Çalışmamızda latent TB'lu olgularda TDT ortalaması ve
QFT-GIT ortalamaları aktif TB'lulara göre daha yüksek
olarak saptandı. Latent TB'lularda aktif TB'lulara göre ve
aktif TB'lularda kontrol grubuna göre QFT-GIT pozitiflik
oranı daha yüksekti. Sağlıklı kontrollere göre TB infeksiyonu
veya hastalığının saptanmasında QFT-GIT testinin özgüllüğü
yüksek fakat aktif ve latent TB'nin ayrımında özgüllüğü
düşük olarak saptandı.
Değerlendirmeyi yapanlar arasındaki farklılıklar, hastaların
testin okunması için ikinci kez görülmesi gerekliliği gibi
sınırlandırmalara rağmen TDT, latent olarak infekte kişilerde
aktif hastalığı öngörebilmesi ve TDT sonuçlarına göre tanı
konmuş latent TB'lu olguların proflaksisi ile aktif hastalık
riskinin %60 kadar azaltılması nedeniyle bugün hala yaygın
olarak kullanılmaktadır. TDT'nin önemli bir avantajı da
düşük maliyetli olması ve ek laboratuvar donanımına gerek
olmamasıdır7,8.
TDT yanıtından sonra, kanda INF-γ tespiti yapan testler
geliştirilmiş ve TB tanısında yayma ve kültür yerine kullanılabileceği
bildirilmiştir. INF-γ ELISA sonuçları ile hasta ve
kontrol grubundan elde edilen TDT sonuçları arasında iyi bir
korelasyon vardır. Aktif TB'lu olgularda QFT-GIT testinin
duyarlılığı %90 ve özgüllüğü %95–98 bulunmuştur9.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'nin (Centers for
Disease Control and Prevention: CDC) 2010'da yayınladığı
son rehberde TB infeksiyon tarama testi olarak TDT'nin
yanında kanda INF-γ düzeyini ölçen QFT-GIT testi de önerilmektedir10. Çalışmamızda latent TB'lu olguların hepsinde
TDT 15 mm üzerinde olmasına rağmen olguların
15'inde (% 65.2) QFT-GIT pozitif saptandı. TDT'nde yalancı
pozitif yanıt genellikle TDT antijeni ile paylaşılan diğer
mikobakteri antijenlerinden kaynaklanmaktadır. Bu da NTM
ile infeksiyona bağlı çapraz reaksiyon veya BCG aşılamasına
bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu çapraz reaksiyonların
hangi mikobakteri türüne bağlı olduğunun ayırt edilebilmesi
mümkün değildir. Ancak endürasyon çapı ne kadar büyükse
bunun M. tuberculosis'e bağlı olma olasılığı o kadar yüksektir.
Aynı şekilde BCG aşısına bağlı çapraz reaksiyonun ayırt
edilebilmesi de zordur. Endürasyon çapı büyük olanlarda,
TB'lu birey ile temas öyküsü olanlarda, ailede TB hastalığı
öyküsü olanlarda veya TB infeksiyonu prevalansının yüksek
olduğu yerlerde yaşayanlarda, aşı ile test arasında uzun bir
süre geçmiş olanlarda reaksiyonun M. Tuberculosis
infeksiyonuna bağlı olma olasılığının daha yüksek olduğu
bildirilmiştir10.
Çalışmamızda TDT pozitif latent TB'lu olgularda ortalama
TDT değerlerinin yüksek olması, olguların %95.7'sinde
TB temas öyküsü olması nedeniyle pozitifliğinin yüksek
olasılıkla M.Tuberculosis'e bağlı olduğunu düşündürmüştür
ancak ülkemizde rutin BCG aşısının uygulanması nedeniyle
çapraz reaksiyonların ve yalancı pozitifliklerin olabileceği de
göz ardı edilmemelidir. Çalışmamızda latent TB'un tanısı
TDT'ne göre yapılmış olup çalışma sonuçlarına göre bu
olgularda QFT-GIT testi duyarlılığı düşük olarak saptanmıştır.
Sağlıklı kişilerden farklı olarak aktif TB'lu hastaların
%10-25 kadarı başlangıçta TDT'ne reaksiyon vermemektedir.
Çalışmamızda aktif TB hastalarının %50'sinde TDT
negatif olarak saptandı. Aktif TB'nun saptanmasında QFTGIT
duyarlılığı %75, özgüllüğü %85.7, latent TB saptanmasında
ise duyarlık %65.2, özgüllük %85.7 olarak bulundu.
Ancak aktif ve latent TB ayırımında QFT-GIT testinin
özgüllüğünün çok düşük olduğu gözlendiğinden aktif ve
latent TB'lu olguların ayrımında testin katkısının az olduğu
düşünüldü (duyarlılık %75, özgüllük %34.7). Yapılan bir
çalışmada aktif akciğer TB'lu olgularda QFT-GIT testinin
duyarlılığı %64 olarak saptanmış ve bu olgular ile ev içi
teması olanlarda QFT-GIT testi pozitifliği ise %58.8 olarak
bulunmuştur11. Kültür pozitif TB hastalarında yapılan bir
diğer çalışmada da QTF-GIT duyarlılığı %89 ve özgüllük
%98.1 olarak bildirmiştir12. Kunimoto ve ark.13 1446
TDT pozitif olgunun 566'sında (%39.6) QFT pozitif olarak
saptanmıştır. Multivariate analizde yaşlı olmanın, TDT çapının
büyük olmasının, TB sık görülen bölgede doğmanın, TB
öyküsü olmasının ve X-ray incelemede geçirilmiş TB bulguları
varlığının QFT pozitifliği ile birlikte olduğu bildirilmiştir.
Streeton ve ark.14 952 kişilik bir çalışmada, QFT testinin
tanı değerini TDT ile karşılaştırdıklarında QFT'nin duyarlılığını
%90, özgüllüğünü %98 olarak saptamışlardır. QFT'un
latent TB infeksiyonunu erken saptamada (BCG aşılı
populasyon da dahil olmak üzere), TDT'ne göre daha yüksek
özgüllüğü ve duyarlılığı olduğu sonucuna varmışlardır. Bu
araştırmacılar testi, aktif TB hastalığı olan ve daha önce
tedavi edilmiş TB olgularında uygulamışlar; aktif hastalıkta
%83, daha önce tedavi edilmiş olgularda %59 pozitiflik
saptamışlardır ve bu sonuçlara göre INF-γ düzeyinin tedavinin
etkinliğini izlemede faydalı olabileceğini bildirmişlerdir.
Çalışmamızda TDT ile QFT-GIT testi arasında orta derecede
bir uyum olduğu görüldü (% 71.66, κ= 0.433).
Saracino ve ark.'nın15 279 göçmende QFT-GIT ile TDT
arasındaki uyumu değerlendirdiği çalışmalarında 279 göçmenin
72'sinde (%25.8) TDT pozitif, 107'sinde (%38.3) ise
QFT-GIT pozitif saptanmıştır. Bu çalışmada göçmenlerin
58'inde (21%) QFT-GIT pozitif olduğu halde TDT negatif ve
23 olguda (8%) QFT-GIT negatif iken TDT pozitif olarak
bulunmuştur. Bu sonuçlara göre QFT-GIT pozitif/TDT negatif
arasında önemli bir uyumsuzluk bildirilmiştir. Çalışmamızda
TDT pozitif olan latent TB'lu olguların 8'inde (%34.8)
QFT-GIT negatif olarak saptandı. TDT negatif olan kontrol
grubundan 3 (%14.3) olguda ise QFT-GIT pozitif olarak
bulundu.
Brock ve ark.'nın9 çalışmasında latent TB
infeksiyonu açısından QFT-G ve TDT'nin uyumunun iyi
olduğunu bildirilmiş (%94) ve QFT-G testinin BCG aşılamasından
etkilenmediğini gösterilmiştir. Genel olarak konuyla
ilgili yapılan çalışmalarda invivo ve invitro olan bu iki testin
uyumu iyi olarak bildirilmekle birlikte4,16 CDC'nin
yaptığı çok merkezli çalışmalarda latent TB'si olan kişilerde,
QFT ve TDT sonuçlarında orta derecede uyum olduğu bildirilmiş
ve TDT ve QFT testlerinin aynı immünolojik parametreleri
ölçmediği ve birbirinin yerine kullanılmaması gerektiği
konusunda bir kılavuz hazırlanmıştır5. Daha sonra yapılan
çalışmalarda ise, TDT'i negatif olan kişilerde QFT test sonuçlarının
daha uyumlu olduğu17 ve test uygulanan kişiler
daha önce BCG ile aşılanmamışlarsa QFT sonuçlarının daha
doğru bulunduğu (BCG yapılanlarda uyum %41.5, yapılmayanlarda
uyum %80.3, p<0.0001) bildirilmiştir18. TDT ve
QFT-GIT testinin uyumunu iyi (%83, 1, κ=0, 60) olarak
bulunduğu bir çalışmada TDT testi pozitif olanlarda uyum
(QFT testinin de pozitif olması) %65 iken, TDT testi negatif
olanlarda uyum (QFT-GIT testinin de negatif olması) %90
olarak saptanmış ve BCG aşılamasının TDT'nde yalancı
pozitifliğe yol açtığı ve IFN-γ ölçümlerinin daha önceki aşılamadan daha az etkilendiğini belirtilmiştir19. Johnson
ve ark. ise20 tıp öğrencilerinde yaptıkları bir çalışmada
aşılamadan 5 ay önce ve sonra yaptıkları IFN-γ ölçümlerinde
aşılama ile IFN-γ değerinin değiştiğini bildirmişlerdir. Ancak
bu etkinin hayvan deneylerinde gösterildiği gibi kısa süreli
olabileceği de bildirilmektedir21. Mazurek ve ark.'nın10
yaptıkları başka bir çalışmada TDT negatif olan, IFN-γ ölçümleri
ise pozitif olan latent TB olguları da saptanmıştır. Bu
çalışmada yalancı pozitif TDT sonuçları olmasına rağmen
yalancı IFN-γ ölçüm pozitifliği için risk faktörleri gösterilemediğini
bildirilmiştir. Converse ve ark.'nın22 uyuşturucu
bağımlılarında ve HIV pozitif olgularda yaptıkları çalışmalarında
IFN-γ ölçümlerinin TDT'nden daha duyarlı olduğu
saptanmış ve iki test arasındaki uyumun zayıf olduğu ifade
edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise TDT negatif sağlıklı
bireylerin 3'ünde (%14) QFT-GIT pozitifti. Bizim araştırmalarımız
kapsamında literatürde QFT-GIT için yalancı pozitif
durumun bildirilmediği görülmüştür. Bu nedenle bu durum
yüksek olasılıkla TDT'nin yalancı negatifliğine bağlanmıştır.
TDT pozitif ve QFT-GIT testi negatif olan sonuçlar; NTM ile
maruziyet ya da BCG aşılaması lehine değerlendirilebilir.
TDT negatif QFT-GIT testi pozitif olan sonuçlar ise; QFT
testinin cilt testine göre daha duyarlı oluşuna bağlanabilir. İki
test arasındaki uyumsuzluk TDT okumalarındaki
subjektiviteye de bağlanabilir22.
Çalışmamızda ortalama QFT-GIT değerleri, aktif TB
olgularında 1.9±2.6 IU/mL, latent TB olgularında 4.6±4.6
IU/mL, kontrol grubunda 0.2±0.4 IU/mL olarak bulundu.
Ortalama QFT-GIT değerleri en yüksek olarak latent TB'lu
olgularda saptanmıştır. Ancak latent TB'lu hastalar ile aktif
TB'lular arasında QFT-GIT pozitifliği açısından istatistiksel
fark saptanmamıştır. Ayrıca QFT-GIT testi aktif TB hastalarının
12'sinde (%75), latent TB olgularının 15'inde (%65.2)
pozitif iken, kontrol grubunda 3 (%14.3) olguda pozitif olarak
bulunmuştur. Kontrol grubuna göre aktif TB veya latent
TB'u saptamada QFT-GIT testinin özgüllüğü ve duyarlılığı
hesaplandığında testin özellikle özgül olduğu kabul edilebilir
ve M. Tuberculosis'in saptanmasında önerilebilir bir test
olduğu söylenebilir. Fakat aktif ve latent TB'yi ayırmada
özgüllüğün belirgin azalmasından dolayı QFT-GIT pozitifliğinin
hastalık veya infeksiyon ayırımında faydalı olmayacağı
şeklinde yorumlanmıştır.
Birden fazla antijen kullanılması, uygulanan kişilerde
kalıcı antijenik etki bırakmaması, sonuçların değerlendiren
kişiye göre değişmemesi, spektrofotometrik olarak saptanması ve hastanın bir daha görülmesinin gerekli olmaması QFTGIT
testinin avantajlarıdır. QFT testi için tam kan alınması,
kan alındıktan sonra en geç 12 saat içinde antijenlerle işlem
yapılması gerekmesi bu testin kullanımını sınırlamaktadır5.
QFT-GIT testinin reaktivasyon TB'u olan hastalarda tanı
amaçlı kullanımı konusundaki çalışmalar çelişkilidir. Literatürde
QFT testinin reaktivasyon TB'u olan hastalarda mitojen
uyarımı çoğu kez gerçekleşmediği için başarısız olduğu ve bu
yüzden kullanılmaması gerektiği belirtilen yayınlar mevcuttur.
Reaktivasyon TB'si olan hastalarda IFN-γ yanıtının
baskılandığı ve baskılanmanın derecesinin hastalığın ciddiyeti,
ilerlemesi ve hastanın tedavi almamasıyla doğru orantılı
olduğu bildirilmiştir5. Çiçek ve ark.16 reaktivasyon
TB'u olan hastaların tedavisi başlanmadan önce QFT-GIT
testi için örnek almıştır. QFT-GIT testi bu hastaların sadece
yedisinde (7/21, %33.3) olumlu sonuç vermiştir. Bizim çalışmamızda
da QFT-GIT testi için örnekler tedavi öncesi
alınmış ve aktif TB'u olan hastaların %25'inde QFT-GIT
testi negatif olarak saptanmıştır.
Kinyoun boyama skorlamasında, hastada basil miktarı
arttıkça QFT-GIT testinin IFN-γ yanıtını ölçme olasılığının
düştüğü bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada ise, tedavi öncesi
aktif TB'li hastalarda QFT-GIT'in duyarlılığı TDT'nden
daha yüksek bulunmuş, ancak bu kişiler daha önceden BCG
ile aşılanmışlarsa özgüllük ve duyarlılığın çok düştüğü bildirilmiştir23. Ülkemizde rutin BCG aşısı yapıldığından
dolayı ve çalışmamızda da aktif, latent TB'un ayrımında
QFT-GIT'un özgüllüğünün düşük saptanmasından dolayı bu
testin aktif TB'lu olgularda tanı açısından ülkemizde kullanımının
çok da uygun olmayacağını düşündürmüştür.
Çalışmamızda olgu sayısı azdır. Bu nedenle yatığımız
değerlendirme sınırlı kalmıştır. Bu konuda, özellikle aktif
akciğer TB tanısında interferon γ salınım testlerinin (IGRA)
değerinin araştırıldığı daha geniş hasta serili çalışmalara
ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak, latent TB infeksiyonunun ve aktif TB'lu
hastaların saptanmasında QFT-GIT'un kullanılabileceği
düşünülebilir. Ancak testin aktif hastalık ve latent infeksiyon
ayırımında özgüllüğünün düşük olmasından dolayı faydalı
olamayacağı sonucuna varılmıştır. Ayrıca QFT-GIT ile TDT
arasında pozitif korelasyon saptanmış olması ve QFT-GIT'un
maliyetinin yüksek olması nedeniyle özellikle ülkemiz şartlarında
TDT'ne daha üstün gibi görülmemektedir.