Mortalitenin azaltılmasında kanama kontrolünün sağlanmasının
yanında eşlik eden hastalıkların da dikkatle tedavi edilmesi
gerekmektedir. Özellikle ileri yaş ve ek hastalığı olan
hastalar olmak üzere üst GİS kanamalı hastalar, yüksek
mortalite oranı nedeniyle yoğun bakım koşullarında takip
edilmelidirler. Üst gastrointestinal sistem kanamaları gastroenterolojide
sık karşılaşılan acil sorunlardan biri olup tüm
gastrointestinal sistem kanamalarının % 80'ini oluşturmaktadır.
Etyolojide peptik ülser, eroziv gastrit, özefagus varisleri
en sık karşılaşılan lezyonlardır. Genel durumu kritik hastaların
yoğun bakım ünitelerinde takibi daha uygun olacaktır.
Endoskopi öncesinde tekrar kanama ve mortalite için artmış riskin klinik parametreleri; 65 yaş üzeri olan hastalar, şok,
yandaş hastalık, rektal muayene, kusulan içerik ve
nazogastrik aspirasyon sıvısında taze kırmızı kan olmasıdır
5.
Berrios ve ark.'nın (6) yaptığı çalışmada GİS kanama
sıklığı erkeklerde %98 olarak bulunmuş ve bu erkeklerin
çoğunluğunun (%38) 30-40 yaş aralığında olduğu tespit
edilmiştir. Erkek/ kadın oranı Fleischer ve arkadaşlarının4
çalışmasında 2.19 / 1; Paspatis ve arkadaşlarının7 çalışmasında
2,4 /1; Zaltman ve arkadaşlarının8 çalışmasında 1,7 /
1 olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da erkek/kadın
oranı 2, erkek hastaların yaş ortalaması 61.60, kadın hastaların
yaş ortalaması 63.90 olarak tespit edilmiş olup literatürle
uyumlu bulunmuştur.
Akut üst gastrointestinal sistem kanaması (AÜGK)
mortalitesi %5 ile 15 arasında değişen bir tibbi acil durumdur9. Teşhis ve tedavinin temel taşını endoskopi oluşturur.
Endoskopi komplikasyonları sıfıra yakın olan ve büyük
oranda hastaları cerrahiden koruyan bir yöntemdir. Üst GİS
kanamalı hastaların % 47'sinin acil endoskopiye ihtiyacı
olduğu ifade edilmektedir. Üst GİS kanamalarında medikal
tedavinin yanı sıra uygulanan terapötik amaçlı endoskopi
özellikle kanamakta olan peptik ülser tedavisinde büyük
öneme sahiptir5.
Lee ve arkadaşları10 endoskopiye dayalı triaj uygulamışlar
ve acil ünitesine başvuran stabil, varis dışı üst
gastrointestinal sistem kanaması olan 110 hastayı çalışmaya
dahil etmişlerdir. Bu hastalara, elektif endoskopi ve acil
ünitesinde endoskopi yapılarak eğer yüksek riskli kanama
belirteci yoksa taburcu etme şeklinde randomize etmişlerdir.
Erken endoskopi grubundaki 56 hastanın 26'sı (%46) bu
şekilde taburcu edilmiştir. Bu grupta toplam hastanede kalış
süresi daha kısa bulunmuş ve taburcu edilen hiçbir hastada
tekrar kanama veya hastaneye tekrar başvuru gözlenmemiştir.
Hastane masrafları da oldukça düşük bulunmuştur (3662 $-
2068 $). Bizim çalışmamızda ise endoskopik bulgular ile
hasta yatış süreleri arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir.
Bu hastalar muayeneden sonra tedavileri için acil karar
verilmesi gereken hastalardır. Bu amaçla mortalite ve tekrar
kanama için düşük ve yüksek riskli hastaları belirleyecek,
acildeki klinisyen tarafından kolayca uygulanarak hastaların
tedavilerini yönlendirecek çeşitli risk skorlama sistemleri
geliştirilmiştir. Düşük riskli hastalar belirlenerek, stabilize
edildikten sonra güvenle erken dönemde taburcu edilebilecek
ve takip ve tedavilerine ayaktan devam edilebilecektir. Bu
sayede; hem zaten yoğun olan acil klinikleri, yatakları ve
personel gereksiz meşgul edilmemiş olacak, hem de tedavi
maliyetleri düşürülebilecektir. Ayrıca asıl ciddi bakıma ihtiyacı
olan yüksek riskli hastalara da daha iyi bakım sağlanabilecektir11.
Biz, bu çalışma ile üst GİS kanamalarında risk
skorlama sistemlerinin güvenilirliğini ve hastane yatış süresine
olan etkisini araştırdık. Bunun içinde Forrest risk
skorlamasını kullandık. Forrest sınıflamasında kanayan ülserler
görünümlerine göre şu şekilde sınıflanır; Forrest 1a, fışkırır
tarzda aktif kanama, Forrest 1b, sızıntı tarzında aktif kanama,
Forrest 2a, kanamayan görünür damar, Forrest 2b,
yapışık pıhtı, Forrest 2c, düz pigmente lezyon, Forrest 3,
kanama bulgusu yok12,13. Forrest Ia, Ib ve IIa olduğunu gösteren işaretlerin varlığı peptik ülser kanamasında önemlidir.
Bu hastalara endoskopik tedavi yapılması gerekir. Forrest
IIb olan hastalara ise sadece hastanın durumu kötüleşiyorsa
veya devam eden kanamayı düşündüren diğer bulgular varsa
endoskopik tedavi önerilmektedir. Yapışık pıhtı temizlendiğinde,
bu ülserlerin %30'unda aktif kanama veya görünen
damar ortaya çıkabilir. Yine bu hastalara da endoskopik
tedavi yapılması gerekir. Forrest IIc ve III ülserli olan hastalarda
ise tedavi yapmanın bir yararı yoktur14. Forrest IIa
lezyonların rengi tekrar kanama icin önemlidir. Beyaz renk
lezyonlar kırmızı veya mor lezyonlara oranla daha yüksek
tekrar kanama riskine sahiptirler (%71-%38)15.
Cipolletta ve ark.' nın16 yaptığı bir çalışmada 75 vaka
ile, <60 yaş, stabil vital bulgular, eş zamanlı ciddi yandaş
hastalık ve endoskopik olarak yüksek riskli kanama belirteci
olmayan hastaların güvenle taburcu edilebileceği belirtilmiştir.
Bu şekilde taburcu edilen hiçbir vakada tekrar kanama ve
diğer komplikasyonlar gelişmemiştir. 460 kişi ile yapılan bir
çalışmada endoskopik olarak; %3,4 Forrest 1a , %16,3
Forrest 1b , %1,5 Forrest 2a , %10,8 Forrest 2b , %1,3 Forrest
2c , %63,2 Forrest 3 olarak bulunmuş. Bizim çalışmamızda
ise kadınlarda en sık görünen endoskopik bulgular: %70 evre
3, %20 evre 1b, %10 oranında ise evre 1a olarak tespit edilmiştir.
Erkeklerde en sık görünen endoskopik bulgular: %70
evre 3, %5 evre 2b, %10 evre 2a, %10 evre1b, %5 oranında
evre 1a olarak tespit edildi ve birbiri ile uyumlu idi.
Hay ve ark.17 hemodinamik parametreler, kanamanın
başlamasından itibaren geçen süre, yandaş hastalık ve
özefagogastroduodenoskopi bulgularından oluşan 4 değişkeni
uygulayarak düşük riskli hastalarda hastanede kalış süresini
4,6 günden 2,9 güne indirmişlerdir. Erken endoskopinin ise
düşük riskli hastalarda daha kısa hastanede kalış süresi sağlayan
önemli bağımsız bir değişken olduğunu bildirmişlerdir.
Bizim yaptığımız çalışmada ise başvuru sırasındaki kan
lökosit ve CRP değerleri ile hastanede yatış süreleri arasında
anlamlı bir ilişki bulunamadı. Sarı ve ark.'nın18 yaptığı bir
çalışmada hastaların ortalama yatış süresi 4.1±6.2 gün iken
(0-52 gün) bizim çalışmamızda ise 6,40±6,17 ile birbirine
yakındı.
Sonuç olarak üst GİS kanamalarında kötü yönde etkileyen
en önemli faktör ileri yaştır. İleri yaş ve ek hastalığı olan
üst GİS kanamalı hastalar, yüksek mortalite oranı nedeniyle
yoğun bakım koşullarında takip edilmelidirler. Çalışmamızda
hastaların hastane yatış süresi ile endoskopi sonuçları, lökosit
ve CRP değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.