Konjenital orjinli olduğu düşünülür ancak cerrahi, travma, subaraknoid kanama veya neonatal enfeksiyona sekonder gelişebilir². Genellikle asemptomatiklerdir ve tesadüfen beynin diğer endikasyonlarla görüntülenmesi sırasında tanı konur. Komplikasyonları; fokal nörolojik bulgularla beraber beyin ödemi, hipotalamo- hipoptuiter endokrinopati, hidrosefali, ventriküler dilatasyon^1, subaraknoid veya subdural aralığa akut yırtılma ile birlikte hygroma formasyonu ve intrakranial hipertansiyon, subdural hematom formasyonu ile birlikte hemoraji³ ve daha nadiren serebral anevrizma yırtılması nedeniyle ödemdir⁴.

Araknoid kistlerin genellikle ventriküler sistemle ilişkisi yoktur ve BOS (beyin omurilik sıvısı) ile dolu değildirler. Ancak kistin komşuluğundaki subdural neurotheliumdan köken alan Na-K ATPaz içeren hücrelerinden BOS aktif olarak sekrete edilir⁵. Erişkinlerde MRI, neonatallerde USG tanı yöntemidir¹. Tedavi konservatif olabilir ancak bası bulguları veya artmış intrakranial basınç, rekürren nöbetleri mevcut olan hastalarda kisto-peritoneal şant veya endoskopik penetrasyonuda içeren cerrahi yöntemler uygulanır (6).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: İntrakranial araknoid kisti olan hastanın preoperatif çekilen beyin tomografisi

Hastaya 10 ml/kg izotonik NaCl solusyonu 30 dakika içinde verildi. Hasta operasyon masasında EKG, non invaziv TA, pulse oksimetre ile SpO2 monitörizasyonu yapıldıktan sonra, sistolik ve diastolik basınçları, nabız dakika sayıları ölçülüp not edildi. Hasta oturur pozisyonda iken L3- L4 aralığı girişim yeri olarak tayin edildi. İlgili bölgenin usulüne uygun temizliği yapılarak steril delikli yeşille örtüldükten sonra girişim yapılacak aralığa 2 ml %2’ lik lidokain ile infiltrasyon anestezisi yapıldı. 18 Gauge Tuohy iğnesi ile basınç kaybı yöntemi ile orta hattan epidural mesafe tayin edildi. Epidural kateter yerleştirildikten sonra 1/200.000 oranında hazırlanan adrenalin ve 80 mg lidokain ile test dozu yapıldı. 5 dk beklendikten sonra hastada bacaklarda uyuşma, karıncalanma, ağırlık hissi gibi subaraknoid enjeksiyon veya baş dönmesi, ağızda metalik tad, taşikardi veya kulak çınlaması gibi damar içi enjeksiyon bulguları sorgulandıktan sonra, total 15cc % 0,5’lik levobupivakain fraksiyone olarak ve 50 μg fentanil yapıldı. Pinprick testi ile anestezi seviyesi T6-7 olarak tespit edilmesi üzerine cerrahiye izin verildi. Operasyon sırasında hipotansiyon gelişmesi üzerine (sistolik arteryel basıncın bazal değerinden 30% dan daha fazla düşmesi) 200 ml izotonik solüsyonu hızlı bir şekilde 10 dakika içinde verildi, düzelme olmadığında 5 mg efedrin i.v. uygulandı. Bradikardi (45/dk altında nabız sayısı) geliştiğinde 0.5 mg atropin i.v. yolla yapıldı. Yaklaşık 75 dakika süren cerrahi ve anestezi komplikasyonsuz olarak sonlandırıldı. Operasyonunun dördüncü gününde hasta sorunsuz olarak önerilerle taburcu edildi.

Dramatik radyolojik görünümü nedeniyle bizim hastamızın kisti nöroloji ve beyin cerrahisi tarafından ilgi gördü. Genellikle benign olması nedeniyle intrakranial araknoid kistler tartışmayı hak etmektedirler. İntrakranial araknoid kist varlığında rejyonal blokajın güvenirliği tartışmalıdır ve nörolojik kollaps varlığında tanısal karışıklığa yol açabilir. Eklamptik nöbetler asemptomatik araknoid kiste atfedilebilir⁸.

Akut olarak artmış intrakranial basınç varlığında araknoid kistin yırtılması nörolojik kollapsa sebep olabilir. İntrakranial araknoid kistlerde spontan olarak veya kafa travması sonrası yırtılma oluşabilir. Akut yırtılmanın semptomları ve klinik görünümü hakkındaki vaka sunumları azdır. Yırtılma subdural veya subaraknoid alana olabilir ve akut intrakranial hipertansiyon ile birlikte intrakranial hygroma oluşturabilir. İntrakranial basınç değişiklikleri kistle ilişkili olan serebral venlerde bası yaparak hematom oluşturabilirler³. Kistle ilişkili serebral arteriolar anevrizmanın yırtılması nedeniyle akut hemorajik kistik genişleme rapor edilmiştir⁴. Kesin kanıt olmamakla beraber, intraserebral arteriolar anevrizmalar özellikle araknoid kist ve otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı ile ilişkili olabilirler⁹. Bu durumda intrakranial berry anevrizmalarının posterior fossadaki intrakranial araknoid kistlerle ilişkili olduğu saptanmıştır. Diğer ilişkili damarsal anomaliler aynı taraf orta serebral venin yokluğu veya komşuluğundaki azalmış drenajdır¹.

Genel anestezi sırasında meydana gelen intrakranial basınç dalgalanmalarının araknoid kistin yırtılması için risk olup olmadığı bilinmemektedir. Gebe kadınlarda doğum sırasında ağrılı uterus kontraksiyonları süresince oluşan abdominal kas kontraksiyonlarının yol açtığı BOS basınç artışını epidural analjezi azaltır¹⁰. Ancak epidural bolus enjeksiyonları intrakranial basıncı artırır , intrakranial araknoid kistli kadınlarda doğum boyunca intrakranial basınçtaki dalgalanmaları minimalize etmek için sürekli epidural analjezi önerilmektedir¹¹. Genel anestezi sırasında laringoskopiye yanıt olarak oluşan intrakranial basınç artışını minimalize etmek için özellikle dikkat etmek gerekir. İntrakranial araknoid kist varlığında dural puncture tartışmalıdır. İntrakranial basınç artışı varsa burada serebellar tonsiller herniasyon riski vardır. BOS basıncındaki değişiklikler kesin olarak araknoid kistlere iletilmez. Çünkü kist lümeni ile araknoid membran arasında zayıf bir iletişim vardır. Bununla birlikte bazı araknoid kistler fleb-valv mekanizması (BOS basıncındaki ani bir düşüş, komşuluğundaki kistin ani genişlemesine sebep olur) yoluyla genişleme fırsatı bulurlar⁷.

Torasik araknoid kist varlığında lomber laminektomiyi izleyen parapleji (kistin etrafındaki BOS yastığının kaldırılması korda basıya neden olduğu düşünülmektedir) vakası başarılı olarak tedavi edilmiştir¹². Araknoid kistler zamanla büyüyebilirler. Bazı dramatik radyolojik görünümlerine ve nadir prezentasyonuna rağmen araknoid kistler rölatif olarak bening olarak kabul edilirler.

İntrakranial basınç artışı varsa lomber ponksiyon ile birlikte hızlı nörolojik bozulma ve ölüm görülebilir¹³. Bundan dolayı spinal anestezi intrakranial basınç artışı olanlarda kontrendikedir.

Sonuç olarak, intrakranial araknoid kisti olan akut apendektomi yapılacak hastalarda anestezi yönetimi bireyselleştirilmelidir. Multidisipliner yaklaşım ile uzmanlar arası iyi bir iletişim şarttır. Eğer intrakranial basınç artışına yönelik radyolojik bulgu ve semptom yok ise epidural veya spinal anestezi uygulanabilir. Bununla birlikte hastada intrakranial basınç artışına yönelik radyolojik bulgu ve semptom var ise genel anestezi tercih edilmelidir.

1) Khan AN. Arachnoid cyst. 2005. http://www.emedicine.com /radio/ topic48.htm.

2) Rengachary SS, Watanabe I. Ultrastructure and pathogenesis of intracranial arachnoid cysts. J Neuropathol Exp Neurol 1981; 40: 61–83.

3) Albuquerque FC, Gianotta SL. Arachnoid cyst rupture producing subdural hygroma and intracranial hypertension: case reports. Neurosurgery 1997; 41: 951–6.

4) Barker RA, Phillips RR, Moseley IF, Taylor WJ, Kitchen N D, Scadding J W. Posterior communicating artery aneurysm presenting with haemorrhage into an arachnoid cyst. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 558–60.

5) Go KG, Houthoff HJ, Blaauw EH, Havinga P, Hartsuiker J. Arachnoid cysts of the sylvian fissure: evidence of fluid secretion. J Neurosurg 1984; 60: 803–13.

6) Greenfield JP, Souweidane MM. Endoscopic management of intracranial cysts. Neurosurg Focus 2005; 19: e7.

7) Gaiser RR, Antonik L. Successful epidural anesthesia in a patient with an arachnoid cyst, preeclampsia and triplets. Reg Anesth 1996; 21: 592–4.

8) McCormick RN, Stutley JE, Green RJ. An unusual cause of postpartum collapse or a red herring? Anaesthesia 2003; 58: 398–9.

9) Alehan FK, Gurakan B, Aildere M. Familial arachnoid cysts in association with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Pediatrics 2002; 110: e13.

10) Marx GF, Zemaitis MT, Orkin LR. Cerebrospinal fluid pressures during labor and obstetrical anesthesia. Anesthesiology 1961; 22: 351–2.

11) Rupasinghe MM, McLoughlin L, Singaraju V. Intracranial arachnoid cyst: anaesthetic management in pregnancy. Int J Obstet Anesth 2007; 16: 265-8.

12) Valls PL, Naul LG, Kanter SL. Paraplegia after a routine lumbar laminectomy: report of a rare complication and successful management. Neurosurgery 1990; 27: 638–40.

13) Larkin C, Murphy F, Browne I.Anaesthetic management of pregnancy complicated by a symptomatic arachnoid cyst. Int J Obstet Anesth 2009; 18: 291-2.