Toplum kökenli enfeksiyonlarda, uygunsuz ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımının artması, yasal olarak sınırlama olmaması nedeni ile GSBL gelişimi ve tedavide öncelikli tercih edilen ampisilin, amoksisilin, trimetoprim/sülfametoksazol ve kinolonlara karşı direnç hızla artmaktadır. Özellikle kinolonların yaygın ve yanlış kullanımları direncin her geçen gün artmasına sebep olmaktadır
7.
Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda siprofloksasine direnç oranlarını; Küçükbayrak ve ark. %238, Kalem ve ark. %30.39, Çetin ve ark. %3410 olarak bulmuşlardır. Hastanemizde 2006 yılında yapılan bir çalışmada siprofloksasine direnç oranını %33 bulunmuştur11. Yaptığımız çalışmada ise siprofloksasine yatan hastalarda %38.2, ayaktan tedavi gören hastalarda ise %41.4 oranında direnç saptanmıştır. Bu siprofloksasinin geniş spektrumlu bir antibiyotik olması nedeniyle birçok enfeksiyonun tedavisinde kullanılması ve üriner sistem enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde ilk sırada tercih edilmesinden kaynaklandığı düşüncesini doğurmaktadır.
Çalışmamızda en yüksek direnç oranı yatan hastalarda % 88.4, ayaktan tedavi gören hastalarda %77.3 ile ampisiline karşı saptanmıştır. Hastanemizde 2003 yılında yapılan bir çalışmada bu oranlar sırası ile %61 ve %57 bulunmuştur12. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda Gündüz ve ark. %93.1 ve %70.913, Yuluğkural ve ark. %68 ve %37 (14), Kalem ve ark. %78.19 olarak bildirmişlerdir. Dolayısıyla gün geçtikçe direnç oranlarındaki artan olumsuz değişim göze çarpmaktadır.
Trimetoprim/sülfametoksazole karşı direnç yıllar içinde hızla artmıştır. Ülkemizde E.coli suşlarında trimetoprim/sülfa-metoksazole karşı direnç %43-61 arasında değişmektedir9. Çalışmamızda yatan hastalarda %52.1, ayaktan tedavi gören hastalarda ise %57.5 oranında direnç saptanmıştır. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda trimetoprim\sülfametoksazole direnç oranlarını; Kalem ve ark. %55.69, Bozkurt ve ark. %45.615, Küçükbayrak ve ark. %558 olarak bildirmişlerdir. Saptadığımız direnç oranları ülkemiz sonuçları ile oldukça uygun düşmektedir.
Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda gentamisin ve amikasine karşı direnç oranlarını sırası ile; Bozkurt ve ark. %19.6 ve %5.215, Kalem ve ark. %27.5 ve %11.89, Küçükbayrak ve ark. %18 ve %28 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise gentamisine ve amikasine karşı sırası ile; yatan hastalarda %26.7 ve % 0.005, ayaktan tedavi gören hastalarda ise %25.2 ve %0.004 direnç saptanmıştır. Halen bu grup antibiyotikler E.coli'nin neden olduğu üriner sistem enfeksiyonlarında önemli bir tedavi seçeneği olarak konumunu korumaktadır.
Karbapenemler penisilinaz, ampC ve genişlemiş spekt-rumlu betalaktamaz (GSBL)'lara karşı dirençli, metallobetalak-tamazlara ve karbapenemazlara karşı dayanıksız antibiyotiklerdir16. Çalışmamızda en düşük direnç oranı karbapenem grubu antibiyotiklerden imipeneme karşı gözlenmiştir. Ayaktan tedavi gören hastalardan izole edilen suşlarda imipeneme karşı dirence rastlanmamış, yatan hastalardan izole edilen suşlardan ise sadece birinde direnç saptanmıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda; Küçükbayrak ve ark, Kalem ve ark, Gündüz ve ark. imipeneme karşı direnç bildirmemişlerdir8,9,15. Karbapenemlerin kullanımı antibiyotik kullanım politikaları çerçevesinde olduğundan, direnç oranlarının düşük olduğu kanısındayız.
Beta-laktam antibiyotiklerden olan sefalosporinler enfeksiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Çalışmamızda yatan hastalarda sefalotin, sefuroksim, seftazidim, sefotaksim ve sefepime karşı; %72.5, %48.6, % 40.2, %41.8, %38.4 ayaktan tedavi gören hastalarda; %69,3, %48.5, %37, %38.5, %36.7 oranında direnç saptanmıştır. Sefaperazon-sulbaktam ve piperasilin-tazobaktama ise yatan hastalarda %18.5, %24.1, ayaktan tedavi gören hastalarda % 13.3 ve %18.5 oranında direnç belirlenmiştir.
Beta-laktamaz üretimi başta Enterobacteriaceae olmak üzere mikroorganizmaların beta-laktam halkası içeren antibiyotiklere karşı direncinde en önemli yoldur. GSBL'lar penisilinleri, birinci, ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinleri, monobaktamları (aztreonam) hidroliz ederek bakteriyel dirence neden olur. Bir kısmı klavulanik asit gibi beta-laktamaz inhibitörleriyle inhibe olabilmektedir17. GSBL özellikle Klebsiella spp. ve E.coli suşlarında gözlenirken; bu suşlar daha çok geniş spektrumlu sefalosporinlerin sık kullanıldığı hastanelerde görülmektedir. GSBL'ler klonal yayılım veya konjugatif plazmid transferi ile diğer mikroorganizmalara direnci aktarabilmektedirler18. Uygunsuz antibiyotik kullanımı ve hastane ortamındaki bu kolay yayılım ülkemizde ve dünyada GSBL oranlarının son yıllarda hızla artmasına neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda hastane kökenli E.coli suşlarında GSBL oranları Brezilya'da %19.6, Amerika'da %5, Avrupa'da ise %13 olarak saptanmıştır19,20. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de GSBL ve antibiyotik direnç oran¬larındaki hızlı artış dikkati çekmektedir. Hastanemizde 2006 yılında kan kültürlerinde üreyen E.coli suşlarında GSBL oranı %34.5, idrar kültürlerinde ise %30.3 bulunmuştur2,11. Çalışmamızda GSBL oranı yatan hastalarda %27.5, ayaktan tedavi gören hastalarda %13.9 olarak saptanmıştır.
Sonuç olarak; E.coli enfeksiyon etkeni olarak sık izole edilen gram-negatif mikroorganizmalardan biridir ve üstelik GSBL üretebilmektedir. Ayrıca kazanmış olduğu direnci kolaylıkla diğer mikroorganizmalara yayabilmektedir. Bu ise özellikle hastane ortamında morbidite ve mortalitesi yüksek, tedavisi zor ve maliyetli hastane enfeksiyonlarına neden olmaktadır. Dolayısıyla her hastanenin kendi antibiyotik kullanım politikalarının geliştirilmesi, hastane enfeksiyon kontrol komitelerinin daha aktif ve yeterli çalışarak disipline edilmesi, hastane antimikrobiyal direnç oranlarının periyodik olarak belirlenmesi, etkene yönelik tedavide; antimikrobiyal duyarlılığa göre antibiyotik seçiminin yapılmasının GSBL üretimi ve direnç gelişimini önleyeceği kanaatindeyiz.
)