Multipl skleroz, 150 yıl önce tanımlanmış olan 20-40 yaşları
arasında sık görülen santral sinir sistemi (SSS)'nde beyaz
cevherde yineleyici ya da ilerleyici inflamatuar demiyelinizan
bir hastalıktır
1,4. Multipl skleroz çok çeşitli klinik semptomlarla
ortaya çıkabileceği gibi farklı klinik tablolarla da
seyredebilir. Bu çalışmada Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı'nda yatarak veya poliklinikten MS
tanısıyla takip ve tedavi edilen 121 hastanın epidemiyolojik
ve demografik özellikleri incelenmiştir.
Multipl skleroz kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür.
Yapılan birçok çalışmada kadın erkek oranının 2:1 olduğu
gösterilmiştir. Fakat geç başlangıçlı MS olgularında kadınlarda
menopoz sonrası dönemde bu oranın değişebildiği gösterilmiştir11. Multipl skleroz hastalarında kadın erkek oranı
ile ilgili yapılan çalışmalarda benzer sonuçlar elde edilmiştir.
Bu çalışmalarda Modrego ve Pina12 44 MS'li hastada kadın
erkek oranını 1.93:1, Itoh ve ark.13 37 MS hastasında kadın
erkek oranını 1.84:1, Houzen ve ark.14 27 MS hastasında
kadın erkek oranının 2.85/1, McDonnell ve Hawkins15
2.1:1, Karni ve ark.16 Poser tanı kriterlerine göre kesin ve
olası MS tanısı alan 272 hastada kadın erkek oranını 1.64:1
olarak hesaplamışlardır. Totaro ve ark.17 İtalya'da yaptıkları
çalışma da MS'li hastalarda kadın erkek oranını 2:1, Benito-
Leon ve ark.18 ise 1.6:1 olduğunu saptamışlardır. Bu çalışmada
da MS'de kadın/ erkek oranı literatür bulguları ile
uyumlu olarak 2.27/1 olarak tespit edildi.
Multipl skleroz genç yetişkinleri etkileyen kronik bir
hastalıktır. En sık 20-40 yaşları arasında görülmektedir. Bununla
birlikte MS'in 10-59 yaş aralığını içeren geniş bir yaş
aralığında görüldüğü bilinmektedir. Bencsik ve ark.19
ortalama başlangıç yaşının 28 olduğunu göstermişlerdir.
Piperidou ve ark.20 kadınlarda ortalama başlangıç yaşını
27.2, erkeklerde ise 30.4 olarak bulmuşlardır. McDonnell ve
Hawkins15 MS için ortalama başlangıç yaşını 31.6 olarak
göstermişlerdir. Radhakrishnan ve ark.21 ortalama başlangıç
yaşını 26.5, erkeklerde ortalama başlangıç yaşını 30.1 ve
kadınlarda ortama başlangıç yaşını 24.3 olarak bulmuşlardır.
Ülkemizde bu konuda yapılan çalışmalar sınırlı olup, Birgili
tarafından22 yapılan çalışmada erkeklerde ortalama başlangıç
yaşı 30.47, kadınlarda ortalama başlangıç yaşı ise 29.41
olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada da her iki cinste ortalama
başlangıç yaşı 30.41, erkeklerde 29.84, kadınlarda ise 30.80
olarak tespit edildi. Her iki cinsiyetteki hastaların ortalama
başlangıç yaşları arasında anlamlı farklılık bulunmadığı görüldü.
Hastalarımızın ortalama başlangıç yaşına bakıldığında;
12 hastanın 15-19 yaş aralığında, 23 hastanın 20-24 yaş aralığında,
25 hastanın 25-29 yaş aralığında, 22 hastanın 30-34 yaş
aralığında, 14 hastanın 35-39 yaş aralığında, 14 hastanın 40-
44 yaş aralığında, 9 hastanın 45-49 yaş aralığında, 2 hastanın
50-54 yaş aralığında başladığı görüldü. Elde edilen bu sonuçların
MS'in sıklıkla 20-40 yaşları arasında görüldüğü ile ilgili
literatür bilgileri ile uyumlu olduğu izlendi.
Multipl skleroz farklı klinik tablolar ile ortaya çıkabilir.
Çok az klinik tablo MS için spesifiktir. Multipl skleroz hastalarında
bazı klinik bulgular atipik, hatta bazı klinik bulgular
farklı tanıya götürecek kadar nadir görülür. Multipl sklerozun
başlangıç bulgularını en sık duyusal semptomlarla birlikte
motor bulgular ve görme kaybının oluşturduğu bilinmektedir1,2,4.
Hauzen ve ark.14 27 MS'li hastaların %48.1'inin
sensoriyel bulgularla, %40.7'sinin motor bulgularla,
%18.5'inin görme bozukluğu bulguları ile başvurduklarını
göstermişlerdir. Tola ve ark.23 İspanya'da 54 MS'li hastanın
%55'inin duyusal semptomlarla, %49'unun piramidal
bulgularla, %31'nin beyinsapı bulgularıyla, %24'ünün
serebellar bulgularla ve %14'ünün optik nörit ile başladığını
tespit etmiştir. Totaro ve ark.17 İtalya'da yaptıkları bir
çalışmada hastaların %23.3'ünün motor semptomlarla,
%22.9'nun duyusal semptomlarla, %13.3'ünün beyinsapı
bulgularıyla, %10.3'ünün ise görme kaybıyla başladığını ve
%30'unun birden fazla semptomla başladığını tespit etmişlerdir.
Bufill ve ark. ise24, hastalarda en yaygın başlangıç
semptomu olarak motor bulguları saptamışlardır.
Ülkemizde 1998'de Kantarcı ve ark.'nın25 yaptığı bir
çalışmada incelenen MS hastalarının başlangıç semptomlarının
hastaların %30.7'sinde duyusal, %28.6'sında motor,
%21'inde beyin sapı ve serebellar, %14.4'ünde görme bozuklukları
ve %5.1'inde sfinkter bozuklukları şeklinde olduğunu
tespit etmişlerdir. Birgili22 Edirne'de yaptığı çalışmasında
başlangıç semptomlarını hastaların %30'unda duyusal,
%26'sında motor, %14'ünde serebellar, %8'inde beyinsapı ve
%4'ünde diğer bulgular olarak tespit etmiştir.
Bizim çalışmamızda da, hastaların % 32.2'nin motor
bulgularla, %23,9'unun sensoriyel bulgularla, %21.4'ünün
beyinsapı-serebellar bulgularla, %15.7'sinin görme bozukluğuyla
ve %6.6'sının diğer bulgularla başladığı görüldü. Literatür
ile uyumlu olarak hastalarımızda en yaygın başlangıç
semptomlarının motor ve duyusal bulgular olduğu saptanmıştır.
Çalışmamız retrospektif olarak planlandığı için serebellar ve beyinsapı bulguları değerlendirme güçlüğü nedeniyle aynı
başlık altında incelenmiştir.
Multipl skleroz klinik seyri RRMS, PPMS, SPMS, BMS
ve relapsing progresif multipl skleroz şeklinde olabilir. En sık
görülen form RRMS'dir. RRMS ataklarla ve tam iyileşme ile
seyreden klinik tiptir. Ataklar günlerce, haftalarca bazen
aylarca sürebilir. PPMS'in en önemli özelliği başlangıçtan
itibaren devamlı ilerleme göstermesidir. Bu tipte ataklar görülmez.
SPMS ise başlangıçta ataklar ve düzelmelerle seyreder.
Daha sonra nörolojik bulgu ve belirtiler ilerleyici özellik
kazanır. RRMS'li hastaların bir kısmı 8-20 yıl içinde SPMS'e
dönüşür. BMS hastalarında ise minimal özürlülük vardır.
Genelde duyusal semptomlarla başlar. RPMS kötü prognoza
sahiptir. PPMS'de olduğu gibi ilerleyici fakat PPMS'den
farklı olarak ataklarla seyreder.
En sık görülen form RRMS'dir. Ford ve ark.26 176
MS'li hastanın klinik seyirlerine göre; hastaların %56.2'sinin
RRMS, %14.2'sinin SPMS, % 11.9'unun PPMS ve %
0.017'sinin RPMS olduğunu göstermiştir. Rodriguez ve ark.27 162 MS'li hastanın %58'nin RRMS, %46'sının PPMS ve
% 28'inin SPMS olduğun tespit etmişlerdir. Benito-Leon ve
ark.18 85 MS'li hastasının % 76.6'sının RRMS, %18.8'inin
PPMS ve % 10.6'sının SPMS olduğunu tespit etmişlerdir.
Bizim çalışmamızda da MS'li hastalar klinik seyirlerine göre
sınıflandırıldığında; hastaların % 54.5'inin RRMS, %28'inin
SPMS, %12.3'ünün PPMS ve %4.9'unun BMS tanısı aldığı
görüldü. Literatür verileri ile uyumlu olarak RRMS formunun
en sık olarak görüldüğü tespit edildi.
Multipl sklerozda farklı alt gruplarda klinik seyir ve
prognozun da farklı özellikler göstermesi beklenebilir. Çoğu
çalışmada, erken başlangıç yaşı, kadın cinsiyeti, görsel ve
duysal bulgularla başlangıç, relapsing seyir,
monosemptomatik başlangıç, ilk semptom süresinin kısa
olması, birinci ve ikinci atak arasındaki sürenin uzun olması,
ilk 5 yıldaki düşük özürlülük derecesi iyi prognostik özellikler
olarak vurgulanmıştır. Kötü prognozu düşündüren başlangıç
özellikleri olarak geç başlangıç yaşı, erkek cinsiyeti, piramidal,
serebellar veya sfinkter semptomlarla başlangıç, ilk ataktan
kısmi düzelme, ilk iki atak arası sürenin kısa olması, ilk
yıllardaki atak sıklığının fazla olması bildirilmiştir28.
RRMS'li hastaların SPMS'e dönmesi hastalığın doğal
seyrinin sonucudur. Runmarker ve Anderson29 RRMS
tanısı alan hastaların on yıl içinde %50'sinin SPMS'e dönüştüğünü
bildirmişlerdir. Weinshenker ve ark.30 MS süresi ile
SPMS dönüşüm oranını 1-5 yıl aralığında %12, 6-10 yıl aralığında
%41, 11-15 yıl aralığında %58, 16-25 yıl aralığında
%66 ve 26 yıl ve üzeri için % 89 olarak saptamıştır. Tremlett
ve ark.31 Kanada'da yaptıkları bir çalışmada serilerinde
RRMS ile başlayan hastaların %58.2'sinin ortalama 18.9 yılda
SPMS'e dönüştüğünü belirlemişlerdir.
Bu çalışmada da RRMS ile başlayan hastaların ortalama
8.5 yılda % 34 oranında SPMS'e dönüştüğü belirlendi. Çalışmamızdaki
hastaların %6'sının 0-4 yıl aralığında, %19'unun
5-9 yıl aralığında, %30'unun 10-14 yıl aralığında ve %
34'ünün 15 yıl ve üzeri yılda SPMS'e dönüştüğü saptandı.
Literatür verileri ile uyumlu olarak hastalık süresi ile SPMS'e
dönüşüm arasındaki lineer korelasyon istatistiksel olarak ileri
derecede anlamlı bulunmuştur (p< 0.0001).
Çalışmamızda ortalama hastalık süresi 8.00 ± 5.9 yıl
olarak saptandı. Hastaların cinsiyetine göre hastalık sürelerinin
dağılımında ise 37 erkek hastanın ortalama hastalık süresi
8.37 ± 7.2 yıl, 84 kadın hastanın ortalama hastalık süresi de 7.83 ± 5.2 yıl olarak bulundu. Her iki cinsiyet arasında ortalama
hastalık süreleri açısında anlamlı fark bulunmadı (p>
0.05).
SPMS ile RRMS karşılaştırıldığında; ortalama hastalık
süresi SPMS'de RRMS'den anlamlı düzeyde uzun bulundu.
SPMS'in RRMS'i takiben geliştiği düşünüldüğünde bu beklenen
bir sonuçtur. Ortalama başlangıç EDSS skoru ve son
vizitteki ortalama EDSS skoru SPMS'de RRMS'e göre anlamlı
düzeyde yüksek bulundu. Bu sonuç SPMS'de ortalama
hastalık süresinin RRMS'den daha uzun olması ile uyumludur.
Motor semptom ile başlangıç açısından SPMS'de
RRMS'e göre, SPMS lehine anlamlı düzeyde üstünlük saptanmıştır
(p<0.001). Başlangıç semptomu olarak beyinsapıserebellar
bulgular RRMS grubunda SPMS grubuna göre
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla gözlenmiştir
(p<0.001). RRMS ve SPMS'de kadın cinsiyet lehine istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde üstünlük saptanmıştır (p<0.001).
RRMS ve SPMS grupları arasında ortalama başlangıç yaşı
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>
0.05).
PPMS ile SPMS karşılaştırıldığında; ortalama hastalık
süresi SPMS'de PRMS'den anlamlı düzeyde uzun bulundu.
Motor semptom ile başlangıç açısından PPMS'de SPMS'e
göre, PPMS lehine anlamlı düzeyde üstünlük saptanmıştır
(p<0.001). Başlangıç semptomu olarak optik nörit SPMS
grubunda PPMS grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde fazla gözlenmiştir (p<0.001). PPMS ve SPMS grupları
arasında ortalama başlangıç yaşı, ortalama başlangıç
EDSS skoru, son vizitteki ortalama EDSS skoru ve cinsiyet
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>
0.05).
RRMS ile PPMS karşılaştırıldığında; motor semptom ile
başlangıç açısından PPMS'de RRMS'e göre, PPMS lehine
anlamlı düzeyde üstünlük saptanmıştır (p<0.001). Ortalama
başlangıç EDSS skoru ve son vizitteki ortalama EDSS skoru
PPMS'de RRMS'e göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Bu
sonuç, kötü prognostik bir faktör olarak, PPMS'de motor
semptom ile başlamanın RRMS'den daha fazla olması ile
uyumludur. PPMS'de RRMS'e göre erkek cinsiyet lehine
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde üstünlük saptanmıştır
(p<0.001). PPMS ve RRMS grupları arasında ortalama başlangıç
yaşı ve ortalama hastalık süreleri açısından istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p> 0.05).
Multipl sklerozda klinik bulguların değerlendirilmesi ve
takibinde EDSS skalası kullanılmaktadır. Rodriguez ve ark.2 yaptıkları çalışmada ortalama EDSS skorunu 4.3 olarak
bulmuşlar. Bufill ve ark.24 ortalama EDSS skorunu 4,
kadınlarda ortalama EDSS skoronu 3.5 ve erkeklerde 4.5
olarak saptamışlar. Benito-Leon ve ark.18 ortalama EDSS
skorunu 2.5 olarak saptamışlar. RRMS'de hastalarda EDSS
skorları ortalama 0-4 aralığında, PPMS'de EDSS skorları 3-9
aralığında ve SPMS'de ise 1.5-9.5 aralığında bulunmuştur.
Pugliatti ve ark.32 EDSS skalası kullanarak takip ettikleri
hastaların %65'inde minimal veya orta derecede nörolojik
defisit olduğunu (EDSS 0-3.5), %19.7'sinde ciddi nörolojik
defisit olduğu (EDSS 4.5-5.5), ve %15'inin tekerlekli sandalye
ve yatağa bağlı derecede ağır nörolojk olduğunu (EDSS 6- 9.5) göstermiştir. Bu çalışmada ortalama EDSS skoru 3.33,
kadınlarda ortalama EDSS skoru 3.35 ve erkeklerde ortalama
EDSS skoru 3.43 olarak saptandı. Hastalarımızın %61.2'sinin
EDSS 0-3 aralığında olup minimal veya hafif derecede nörolojik
defisit, %24.8'i EDSS 4-5 aralığında olup orta derecede
nörolojik defisit ve % 14'ünün EDSS 6-9 aralığında olup ağır
nörolojik defisiti olduğunu tespit ettik.
Multipl sklerozun ailesel kümelenmesi de bilinen bir
gerçektir. Multipl skleroz hastalarının yaklaşık %15'inde
ailede etkilenmiş bir başka birey daha vardır; en yüksek risk
ise hastanın kardeşlerinde söz konusudur. Çeşitli serilerde
MS'in ailesel sıklığı araştırılmış, %3-22 arasında değişen
değerler bildirilmiştir33. Sadovnick ve ark.34 çalışmalarında
hastaların yaklaşık %20'sinin bir başka hasta akrabası
olduğunu göstermişlerdir. Fricska-Nagy ve ark.35 Macaristan'da
ailesel MS sıklığını % 5-10 arasında saptamışlardır.
Çalışmamızda ailesel MS sıklığı % 11.57 olarak saptanmıştır.
Ailesel özellik gösteren hastalar daha çok aynı kuşak içinde
olup etkilenen diğer kişinin MS'linin kardeş ya da kuzenlerinden
biri olduğu gözlenmiştir.
Multipl sklerozda iyi bilinen bir gerçek de hastaların çoğunun
ilk semptomları ile kesin MS tanısı alıncaya kadar
geçen latent bir sürenin varlığıdır. Casquero ve ark.36 İspanya'da
yaptıkları bir çalışmada 1987 yılından önce başlayan
hastalarda ilk semptom ile kesin tanı arasında gecen süreyi
10.2 yıl, 1987-1996 yılları arasında başlayan hastalarda ise 2.1
yıl olarak bulmuşlardır. Pugliatti ve ark.32 İtalya'da yaptıkları
bir çalışmada ilk semptom ile tanı arasında geçen ortalama
sürenin 1968-72 peryodunda 10.1±7.4 den 1993-97
peryodunda 1.1±1.2'e kadar azaldığını tespit etmişlerdir.
Özellikle, ortalama değerleri 1968-72 ve 1993-97 beş yıllık
peryodunda 8'den 0.6'ya ve 5.9'dan 1.9'a düşmüş olarak
saptamışlardır. Bu çalışmada da ilk semptom ile kesin tanı
arasında geçen süre ortalama 3.88 ± 3.66 yıldı. 1990-94 yılları
arasında başlayan hastalarda ilk semptomdan tanıya kadar
geçen ortalama süre 7.76 yıl, 1995-99 yılları arasında tanı
konan hastalarda 4.10 yıl, 2000-04 aralığında tanı konan
hastalarda 3.06 yıl ve 2005'ten sonra tanı konan hastalarda
2.54 yıl olarak saptandı. Bu dönemde ortalama hastalık süresi
90-94 yılları arasında başlayan hastalarda 18.9 yıl, 95-99
aralığında başlayanlarda 10.8 yıl, 2000-04 aralığında başlayanlarda
6.03 yıl ve 2005'ten sonra tanı alanlarda 2.15 yıl
olarak saptandı. Peryodlar arasında ilk semptom ile tanı arasında
geçen sürenin lineer korelasyonu istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p<0.0001). Bu sapmalar farklı zaman
peryodlarındaki tanı hassasiyetlerine, örneğin MRG gibi yeni
tanı prosedürlerine atfedilebilir.
Sonuç olarak, bu çalışmada kliniğimizde takip ettiğimiz
MS'li hastaların başlangıç yaşları ve yakınmaları, klinik alt
tiplerin sıklığı, hastalığın takip süresince her bir klinik alt
tipinde nasıl seyrettiği ve klinik alt tipler arasındaki faklılıklar
literatür verileri eşliğinde sunulmuştur. İncelenen hasta grubu
sayısı yeterli olmamakla birlikte, özellikle bölgemizde MS
epidemiyolojisi ile ilgili ilk kayıtlı veriler olması nedeniyle,
yapılacak daha geniş tabanlı çalışmalara yol göstermede
önemli bir rol alacağını ümit ediyoruz.