Gereç ve Yöntemler: Kliniğimiz retina biriminde takip edilen 184 DMÖ'li hastanın 258 gözü Ocak 2008-Haziran 2009 tarihleri arasında çekilen optik koherens tomografi (OKT) sonuçlarına göre geriye dönük olarak incelendi. Optik koherens tomografi incelemesine göre DMÖ tanısı alan hastalar (1.grup) ile OKT'ye göre SMD ve DMÖ'i bulunan hastalar (2.grup) cinsiyet, etkilenen göz ve yaş ortalaması açısından karşılaştırıldı.

Bulgular: Hastaların yaşları 18-83 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 56,64 yıl idi. Hastaların 108'i (%58,70) kadın 76'sı (%41,30) erkekti. 74 (%40,22) hastada DMÖ her iki gözde saptandı. Çalışmaya alınan 184 hastadan 37‘sinin (%20,10) 56 gözünde DMÖ ile birlikte SMD tespit edildi. 18 (%9,78) hastada iki taraflı SMD'na rastlandı. En azından bir gözünde SMD olan olgu sayısı 37 (%20,10) olarak saptandı. SMD saptanan hastaların yaş ortalamaları 52,64 (yaş aralığı: 25-83 yıl) olup bu 37 hastanın 17'si (%45,95) kadın, 20'si (%54,05) erkekti.

Sonuç: Diyabetik makuler ödemli hastalarda SMD nadir görülmemekle birlikte tanıda OKT incelemesi oldukça önemlidir. Tedavi uygulamalarının başarısı hakkında bir prediktör olan SMD'nı kesin olarak sadece OKT açığa çıkarabileceğinden, gerçek sıklık oranları OKT'nin kullanımıyla muhtemelen daha da artacaktır.

Seröz makula dekolmanının oluşum mekanizması kesin bilinmemekle birlikte, anormal retinal damarlardan beklenenden fazla sıvı akışı olması ve retina pigment epiteline (RPE) ait pompa ve dış KRB fonksiyonunun yetersiz kalması sonucu oluşabileceği düşünülmektedir^5,8. Yeni bir çalışmada retinal ven dal tıkanıklığı (RVDT) ile birliktelik gösteren MÖ’de SMD’nin varlığının, MÖ’in rezolüsyonu ve grid lazer tedavisi sonrası görme keskinliği için negatif bir prognostik faktör olduğu bildirilmiştir⁹. Bu nedenle SMD’nın varlığı diyabetik makulopatide olduğu gibi MÖ’li tüm retinal vasküler kaçak olgularında önemli tedavi uygulamalarına neden olabilir. Çalışmamızda DMÖ’i olan hastalarda SMD sıklığı incelenmiştir.

Tüm hastalar aynı gün içinde ve herhangi bir tedavi işlemi uygulanmadan önce ETDRS kartları ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü, +90 diyoptrilik nonkontaktlens ve Goldmann üç aynalı lens ile biyomikroskopik muayene, renkli fundus fotografisi, FFA ve OKT ile tam oftalmolojik muayeneye tabi tutuldu. Santral makular kalınlıklar cihazın topografi yazılımı kullanılarak foveanın merkezinde ölçülmüş değerler alınarak değerlendirildi.

Optik koherens tomografide KMÖ’li olgularda septalarla birbirinden ayrılan kistoid boşlukların olduğu ve normal foveal depresyonun kaybolduğu, özellikle foveola olmak üzere makulanın kubbe şeklinde kabarık olduğu izlendi. Diffüz MÖ’li olgularda ise makulada retina içi sıvı birikimine ait iç retinal katlarda yaygın hiporeflektans alanlar izlendi. Seröz makula dekolmanı ise, KMÖ bölgesi altında nörosensorial retinayı RPE’den ayıran ve alttaki dokularda minimal gölgelenmeye yolaçan ve retina arka yüzünde bulunan nonreflektif siyah boşluk olarak görüldü (Şekil 1). Kistoid maküler ödem, FFA’da foveadan radyal tarzda uzanan oval ya da petaloid hiperfloresan boşlukların varlığı ile konfirme edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Optik koherens tomografi görüntüsü. Seröz makula dekolmanı, retina içinde hiperreflektif septalarla birbirinden ayrılan hiporeflektif boşlukların altında iyi sınırlı kubbe şeklinde retina altı hiporeflektif boşluk olarak görülmektedir.

Otuz yedi hastanın 56 gözünde DMÖ ile birlikte SMD tespit edildi. 18 hastada bilateral SMD’na rastlandı. 37 hastanın 17’si (%45,95) kadın, 20’si (%54,05) erkekti. Diyabetik makuler ödem ile birlikte SMD görülen hastaların yaşları 25 ile 83 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 52,64 olarak hesaplandı. Bir erkek hastada DMÖ ve glokom birlikteliği mevcuttu.

Oftalmoskopik ve anjiografik değerlendirmede hiçbir olguda SMD düşündürecek patolojiye rastlanmadı. Anjiografik olarak MÖ ile uyumlu hiperfloresan alanlar saptandı. Ancak OKT ile yapılan değerlendirmede retina altında kubbe şeklinde, altında gölgelenme oluşturmayan ve RPE yansımasını bozmayan hiporeflektif boşluk tarzında SMD gözlemlendi.

Klinikte MÖ tanısı koymak oftalmoskopik muayene ve FFA ile mümkündür. Ancak her iki muayene metoduyla da ödem nedeniyle kalınlaşmış retinanın altındaki değişikliklerin net gözlenmesi mümkün değildir. Bu durumda OKT ön plana çıkmaktadır. Oftalmoskopik muayenede MÖ nedeniyle görülmemesine rağmen OKT ile alınan kesitlerde yüksek çözünürlüklü görüntüleme sonucu kistik veya kalın makula altındaki SMD tespit edilebilmiştir. Seröz makula dekolmanı, OKT de kubbe şeklinde, hiporeflektif ve sınırları belirgin bir boşluk olarak görülmektedir (Şekil 1). Çözünürlük gücü yüksek OKT kullanımının artması sonucu, retina altındaki ve içindeki yapıların daha iyi değerlendirilmesi mümkün olmuş, böylece SMD sıklığı da artmış olarak bulunmuştur¹².

Çalışmamızda DMÖ’li hastaların OKT bulguları değerlendirilmiştir. Kliniğimizde çalışmaya alınan 184 DMÖ’li hastadan 37 sinde (258 gözün 56’sında) DMÖ ile birlikte SMD saptanmıştır. Yapılan çalışmalara göre DMÖ’li hastalarda SMD görülme sıklığı %15-46 arasında değişmektedir¹⁰. Bizim çalışmamızdaki %20,10’luk oran önceki çalışmalarla uyuşmaktadır. DMÖ’li hastalarda SMD nadir görülmemekle birlikte tanıda OKT incelemesi oldukça önemlidir. Seröz makula dekolmanını sadece OKT açığa çıkarabileceğinden, gerçek sıklık oranları OKT’nin kullanımıyla muhtemelen daha da artacaktır. Optik koherens tomografi ile ilgili çalışmalar in vivo histolojik muayeneye benzer şekilde retinal morfolojik değişiklikleri ve retinal topografiyi gösterebilmesi nedeniyle son 10 yılda büyük artış göstermiştir^12-15. Optik koherens tomografi ile iç KRB’nin bozuk olduğu DMÖ’lü olgularda SMD’nin de saptanması RPE hücrelerinin de defektif olduğunu düşündüren önemli bir bulgudur. Zaten DMÖ patogenezinde dış KRB’nin kırılmasının da rol oynayabileceği düşünülmektedir. Ancak, SMD’nin varlığı bu düşünceyi desteklemektedir. Her DMÖ olgusunda neden SMD görülmemesinin nedeni SMD saptanamayan olgularda RPE hücrelerinin henüz etkilenmemiş olmasına veya etkilenmiş olsalar da sıvı pompa fonksiyonunun bozulmamasına bağlı olabilir. Seröz makula dekolmanının bulunuşu diyabetik hastalarda makula ödemi için tedavi uygulamalarının başarısı ve prognozu hakkında önemli öngörüler sağlayabilir. Shukla ve ark. SMD’nin, intravitreal triamsinolon uygulanmasından sonra DMÖ rezolüsyonunda bir prediktör olabileceğini bildirmiştir¹⁶. Ayrıca, Ohashi ve ark. subfoveal SMD’li hastalarda intraretinal ödemin daha yavaş rezorbe olduğunu ve görmenin daha yavaş düzeldiğini gözlemlemişlerdir⁹. Sonuç olarak, SMD’nin OKT’de saptanması bu hastaların metabolik kontrollarının bozuk olduğunu anlamına gelebileceğinden intravitreal enjeksiyon ve lazer tedavileri hastaların normoglisemik hale getirilmesi sonrasına ertelenmelidir.

1) Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, et al. Macular edema. Surv Ophthalmol 2004; 49: 470-490.

2) Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XV. The long-term incidence of macular edema. Ophthalmol 1995; 102: 7-16.

3) Antcliff RJ, Marshall J. The pathogenesis of edema in diabetic maculopathy. Semin Ophthalmol 1999; 14: 223-232.

4) Özcura F, Aydın S. Diyabetik makula ödemi. Dumlupınar Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2007; 14: 129-134.

5) Ozdemir H, Karacorlu M, Karacorlu S. Retina ven dal tıkanıklığında seröz maküla dekolmanı 2004; Retina-Vitreus Dergisi 2004; 12: 112-115.

6) Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between fluorescein angiographic and optical coherence tomographic features in clinically significant diabetic macular oedema. Am J Ophthalmol 2004; 137: 313-322.

7) Pelzek C, Lim JI. Diabetic macular edema: review and update. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 555-563.

8) Spaide RF, Goldbaum M, Wong DW, Tang KC, Iida T. Serous detachment of the retina. Retina 2003; 23: 820-846.

9) Ohashi H, Oh H, Nishiwaki H, Nonaka A, Takagi H. Delayed absorption of macular edema accompanying serous retinal detachment after grid laser treatment in patients with branch retinal vein occlusion. Ophthalmol 2004; 111: 2050-2056.

10) Wang M, Lund-Andersen H, Larsen M. Detection of shallow detachments in central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77: 402-405.

11) Kokame GT, de Leon MD, Tanji T. Serous retinal detachment and cystoid macular edema in hypotony maculopathy. Ophthalmol 2001; 131: 384-386.

12) Ozdemir H, Karacorlu M, Karacorlu S. Serous macular detachment in diabetic cystoid macular oedema. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83: 63-66.

13) Otani T, Kishi S, Maruyama Y. Patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography. Am. J Ophtalmol 1999; 127: 688-693.

14) Ozaki H, Hayashi H, Vinores SA, et al. Intravitreal sustained release of VEGF causes retinal neovascularization in rabbits and breakdown of the blood-retinal barrier in rabbits and primates. Exp Eye Res 1997; 64: 505-517.

15) Bolz M, Ritter M, Schneider M, et al. A systematic correlation of angiography and high-resolution optical coherence tomography in diabetic macular edema. Ophthalmol 2009; 116: 66-72.

16) Shukla D, Behera UC, Chakraborty S, Mahalakshmi R, Prasad NM. Serous macular detachment as a predictor of resolution of macular edema with intravitreal triamcinolone injection. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009; 40:115-119.