[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2013, Cilt 18, Sayı 1, Sayfa(lar) 011-014
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Operatif Histeroskopi: Bir Eğitim Hastanesinin Deneyimi
Hüseyin CENGİZ, Murat EKİN, Cihan KAYA, Can KEVEN, Gül ÖZEL, Işık KABAN, Levent YAŞAR
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Endometriyal polip, Histeroskopi, Salin-infuzyon-sonografi, Transvaginal-ultrasonografi, Endometrial polyp, Hysteroscopy, Saline-infusion-sonography, Transvaginal-ultrasonography
Özet
Amaç: Bu çalışmanın amacı, bir eğitim hastanesinde gerçekleştirilen operatif histeroskopilerin endikasyonları, başarı ve komplikasyonlarını tespit etmektir.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2010-Ocak 2012 tarihleri arasında Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde operatif histeroskopi yapılmıs 120 olgunun retrospektif kohort çalışması yapıldı.

Bulgular: Araştırmaya 120 hasta dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 44.33'dü. Operatif histeroskopi için en sık karşılaştığımız endikasyon endometrial polipti. İşlemle ilişkili olarak 4 olguda komplikasyon gelişti.

Sonuç: Histeroskopi güvenli ve efektif, komplikasyon oranları düşük minimal invaziv bir prosedürdür.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Histeroskopi endometrial patolojiler için standart tanı ve tedavi yöntemidir. Bu prosedür için hasta seçimi genellikle preoperatif ultrasonografi taraması sonuçlarına dayanmaktadır1. Histeroskopi vasıtasıyla polip ve myom rezeksiyonu, sineşiyolizis, sterilizasyon, septum rezeksiyonu ve artık gebelik ürünlerinin çıkarılması gibi işlemler yapılmaktadır2. Organ koruyucu cerrahi olmasının yanında minimal invaziv bir girişim olması en büyük avantajlarındandır3. Diagnostik histeroskopik prosedürlerin komplikasyon oranları çok düşüktür. İntrauterin patolojileri değerlendirilmesinde güvenlidir. Ancak operatif histeroskopi işlemleri daha risklidir4. Biz operatif histeroskopi yaptığımız olguları retrospektif olarak analiz etmeyi amaçladık.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Ocak 2010-Ocak 2012 tarihleri arasında “Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi” Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde intrauterin patoloji öntanısı almış ve operatif histeroskopi yapılmıs 120 olguyu çalışmamıza dahil ettik. Semptomatik veya asemptomatik tüm olgularda intrauterin patoloji tanısı; transvajinal ultrasonografi (TVUSG), salin infüzyon sonografi (SİS), histerosalpingografi (HSG) ve ofis histeroskopi ile konuldu. Anormal uterin kanamaya sebep olan; kanama diatezi, anormal pap-smear varlığı, jinekolojik malignitelerin varlığı, son 3 aydır geçirilmiş pelvik inflamatuvar hastalık, seksüel geçişli hastalıkların varlığı, tamoksifen kullanan olgular ve operasyonu kabul etmeyen olgular çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların bilgileri geriye dönük olarak, yatış dosyaları ve sorgulama formlarından elde edildi. Operasyon öncesi, tüm olgularda ilk olarak ayrıntılı anamnez alındı, tam fizik ve pelvik muayeneleri yapıldı. Aktif vajinal kanamaya neden olabilecek patolojiler açısından spekulum muayenesi yapılarak vajen ve serviks değerlendirildi. Laboratuar tetkiki olarak preoperatif ve postoperatif hemogram, kanama diatezi açısından preoperatif koagülometri (PT, aPTT, INR) değerlerine bakıldı. Tüm olgular ultrasonografi ile (GE Logic 200 ultrasonu ile 6.5 MHz transvajinal prob) değerlendirildi. Operasyon genel anestezi altında 10 mm'lik bipolar rezektoskop (Karl Storz, Tuttingen, Almanya) kullanılarak yapıldı. Hasta dorsolitotomi pozisyonunda iken spekulum yardımı ile serviks ve vajen povidon iyod solüsyonu ile temizlendikten sonra, tek dişli ile saat 11 hizasından tutularak 9 numara Hegar bujiye kadar dilate edilerek rezektoskopla uterin kaviteye girildi. Kavite distansiyonu glisin irrigasyon solüsyonu (%1.5 ‘luk 3000 ml) ile sağlandı. İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Araştırma reproduktif ve postmenopozal dönemdeki toplam 120 olgu üzerinde yapılmıştır. Araştırmaya dahil edilen olguların yaş ortalaması 44.33 ± 11.17 idi. Hastaların ortalama gravida ve pariteleri sırasıyla 3.02 ve 2.63 idi. Olguların 19 (%15.8) tanesi menopozda idi. Olguların %40' ı ilköğretim mezunu iken, araştırmaya dahil olan olguların %60'ı geri çekme yöntemi ile korunuyordu. Olgulara yapılan operasyonlarda ortalama operasyon süresi 11,70±4,817 dakikaydı. Operatif histeroskopi yaptığımız olguların %15'i (n=18) asemptomatik olgulardan oluşmaktaydı. En fazla karşılaştığımız semptom %54.2 (n=65) ile anormal uterin kanamaydı. Bu olguların çoğunluğuda (% 37.5) metroraji şeklinde semptom vermekteydi. %15.8 (n=19) hasta postmenopozal kanama, %14.2 (n=17) hasta infertilite ve %0.8 (n=1) hasta ise amenore şikayetiyle kliniğe başvurdu. Histeroskopi yapılan olguların tanıları en fazla %73.3 (n=88) transvajinal ultrasonografi vasıtasıyla konuldu. Tanı için %5.8 (n=7) olguda salin infüzyon sonografi, % 5.8 (n=7) olguda histerosalpingografiden, %15 (n=18) olguda ofis histeroskopiden faydalanıldı.

    Preoperatif dönemde konulan tanılar şu şekildeydi: olguların 98'i (%81.7) endometrial polip, 13 (%10.8) olgu myoma uteri, 2 olgu Asherman sendromu (%1.7), 5 (%4.2) olgu uterin anomali ve 2 (% 1.7) olgu rest plasenta idi. Yapılan 120 Histeroskopide intraoperatif gözlemde: 95 (%79.2) olguda endometrial polip saptandı. 13 (%10.8) olguda myoma uteri, 5 (%4.2) olguda uterin septum, 2 (%1.7) olguda intrauterin sineşi, 2 (%1.7) olguda rest plasenta düşünüldü ve 3 (%2.5) olguda patoloji saptanmadı. Operatif histereskopide 95 olguya polip rezeksiyonu yapıldı. 13 olguya histeroskopik myomektomi, 2 olguya revizyon küretaj, 2 olguya adezyolizis, 3 hastaya endometrial biyopsi ve 5 olguya septum rezeksiyonu yapıldı.

    Operasyonlar sırasında 7 hastadan örnekleme yapılmadı. Bunlardan 5 tanesi uterin septum, 2 taneside Asherman sendromlu olgu idi. 88 (%73.3) olgunun patoloji sonucu endometrial polip olarak raporlandı. 9 (%7.5) olgu myoma uteri, 5 (%4.2) olgu yetersiz proliferatif endometrium, 4 (%3.3) olgu sekretuar endometrium, 3 (%2.5) olguda basit atipisiz hiperplazi, 2 (%1.7) olguda atrofik endometrium ve 1 (%0.8) olgu koryonik villus ve 1 (%0.8) olguda endometrioid adenokarsinoma olarak rapor edildi. Tablo 1'de patoloji sonuçları gösterilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Operatif histeroskopi sonrası histopatoloji sonuçları

    Dört olgumuzda akut komplikasyon gelişti. Geç komplikasyonla karşılaşmadık. 1 olgumuzda sıvı yüklenmesine bağlı pulmoner ödem, 2 olguda uterin perforasyon (Asherman sendromu ve 4 cm'lik submüköz myom) ve 1 olgudada intraoperatif şiddetli uterin kanama oldu. Komplikasyon gelişen olgular dışında tüm olgular postoperatif 1. günde taburcu oldular. Tüm olguların postop 1. haftada kontrollerinde sorun olmadığı tespit edildi. 3. ay kontrollerinde poliplerden 1 tanesinde rekürrens izlendi. 1 myom olgusunada operasyondan 5 ay sonra tedaviye dirençli uterin kanama nedeniyle total abdominal histerektomi yapıldı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Histeroskopik prosedürler ilk kez 1860'ların sonlarında tarif edilmiş olsada 1970'lerın sonuna kadar popülarite kazanamamıştır. Hastalar genellikle anormal uterin kanama nedeniyle jinekologlara konsulte edilirler. Jinekologa başvuran olguların üçtebirinde bu problem vardır5. Bugüne kadar terapotik yaklaşımlardan en fazla kullanılan dilatasyon ve küretaj işlemi olmuştur. Ancak çeşitli raporlarda da bildirildiği gibi körlemesine yapılan bu işlemin doğruluk oranı %10-25 arasında değişmektedir6,7. Ancak histeroskopi körlemesine yapılan bu yöntemin dezavantajı yoketmektedir8.

    Yakın zamanda yapılan çalışmalar göstermiştir ki ağır menstrüal kanamanın tedavisinde histerektominin yerini histeroskopi alabilir9. Histeroskopinin avantajları daha kısa hastanede yatış süresi, azalmış morbidite, daha hızlı iyileşme periyodu ve daha düşük maliyet oranlarıdır10,11. Bizim çalışma grubumuzun ortalama yaşı 44.33 iken DaCosta V ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ortalama yaş 36.65' dir12. Bizim serimiz de literatürle uyumlu olarak en sık karşılaştığımız endikasyon anormal uterin kanamaydı13-15.

    Biz histeroskopi endikasyonlarımızı transvajinal ultrasonografi, SİS, HSG ve ofis histeroskopi ile koyduk. Endometrial patolojiler TVUSG ile kesin olarak ekarte edilemez. TVUSG' nin diagnostik başarısının düşüklüğü birçok çalışmada da dile getirilmiştir16,17. Ancak kolay uygulanabilirliği, non-invaziv olması ve görece ucuz olması nedeniyle çoğu klinikte diagnostik algoritmada en başta yerini almaktadır. Şüpheli lezyonlarda SİS uygulanabilmektedir. Biz kliniğimizde transvajinal ultrasonografide şüphelendiğimiz olgularda ofis histeroskopi yapmaktayız. SİS yapılan olguların hepsi dış merkezden tarafımıza refere edilen olgulardı. Genel olarak histeroskopinin endometrial bir patolojiyi belirleyebilme duyarlılığı %90–97 ve özgüllüğü %62–93 arasında bildirilmektedir11. Operatif histeroskopi sırasında en sık konulan intrao-peratif tanı Mettler ve ark.'nın15 çalışmasıyla uyumlu olarak endometrial polip olarak tespit edildi. Kimi çalışmalarda operatif histeroskopi için en sık endikasyon submuköz myoma uteri iken12, bazı raporlarda da bizim çalışmamızla uyumlu olarak en sık endikasyon endometrial polip olmuştur15.

    Biz operatif histeroskopi prosedüründe dünyada yaygın olarak kullanılan elektrolitsiz solüsyon %1.5'luk glisin kullanmaktayız. Ancak bu solüsyonların volüm yüklenmesi ve pulmoner ödem gibi ciddi yan etkileri nedeniyle bazı kliniklerde tercih edilmemektedirler. Gerek diagnostik gerekse operatif histeroskopi olsun, antibiotik profilaksisi literatürde hala tartışılmaktadır. Biz her iki uygulamada da antibiotik profilaksisi yapmaktayız ancak yakın zamanda yapılan bir çalışmada özellikle diagnostik histeroskopide antibiotik profilaksisi önerilmemektedir19. Ne yazık ki, operatif histeroskopi ile ilişkili ciddi komplikasyonlar mevcuttur. Uterin perforasyon, intraoperatif kanama, sepsis, anestezi komplikasyonları ve distansiyon sağlayan solüsyona bağlı sıvı yüklenmesı, elektrolit imbalansı, gaz embolisi olabilir20.

    Bizim serimizde 120 hastanın dört tanesinde akut komplikasyon gelişti. Akut komplikasyon oranımız %3.3 olarak tespit ettik ve geç komplikasyonumuz olmadı. Otuz sekiz yaşındaki olgumuzda pulmoner ödem gerçekleşti. Yoğun bakım tedavisiyle hastamız tedavi edildi. Literatürde raporlanan komplikasyon oranları Tablo 2'de gösterilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Operatif histeroskopide değişik merkezlerin komplikasyon oranlarının kıyaslanması

    Sonuç olarak, histeroskopi güvenli ve efektif, komplikasyon oranları düşük minimal invaziv bir cerrahi prosedürdür.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Visnovsky J, Zubor P, Galo S, Klobusiaková D, Fiolka R, Kajo K. Validity of hysteroscopy in clinical setting: single centre analysis of 605 consecutive hysteroscopies. Ceska Gynekol 2008; 73: 365-9.

    2) Jansen FW, Van Dongen H. Hysteroscopy: useful in diagnosis and surgical treatment of intrauterine lesions]. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: 1961-6.

    3) Birinyi L, Daragó P, Török P, et al. Predictive value of hysteroscopic examination in intrauterine abnormalities. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 115: 75-9.

    4) Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96: 266-70.

    5) Mencaglia L, Perino MD. Diagnostic hysteroscopy today. Acta Eur Fertil 1986; 17: 431–9.

    6) Word G, Grawlee LC, Widemann GL. The fallacy of simple uterine curettage. Obstet Gynecol 1958; 12: 642–6.

    7) Grimes DA. Diagnostic dilatation and curettage: a reappraisal. Obstet Gynecol 1982; 3: 1–5.

    8) Waggish MS, Barbet J, Valle MR. Operative hysteroscopy. In: Waggish MS, Barbet J, Valle RF, editors. Diagnostic and operative hysteroscopy: a text and atlas. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1989; 163–78.

    9) Sowter MC, Singla AA, Lethaby A. Pre-operative endometrial thinning agents before hysteroscopic surgery for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD001124.

    10) Lindemann HJ, Gallinat A. Physikalische und physiologische grundlagen der CO2 hysteroskopie. Geburtshilfe Frauenheilkd 1976; 36: 729-37.

    11) Wood C, Maher P. Minimally invasive gynaecological surgery. Aust Fam Physician 1992; 21: 772-3, 777-9, 782.

    12) DaCosta V, Wynter S, Harriott J, et al. Operative hysteroscopy in a Jamaican cohort. West Indian Med J 2011; 60: 641-6.

    13) Hulka JF, Peterson HA, Phillips JM, Surrey M. Operative hysteroscopy: american association of gynecology membership survey. J Am Assoc Laparosc 1995; 2: 131-2.

    14) Hidlebaugh D. A comparison of clinical outcomes and cost of office versus hospital hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 4: 39–45.

    15) Mettler L, Wendland EM, Patel P, Caballero R, Schollmeyer T. Hysteroscopy: an analysis of 2-years' experience. JSLS 2002; 6: 195-7.

    16) Gerber B, Krause A, Muller H, et al. Effects of adjuvant tamoxifen on the endometrium in postmenopausal women with breast cancer: a prospective long-term study using transvaginal ultrasound. J Clin Oncol 2000; 18: 3459-63.

    17) Garuti G, Grossi F, Cellani F, Centinaio G, Colonelli M, Leurti M. Hysteroscopic assessment of menopausal breast-cancer patients taking tamoxifen; there is a bias from the mode of endometrial sampling in estimating endometrial morbidity. Breast Cancer Res Treat 2002; 72: 245 -53.

    18) Fukuda M, Shimizu T, Fukuda K, Yomura W, Shimizu S. Transvaginal hysterosonography for differential diagnosis between submucous and intramural myoma. Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 236-9.

    19) Gregoriou O, Bakas P, Grigoriadis C, Creatsa M, Sofoudis C, Creatsas G. Antibiotic prophylaxis in diagnostic hysteroscopy: is it necessary or not? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 163: 190-2.

    20) Munro MG. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 2010; 37: 399–425.

    21) Cayuela E, Cos R, Onbargi L, et al. Complications of operative hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3: 6.

    22) Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, Hermans Trimbos J. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96:266–70.

    23) Propst AM, Liberman RF, Hodow BL, Ginsburg ES. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gynecol 2000; 96: 517-20.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]