Çocuk femur cisim kırıklarının tedavisi yaş, kırık tipi
ve hatta çocuğun kilosuna göre değişiklik göstermektedir.
Pavlik bandajı, iskelet traksiyonunu takiben pelvipedal
alçı, anında pelvipedal alçı, intramedüller tespit,
plak vida ile tespit ve eksternal fiksatörle tespit gibi
tedavi yöntemleri bulunmaktadır
3,7.
Curtis ve ark.8 2-10 yaş arası çocukların pelvipedal
alçı ile tedavisinin uzun dönem sonuçlarının çok
iyi olduğunu bildirmişlerdir. Çocuk bakımının zor
olması, ekonomik olarak daha çok masraflı olması gibi
nedenlerle iskelet traksiyonu ve pelvipedal alçılama
giderek daha az kullanılır olmuştur. Pelvipedal alçı ile
tedavinin en büyük dezavantajı uzun süren hareketsizlik
ve bu pozisyonda kırık redüksiyonunun devamını
korumadaki güçlüktür. En sık karşılaşılan komplikasyon
kırık ekstremitede görülen aşırı kısalıktır. Martinez
ve arkadaşları9 alçı ile tedavi ettikleri 3-11 yaş grubundaki
55 çocuğun %43'ünde 20 mm ve üzerinde
kısalık bildirmişlerdir.
Fyodorov ve ark.10 8-12 yaş arasında femur cisim
kırıklı 21 çocuğa kompresyon plağı (4,5 mm DCP)
uygulayarak kallus dokusunun ortalama 6. haftada
ortaya çıktığını, radyolojik kaynama süresinin ise ortalama
8 hafta olduğunu bildirmişlerdir. Plak ile internal
tespit yönteminin anatomik redüksiyonun sağlanması,
rotasyonel stabilitesinin intramedüller çivilere göre
daha fazla olması, çocuğun bakımının daha rahat yapılabilmesi
ve erken rehabilitasyona izin vermesi gibi
avantajları olduğunu bildirilmektedirler. Bunun yanında
plak ile yapılan tespitlerde uzun insizyon ve geniş
yumuşak doku hasarı gibi sıkıntıları mevcuttur. Biz de
özellikle çocuklarda cilt skar dokusunun yaratacağı
kozmetik sorunlar, ameliyat süresinin ve kan kaybının
fazla olması, plağı çıkarmak için ikinci bir cerrahiye
gerek olması gibi nedenlerden dolayı bu tespit yöntemini
bu yaş grubunda tercih etmiyoruz.
Blaiser ve ark.11 yaptıkları çalışmada eksternal
fiksatör uyguladıkları 139 femur kırıklı hastada çivi
dibi enfeksiyonu gözlenmesine rağmen hiç osteomyelit
ve kronik enfeksiyon görülmediğini, iki hastanın erken
redüksiyon kaybı sonrası tekrar ameliyat edildiğini, iki
hastaya ise deformite ile kaynadığı için osteotomi yapıldığını
bildirilmişlerdir. Fiksatör tedavilerinin bu
klasik komplikasyonlarının haricinde çocukların psikolojileri
üzerinde de oldukça olumsuz etkileri olduğunu
düşünmekteyiz.
Femur kırıklarında uygulanan intramedüller çiviler
ise, kabaca esneyebilen ve sert çiviler olmak üzere
ikiye ayrılmaktadır. Sert çiviler kilitli intramedüller
çivilerdir ve on yaş üstü, ergenlerde ve stabil olmayan
kırıklarda daha çok önerilmektedir. Fakat daha sonra
bu tedavi ile ortaya çıkan femur başı avasküler nekrozu,
trokanter apofizyodezi gibi komplikasyonlar nedeni
ile kullanım alanı kısıtlanmıştır12,13. Bu yaşta kilitli
intramedüller çivi uygulamanın erişkinlere göre farkı,
proksimaldeki giriş yerinin fossa priformis değil daha
lateralde, büyük trokanterden olmasıdır. Başka önemli
bir komplikasyonda büyük trokanter apofizyodezine
bağlı koksa valga oluşmasıdır. Raney ve arkadaşlarının14 serisinde beş vakada koksa valga ve bunların da
birinde subluksasyon ile karşılaşılmış ve bunun sonucunda
iskelet gelişimini tamamlamamış hastalarda
kilitli intramedüller çivileme önerilmemişdir.
Flynn ve ark.15 yaptıkları çalışmada 35 hastaya
traksiyon ve alçı, 49 hastaya ise intramedüller titanyum
çivi uygulamışlar ve sonuçlarını karşılaştırmışlardır.
Buna göre titanyum çivi ile tedavi edilen grupta hastanede
kalma, ayağa kalkma ve okula dönme süreleri
daha kısa bulunmuştur. Hastane maliyeti açısından fark
bulunmamıştır. Alçılı grupta 12 hastada (%34), çivileme
uygulanan grupta 10 hastada (%21) komplikasyona
rastlanmıştır. Bizim çalışmamızda, üç hastada çivi giriş
yerinde görülen enfeksiyonun, çivinin cildi tahriş etmesi
nedeniyle olduğu düşünüldü. Oral antibiyotik tedavisine
cevap verdi. Bir hastamızda ise tel kemik korteks
içine doğru migre oldu ve kaynama geliştikten sonra
teller sorunsuz bir şekilde çıkarıldı.
Özdemir ve ark.16 çalışmalarında titanyum çivileme
sonrası breys uygulaması ile daha erken hareket
ve yük vermeye izin verilebileceğini bildirmişlerdir.
Bizim olgularımıza, dört hafta süre ile pelvipedal alçı
uygulandı. Sonrasında alçı çıkarılıp diz ve kalça hareketleri
başlandı. Radyolojik ve klinik kaynama tespit
edilince yük verilmeye başlandı. Fricka ve ark' nın17
10 transvers ve parçalı femur kırığı modeli üzerindeki
çalışmalarında, grubun yarısına retrograd, diğer yarısına
ise antegrad yöntemle gönderilen çivileri biyomekanik
olarak incelemişlerdir. Bu çalışmaya göre transvers
ve parçalı kırık modelinde, retrograd çivi tespiti ile
aksiyel hareketin daha az ve torsiyonel stabilitenin
daha fazla olduğu açıklanmıştır.
Çocuk femur kırıklarında son on yılda, intramedüller
elastik Ender tipi çivi ve titanyum çivi kullanımı yönünde bir eğilim oluşmuştur15. Biz hastalarımızda,
kolay bulunabilir ve uygulanabilir olduğu için,
elastik titanyum çivilere ve diğer implantlara göre çok
daha ucuz olduğu için Kirschner teli kullandık. Çocuk
femur kırıklarının intramedüller K teli ile tespiti ile
ilgili literatür gözden geçirildiğinde iyi klinik sonuçlar
alındığı görülmektedir18-22.
1991 – 1996 tarihleri arasında kliniğimize başvuran
çocuk femur cisim kırıklı hastaların klinik ve radyolojik
sonuçlarının değerlendirildiği çalışmada, 2-10
yaşları arasındaki 90-90 erken pelvipedal alçılama ve
iskelet traksiyonu + pelvipedal alçılama yapılan 42 (%
68.8) olgunun değerlendirilmesinde; 19 (% 45.2) olguda
5 mm'den az uzunluk ve 8 (% 19.0) olguda 5
mm'den az kısalık vardı. Anteroposterior ve mediolateral
planlardaki açılanmaları 5º den az olan 27 (% 64.3)
olgu çok iyi olarak değerlendirildi. İyi olarak değerlendirilen
11 (% 26.2) olguda ise 15 mm'den az uzunluk
farkı ve anterior-posterior ve medial-lateral yönde 15º
dereceden az açılanma vardı. 4 (% 9.5) olguda 15 mm'den fazla uzunluk farkı, 15º den fazla açılanma ve
yürürken göze çarpan aksama saptandı ve bu olgular
kötü olarak değerlendirildi23. Kapalı redüksiyon ve
pelvipedal alçılamada karşılaşılan en önemli sorun
ekstremite eşitsizliği ve açısal dizilim bozukluklarıdır24. Bu komplikasyonların takibi açısından, tedavinin
ilk 3 haftasında haftalık radyografi kontrolleri gerekmektedir.
İntramedüller K teli uyguladığımız olgularımızda
kısalık ve açılanma gibi komplikasyonların
azaldığı gözlendi.
Sonuç olarak, ekstremite eşitsizliği ve açısal dizilim
bozukluğu gibi komplikasyonları önleyebilmesi, ilk
ameliyat ve tellerin çıkarımı esnasında küçük yara yeri,
az kanama ve skar dokusu olması, kolay uygulanabilir
ve bulunabilir olması, ucuz olması nedeni ile 3-10 yaş
arası çocuklarda görülen femur cisim kırıklarının tedavisinde
intramedüller Kirschner teli ile tespitin uygun
bir seçenek olduğu kanaatindeyiz.