Akut subdural hematom major kranyal travma olgularının
yaklaşık %10-20'sinde bulunur
4,10. Ciddi
travmada ASDH'un mortalite oranı %50 ile %85 oranındadır
8,9. ASDH genellikle kortikal köprü
venlerinin dural sinüslere giriş yerlerinde subdural
alanda oluşur. Araknoid tabaka sıklıkla BOS ve
subdural alandaki kanın karışımı ile ayrılır. ASDH için
en yaygın lokalizasyonlar; fronto-parietal konveksite,
orta kranyal fossa ve interhemisferik fissürdür
4,7.
BT' de interhemisferik fissürdeki ASDH'un tanısı
zordur
3,4,7. Tipik BT bulgusu yarım ay şeklinde
serebral hemisfer ve kalvaryum iç tabula arasındaki
hiperdens koleksiyondur
11. Küçük ASDH'ları BT
ile ayırt etmek zordur. Bu konuda MR BT' ye göre
multiplanar, yumuşak doku kontrast çözümleme gücünün
yüksek olması, iyonizan radyasyon içermemesi ve
özellikle bazı sekanslarla (FLAİR ve GRE) SAH göstermesi
ile daha üstündür
4,12. Hiperakut dönemde
BOS'a göre T1A imajlarda izointens, T2A imajlarda
izointens veya hiperintens izlenir. Akut safhada T2A
imajlarda belirgin hipointens hale gelir.
ASDH'un hızlı spontan rezolüsyon ve
redüstirbüsyonunun rapor edilmesi sık değildir.
1985'ten beri olgular bildirilmiştir12-14. Literatürde
en kısa rezolüsyon zamanı 2 saat olan olgular bildirilmekle
birlikte, bir haftada rezolüsyon gösteren olgular
da mevcuttur2,3. Tanımlanan hastalarda yaş ve cinse
göre anlamlı farklılığın olmadığı, hastaların en küçüğünün
3 ve en büyüğünün 87 yaşında olduğu, eşlik
eden anlamlı ek patoloji izlenmemiştir. 5 olguda ise
diyabet, siroz, klippel weber sendrom ve serebral atrofi
ek patoloji olarak bildirilmiştir. 9 olguda ise serebral
herniasyonun eşlik ettiği belirtilmiştir2,12,15-17.
Literatürde belirtildiği gibi olgumuzda da serebral
atrofi mevcuttu.
Bu fenomenin patofizyolojisi net bilinmemekle
birlikte, birkaç hipotez ileri sürülmüştür. Polman ve
arkadaşları17, ASDH'un hızlı rezolüsyonu kanın
redüstirbüsyonunun sonucu olduğunu ve bu nedenle
BT' de görülmeyen redüstirbüte kanın MR ‘da görüntülenebildiğini
göstermişlerdir. Bu hipotez diğer araştırmacılar
tarafından daha fazla desteklenmiştir.
Makiyama ve arkadaşları16, serebral şişmeye
sekonder intrakranyal basınç artışının ASDH'un
obliterasyonuna neden olduğunu belirtmişlerdir. Bu
mekanizmayı Cohen ve arkadaşları ve Joki ve arkadaşları
da desteklemişlerdir8,18. Başka bir alternatif
hipotez de ise; ASDH'un hızlı rezolüsyon sebebinin,
subaraknoid mesafedeki ters dönüşümlü akıma
sekonder hematomun dilüsyon ve redüstirbüsyonu ile
sonuçlanan araknoid tabakadaki yırtığa doğru BOS
akımının olduğu ileri sürülmüştür6,3,11,13,14,19. Bu
proçes kalvaryum iç tabulası ve subdural hematom
arasındaki düşük dansiteki bandı açıklar ve düşük dansiteki band bu olgulardaki iyi prognoza işaret etmektedir.
Bu bandı Kato ve Suzuki12,13 “Low
Dansite Band” olarak isimlendirmiş olup, ASDH'un
hızlı spontan rezolüsyon gösteren birkaç olgularında
düşük dansiteli bandı göstermişlerdir. BT' de tabula
interna ve hematom arasındaki düşük dansiteli band
BOS ile hematomun karışımını temsil eder4,5,13,15.
Olgumuzda ise düşük dansiteli band gözlenmedi. Ayrıca
Kundra20, ASDH'un spontan rezolüsyonunu ve
ekstrakranyal redüstirbüsyonunu göstermiş olup, bu
mekanizmanın dural yırtıktan veya kalvaryal
fraktürden ASDH'un yumuşak dokuya doğru basınçla
geçip, skalp hematomu meydana getirdiğini ve bu yolla
redüstirbüsyon gösterdiğini belirtmiştir. Kuroiwa ve
arkadaşları ise9, ASDH'un çapının azalmasına rağmen,
interhemisferik fissürdeki subdural hematom
çapının arttığını ve bunun serebral şişme ve
intrakranyal basınç artımına bağlı olduğu ve
hematomun intrakranyal redüstirbüsyon ve kompresyonun
sonucu olabileceğini belirtmektedir. Günümüzde
ASDH'un hızlı rezolüsyonu serebral atrofi ve AİDS'li
hastalarda rapor edilmiştir. Bunun da serebral atrofili
hastalarda ASDH'un redüstirbüsyonu kolaylaştırdığını
açıklamaktadır3. Redüstirbüsyonda subdural kanama
en çok serebello-pontin açı ve tentoryumdaki subdural
mesafede yerleşir. Çünkü buradaki subaraknoid mesafe
daha geniştir2.
Olgumuz ise şimdiye kadar bildirilen olgulardan
ASDH'un interhemisferik yerleşim göstermesi ve
redüstirbüsyon gösterdiği alanın verteks posterior ve
sağ fronto-temporal ve parieto-oksipital olması nedeniyle
farklılık göstermektedir. Ayrıca olgumuzda
serebral atrofi mevcut olup, BOS sızıntısı ve serebral
atrofinin kombine etkisi redüstribüsyon ve dilüsyonda
favori mekanizma olabileceğini düşünmekteyiz.
ASDH'un tedavisi cerrahi ve konservatiftir. Konservatif
tedavi uygulanacak nörolojik stabil hasta iyi seçilmelidir7. Bununla birlikte konservatif tedavi için
altın standart bilinmemektedir. Konservatif tedavide
osmoterapinin de etkili olduğu önerilmiştir2.
Sonuç olarak; ASDH'u olan hastalara acil cerrahi
müdahale yapıldığından dolayı, ASDH'un hızlı
rezolüsyon ve redüstirbüsyon insidansı kesin bilinmemektedir.
ASDH olan ve kontrol BT'lerde aynı lokalizasyonda
hematomun izlenmediği durumda;
hematomun ya rezolüsyon gösterdiği veya
redüstirbüsyon sonucu olabileceği hatırlanmalı ve varlığını
ortaya koymak için MR incelemenin faydalı
olabileceği kanaatindeyiz.