriden çıktı. Bu olgu Hemolitik üremik sendromlu hastalarda anüriden çıkana kadar periton dializine devam edilmesi gerektiğini vurgulamak amacıyla sunuldu.

Hemolitik üremik sendrom (HÜS) değişik görünüm ve şiddetle birlikte, benzer klinikopatolojilerden oluşan hetorojen bir gruptur. Endotel hücre zedelenmesi, trombüs oluşumu ve mikroanjiopati sonucu gelişen hemolitik anemi (coombs negatif) ve periferik kan yaymasında deforme eritrositlerin olduğu trombositopeni ve organ disfonksiyonları ile karekterize birçok klinikopatolojik durumu tanımlamaktadır ¹. Glomerüler kapiller ve arteriollerinde lokal koagülasyon aktivasyonu ile plateletlerin agregasyonu ve tüketimi vardır. Genellikle normal protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanını, normal veya artmış faktör V ve faktör VIII'i normal fibrinojen döngüsünü ve artmış fibrin yıkım ürünlerini göstermektedir. Antitrombotik sistemde prostasiklin, trombomodulin, doku plazminojen aktivatörü ve antitrombin III'ü aktive eden heparin benzeri moleküllerin durumunda bir karışıklık ve belirsizlik mevcuttur. Ek olarak doku faktörü, platelet aktive edici faktör, doku plazminojen aktivatör inhibitör, wonvillebrand, tromboksan A2 gibi birçok protrombotik maddenin düzeyi artmıştır ^2,3. Trombosit agragesyonu ve lokal koagülasyon için tetikleyici faktör enfeksiyonlardır. Çocuklarda hastalık shigellaya benzer enterotoksin tarafından tetiklenir. Shigella enterotoksini Shigella dysenteriae tip 1 bakteri tarafından oluşturulur. Bu enterotoksin, Escherichia coli'nin ( E.coli) bazı tipleri ile de meydana gelmektedir ^3,4). Özellikle serotip O157:H7 tarafından oluşturulur. Toksin salgılayan E. coli kanlı diyareye sebep olur. %25 vakada diyare mevcut değildir. Vakaların %55-70'inde akut böbrek yetmezliği gelişir. Ancak çoğu vakalarda renal fonksiyonlar geri döner (%70) ². Non-shigella toxinle oluşan HÜS'te sonuç daha ağır seyreder, %50 vakada son dönem böbrek yetmezliği ve beyin hasarı gelişebilir ². E.coli shiga diye bilinen toksin üretir. Dolaşıma geçen toksin, shiga toksin reseptörlerine bağlanır (Gb3 reseptör), muhtemelen belli başlı organlara heterojen olarak dağılır. Farklı organlarda trombotik patolojiler gelişir ³. En fazla reseptör konsantrasyonu özellikle çocuklarda ve böbreklerdedir. İnsan glomerüler endotelyal hücreleri büyük oranda Gb3'e sahiptir ve shiga toksine çok duyarlıdır. İnsanların %75'i terminal dissakkaridi galaktoz (alfa 1-4) galaktoz olan P1 kan grubu antijenine sahiptir. P1 kan grubu antijenleri shiga toksinlerini bağlayabilir ve bireyleri HÜS gelişmesinden bu yolla korur. Shiga toksin ilişkili HÜS gelişmesinde değişik yatkınlıkla ilişkili daha fazla kanıt eritrosit glikolipit profillerindeki heterojeniteyi gösteren çalışmalardan elde edilmiştir ⁴. İnflamasyon işlevi hızlandıkça mikrovaskülatürde eritrositler parçalanır, hücre artıkları agrage olur. Vücudun genetik pıhtı çözücü mekanizması bozulur. Sonuçta beyin ve böbrek gibi, özellikle hassas organlarda mikrotrombüs oluşur ⁵.

Yedi aylık erkek hasta, son bir haftadır ateş, karın ağrısı, kanlı ishal, kusma, iştahsızlık ve dört gün önce başlayan idrar renginde koyulaşma, miktarında azalma ve son iki gündür idrar yapamama şikayetleri ile getirildi. Fizik incelemede; vücut sıcaklığı 36,4°C idi. Halsiz, letarjik ve soluk görünümlü olan hastada orta derecede dehidratasyon bulguları tespit edildi. Minimal palpebral ve pretibial ödem mevcuttu. Kan basıncı yüksek ölçüldü (120/70 mmHg). Laboratuvar bulgularında; hemoglobin 7,1 gr/dL, lökosit sayısı 21.140/mm³, trombosit sayısı 106.000/mm³, saptandı. Periferik kan yaymasında nötrofil hakimiyeti, sola kayma %2 normoblast, deforme eritrositler polikromazi mevcut olup trombositler genellikle tekli idi. Retikulosit %4, direkt coombs negatif idi. Protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı normal bulundu. Kan üre azotu 75 mg/dL, serum kreatinin 2,4 mg/dL, ürik asit 12,9 mg/dL ve aspartat transaminaz düzeyi 124 U/L, alanin transaminaz düzeyi 84 U/L ile yüksek; serum sodyum 123 meq/L, ve kompleman C3 0.547 mg/L düzeyleri ise düşük bulundu. Salmonella tüp aglütinasyonu, HBsAg, anti-HBs, anti-HBcIgM, anti-HAVIgM negatif bulundu. İdrar tetkikinde proteinüri (1000 mg/dL), mikroskopisinde dismorfik eritrositler, granüler silendirler saptandı. Hastaya idrar volümünün azalması, ödem gelişmesi, üremi, trombositopeni, anemi, hikayede kanlı ishal olması, periferik yaymada hemoliz bulgularının olması nedeniyle HÜS tanısı kondu. Olguya peritoneal dializ (PD) açıldı. Destek tedavisi ve E vitamini (1 gr/m2/gün) başlandı. Hastanın total anürisi 10 gün devam etti. 240 seans periton dializi uygulandı. İdrar kültüründe E.Coli üreyen hastaya kültür antibiyograma göre trimetoprim-sulfometaksazol başlandı. 10 gün sonunda total anürisi düzelen hastanın hemoglobini 9 gr/dL'ye; platelet sayısı 214.000/mm³'e yükselirken lökosit sayısı 10.600/mm³'e düştü. Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri normale döndü. Hasta takibinin beşinci ayında olup, böbrek fonksiyonları ve hematolojik değerleri normal seyretmektedir.

Mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği triadının klinik ve laboratuar bulgularının bulunması nedeniyle hastaya HÜS tanısı konuldu. İnvitro olarak trimetoprim-sulfometaksazolün mikroorganizmalarda toksin üretimini azalttığı bildirilmektedir ². Vakamızın idrar kültüründe E.Coli üretildi ve kültür antibiyograma göre trimetoprim-sulfometaksazol başlandı. İnsan böbreğinde yapılan çalışmalar, sitotoksinin özellikle glomerullere yakın renal tubuler hücrelere bağlandığını ve bu hücrelerde üretilen sitokinlerin HÜS patogenezinde rol oynadığını göstermiştir ¹. HÜS'lü hastalarda gelişen akut oligürik börek yetmezliğinde sıkı bir sıvı-elektrolit dengesi takibi yapılmalı, hipertansiyon tedavi edilmeli, hiperkalemi, metabolik asidoz, hipokalsemi ve hiperfosfatemi gibi metabolik bozukluklar düzeltilmelidir ⁶. HÜS gelişen hastaların büyük bir kısmında değişik şiddette böbrek yetersizliği gelişirken bunların yaklaşık 2/3'ü diyaliz tedavisine ihtiyaç duyar ⁷. Literatürde birçok klinisyenin özellikle küçük çocuklarda HÜS tedavisinde peritoneal diyalizi tercih ettiğini görmekteyiz ⁸. Ancak bu konuya işaret eden randomize sonuçlar yoktur ve bazı merkezler hemodiyalizi tercih etmektedirler ⁹. Yine de peritoneal diyalizin düşük maliyeti, kolay teknikle uygulanabilir olması, santral venöz kateter yerleştirmeye gerek olmaması ve özellikle hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda mükemmel tolerans sağlaması açısından daha fazla tercih edilmektedir ¹⁰. Diyalizin tedaviye girmesinden önce HÜS'ün herhangi bir formunda çocukların büyük bir bölümünde sıvı yüklenmesi, metabolik dengesizlik ve üremiden gelişmekte ve bunlardan dolayı hastalar ölmekteydi. Kısa süreli diyaliz uygulaması HÜS'ün prognozu ve akut ölüm oranını %4-12'e düşürdüğünü belirten çalışmalar vardır ^{10, 11}. Hemodiyalizin PD'ye bir üstünlüğü yoktur ^{12, 13}. Ancak teknik olarak PD küçük çocuklarda daha kolay uygulanır ve daha iyi tolere edilir ^{10, 11}. Bazı yayınlarda PD'nin plazminojen aktivatör-inhibitör 1 klirensini kolaylaştırdığı ve daha çabuk iyileşme yaptığı bildirilmektedir ^{3, 10, 11}. İyileşmeden sonra nadiren bir interval sonrası anomaliler ortaya çıkmakta ve anüri hastalığın takibindeki en iyi göstergedir ¹¹. 8 günden fazla anürisi süren veya 15 günü aşan oligürisi olan hastaların kalıcı böbrek hasarı yüksek olasılıkla gelişebilir ^{10, 14}. Hastamızda total anüri 10 gün devam etti ve PD uygulandı. Hastamıza destek tedavisi ve E vitamini başladık. Literatürde Vitamin E'nin lipid peroksidasyonunu inhibe eden biyolojik bir antioksidan olduğu ve bazı HÜS'lü hastalarda serum konsantrasyonlarının düşük olduğu bildirilmiştir ^{12, 13, 15}.

Sonuçta; bu vaka HÜS gelişmiş olgularda hastaların anüriden çıkana kadar periton dializine devam edilmesi gerektiğini vurgulamak amacıyla sunuldu.