Ulnar sinir tuzaklanması dirsek seviyesinde, el bileğinde, ön kolda, kolda ve aksiller bölgede meydana gelebilmektedir. Klinik olarak en sık dirsek seviyesinde tuzaklanma görülmektedir ve tüm tuzak nöropatiler içerinde karpal tünel sendromundan sonra 2. sıradadır
1,2.
Ulnar sinir dirsek seviyesinde kubital olukta seyretmektedir. Kubital oluk medial epikondil ve olekranon olarak arasında uzanım gösterir ve tepesi arkuat ligaman tarafından örtülür. Arkuat ligaman fleksör karpi ulnaris kasının her iki başından orijin alan fibröz bir yapıdır. İlk olarak Osborne tarafından tanımlandığı için “Osborne bandı” olarak da bilinir. Dirsek seviyesinde ulnar sinir tuzaklanması yaygın olarak kubital tünel retinakulumu, Osborne bandı, derin fleksör pronotor teres aponörozu ve Struther kemeri nedeni ile olur3,4. Struther kemeri arkada triseps kasının medial başından başlar, önde ise medial intermüsküler septuma kadar uzanır5,6.
Dirsek seviyesindeki sinir tuzaklanmanın sebebi yüksek oranda kubital oluk üzerinde tekrarlayan bası ve travmalardır. Bunların dışında bu bölgedeki kemik fraktürleri, romatolojik hastalıklara bağlı gelişen sinovit, osteofit, yumuşak doku tümörleri ve ganglion kistleri, kemik ve kas anomalileri ile perinöral yapışıklıklar da etyolojide önemli yer tutmaktadır7,8,9.
Ulnar TNP klinik olarak kendini elin ulnar yüzünde (özellikle 4 ve 5. parmaklarda) karıncalanma güçsüzlük, dirsekten ele doğru yayılan ve özellikle dirsek fleksiyonu ile artan ağrı gösterir. İnterosseöz kaslarda, başparmak adduktoru ve 5. parmak abduktor kasında kuvvet kaybı ilerleyen sinir tuzaklanmalarında görülebilir.
Hastalığın tanısı muayene bulguları ve EMG ile konur. Muayene bulguları arasında tenar ve interosseos kaslarda atrofi, tinel testi pozitifliği (kubital oluk trasesine perküsyonla ulnar duyusal şikayetlerin meydana gelmesi veya mevcut şikayetlerin artması) ve froment bulgusunun pozitifliği (başparmak ile işaret parmağı arasına kağıt ve benzeri bir obje verildiğinde tutmada güçsüzlük) sayılabilir10. Biz de serimizde tanıyı klinik muayene bulguları ve EMG desteği koyduk.
Ulnar TNP'de hastalığın erken dönemlerinde ve nörolojik defisiti olmayan olgularda öncelikle konservatif tedavi düşünülmelidir ve 6 hafta süreyle devam ettirilmelidir. Gün içerisinde uzun süreli dirsek fleksiyonundan kaçınılmalı, ulnar sinire direk bası etkisi yapan tüm faktörlerden uzaklaşılmalı ve dirseğin aşırı fleksiyonunu engelleyen dirsek atellerinin en az 3 ay süreli kullanımı konservatif tedavilerin birkaçıdır. Bu tedaviden fayda görmeyen ve nörolojik defisiti devam eden veya artan hastalarda cerrahi tedavi zaman geçirilmeden planlanmalıdır. Başlıca cerrahi teknikler: Basit dekompresyon, endoskopik ulnar sinirin dekompresyonu, medial epikondilektomi, anterior subkutanöz transpozisyon, anterior intermüsküler transpozisyon, anterior submüsküler transpozisyon'dur2,11,12.
Basit dekompresyon ulnar TNP'de en çok kullanılan cerrahi tekniktir12,13. Bu yöntem sinir bütünlüğü bozuk olmayan ve daha önce opere edilmemiş hastalarda en uygun cerrahi yöntemdir. Sinirin vaskülarizasyonuna ve terminal dallarına bu teknikle zarar verilme ihtimali oldukça düşüktür14-17. Basit dekompresyonun dezavantajının tekrarlayan ulnar sinir tuzaklanması olabileceğini belirten literatürler mevcuttur15,16. Ayrıca tekrarlayan ulnar sinir dislokasyonu da basit dekompresyonun en önemli dezavantajıdır.
Endoskopik ulnar sinir dekompresyonu minimal invazif bir tekniktir. Yara yeri iyileşmesinin hızlı olması, az skar dokusu gelişimi ve cerrahiye bağlı komplikasyonların nadir görülmesi önemli avantajlarıdır18. Bununla birlikte maliyetinin yüksek olması, yeterli klinik veri bulunmaması, sinir tuzaklanmasının ileri derecede olduğu olgularda ve obez hastalarda ulnar sinirin dekompresyonun yeterince sağlanamaması gibi önemli zorlukları bulunmaktadır18,19. Transpozisyon cerrahisinde ise ulnar sinir kubital oluktan çıkarılarak dirsek anteromedialine alınır. Dirseğin anatomik bütünlüğünün bozulduğu, daha önce cerrahi tedavi görmüş ancak fayda sağlanamayan olgularda genellikle transpozisyon teknikleri tercih edilir. Ulnar TNP'de cerrahi tekniğin seçimi daha çok cerrahın alışkanlığına ve tecrübesine bağlıdır.
Cerrahi teknikleri kıyaslayan pek fazla çalışma bulunmamakla birlikte basit dekompresyonla anterior transpozisyon cerrahisinin benzer sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır20,21. Literatürlerde Dellon22 tarafından yapılan çalışmada anterior submüsküler transpozisyonla, Mowlavi ve ark.'nın23 yaptığı başka bir çalışmada ise medial epikondilektomi sonrası en iyi sonuçların alındığı bildirilmiştir.
Biz ulnar TNP tanısı alan 56 olguluk bu klinik çalışmamızda tüm olguları basit dekompresyon tekniği ile ameliyat ettik. Literatürlerde basit dekompresyon tekniğiyle ameliyat edilen olgularda nüks belirtilmişse de bizim serimizde hiçbir olgumuzda nüks gözlenmedi ve reopere edilmedi. Olguların hiçbirinde cerrahi komplikasyonla karşılaşılmadı ve ameliyat sonrası ek nörolojik defisit gelişmedi. Uzun dönem takiplerinde olguların %92,86'sında tam iyileşme sağladık.
Sonuç olarak basit dekompresyon; lokal anestezi ile yapılması, kısa ameliyat ve iyileşme süresi, komplikasyon gelişme ihtimalinin çok düşük olması, cerrahi başarı oranının yüksek olması ve hastaların günlük yaşamlarına erken dönmeleri nedeni ile sinir bütünlüğü tam olan dirsek seviyesindeki ulnar sinir tuzaklanmasında tek başına en etkili ve en kolay cerrahi tekniktir.
)
)