Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda 1995 ve 2008 yılları arasında böbrek nakli olan ve nakilden 2 yıl sonra greft fonksiyonu devam eden 236 (Ortalama yaş 41±12 yıl; %75 erkek) hastayı retrospektif olarak değerlendirdik. Böbrek nakli sırasında DM tanısı olanlar (n=23), nakil sonrası ilk 2 yıl içinde greft kaybı olanlar (n =16), akut rejeksiyon, konjestif kalp yetmezliği ve aktif enfeksiyonu olanlar (n = 19), ve bilgileri eksik olan hastalar (n=3) çalışma dışı bırakıldı. Böbrek naklinden 2 yıl sonraki takipte 34 hastada (%19.4) yeni gelişen DM tespit edildi (grup 1). DM tanısı almamış kalan 141 hastayı grup 2 olarak kabul ettik. Çalışmaya dahil edilen hastaların başlangıç ve DM tanısı aldığı zamana ait klinik, demografik özellikleri ve tüm laboratuvar özelliklerini kaydettik.

Bulgular: Grup 1 hastaların yaş, Beden Kitle İndeksi (BKİ), ürik asit, LDL kolesterol, C-reaktif protein, değerleri istatiksel olarak grup 2 hastalarına göre yüksek bulundu. Her iki grupta 2 yılın sonunda kilo alım oranları eşit tespit edildi. (%6.8±5.2 ve %5.2±2.9, p=0.08). İmmunsupresif tedavilerine göre yapılan incelemede siklosporin ve takrolimus alan hastalarda yeni ortaya çıkan DM oranları eşit bulundu.

Sonuç: Böbrek nakli olan hastalarda iki yılın sonunda kilo alım oranları etkili olmazken nakil esnasındaki BKİ oranları yeni ortaya çıkan DMi gelişiminde etkilidir. Risk faktörlerinin yakın takibi ve ortadan kaldırılması bu komplikasyonun görülme sıklığını azaltacaktır.

Hastaların nakil sonrası dönemde YGDM açısından yakın izlemi, olası risk faktörlerin ortaya konması, glukoz tolaransının erken dönemde saptanması DM gelişimi ve komplikasyonların önlenmesi için önemlidir.

Biz çalışmamızda böbrek nakli olan hastaların 2 yıllık takiplerinde yeni DM gelişmesinde kardiyovasküler risklerin değerlendirilmesini amaçlanmıştır. Ayrıca hastalarımızda Beden kitle İndeksi (BKİ) ve 2 yıllık takip süresince kilo alım oranlarının yeni DM gelişimi için etkilerinin incelenmesi hedeflenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Çalışma hastalarının nakil öncesi klinik ve laboratuar değerleri

Çalışmanın istatistiksel değerlendirmesi SPSS 13.0 (SPSS Inc., USA) bilgisayar programı kullanılarak yapıldı. Veriler ortalama ± SD, ortalama-range ve yüzde (%) olarak verildi. Verilerin analizi için Pearson ve Spearmen korelasyon katsayıları kullanıldı. Gruplar arasındaki karşılaştırma normal dağılım gösteren değişkenlerde student t-testi, normal dağılım göstermeyen değişkenlerde Mann Whitney U-testi kullanılarak yapıldı. Değerlendirmede p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Regresyon analizi sonuçlarına göre YGDM yi etkileyen faktörleri

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Grup 1 ve grup 2 arasındaki istatiksel özellikler

Böbrek nakli anında, %71 hasta normal BKİ, %26 yüksek kilolu ve %3 obez olarak tespit edilmişti. Transplantasyon anında ortalama BKİ değeri 24.4 ± 3.9 kg/m² iken böbrek naklinden 2 yıl sonra, 25.2 ± 3.8 kg/m² olarak hesaplandı. YGDM hastaları kontrol gruba gore istatiksel olarak daha yüksek BKİ değerlerine sahip bulundu (Tablo 2 ve 3). Çalışmamızda 2 yılın sonunda kilo alım yüzdeleri her iki grupta da aynı oranda idi (6.8%±5.2'e 5.2%±2.9, p=0.14).

İmmunsupresif tedavilerine gore yapılan incelemede YGDM oranları CyA, TAC ve rapamisin alan gruplarda sırasıyla, n=19 (%19), n=13 (%22) ve n=2 (%14) olarak bulundu. Aralarındaki fark anlamlı değildi (p=0.67).

Biz bu çalışmada; transplantasyon anındaki BKİ düzeyleri YGDM sıklığını etkilerken böbrek nakli 2 yılın sonunda kazanılan kilo oranlarının YGDM yi etkilemediğini bulduk. Çalışmamıza gore YGDM için diğer risk faktörleri: ileri yaş, ürik asit, LDL, CRP ve HCV pozitifliği olarak tespit edildi.

Böbrek nakli hastalarında uzun dönem takiplerinde DM gelişimi önemli bir komplikasyondur. Bu hasta grubunda YGDM sıklığı çok iyi bilinmiyor, ancak farklı kaynaklara gore bu oran nakil sonrası ilk yılda % 2–50 bildirilmiştir. Bu oranın bu kadar belirsiz olması DM tanısı koymak için kullanılan tanı kriterlerinin farklılığından dolayı olabilir. Biz bu çalışmamızda bu oranı böbrek nakli sonrası ikinci yılın sonunda % 19.4 olarak bulduk.

Bazı çalışmalarda böbrek nakli sonrası DM gelişiminde ailede DM öyküsünün önceden belirleyici bir faktör olduğu belirtilmiş hatta bir çalışmada ailede DM varlığının YGDM riskini 7 kat arttırdığı gösterilmiştir^10,11. Diğer bir bulgu ise 1. derece akrabalarında DM olan kalp nakilli hastalarda DM olmayanlara göre daha fazla YGDM gelişimidir. (sırası ile %46 ya %15, p<0.05)¹². Çalışma grubumuzda 175 olgunun 73 tanesinde (%42) de ailesinde DM öyküsü vardı bunların 67'si (%93.3) Tip II DM idi. Ailede DM öyküsü iyi bilinen bir risk faktörü olduğundan özellikle yakın akrabalarında DM olan hastaların önceden belirlenmesi nakil sonrası DM gelişimi açısından bu hastaların daha dikkatli izlenmesi ve tedavilerini buna göre planlanması gerekmektedir.

Obezite böbrek nakli olan hastalarda YGDM için önemli bir risk faktörüdür, hem greft ömrünün hem de sağkalım süresini olumsuz yönde etkilediğini gösteren pek çok çalışma vardır^13,10. Buna karşın BKİ ile nakil sonrası YGDM arasında zayıf bir ilişki olduğunu saptayan çalışmalar da vardır^14,11. Biz çalışmamızda yüksek BKİ nin YGDM için önemli bir risk faktörü olduğunu gösterdik. Böbrek nakli esnasında obez olan hastaların (WHO kriterlerine gore BKİ> 25 kg/m²) nakil sonrası takip döneminde YGDM riski normal kilolu hastalara göre daha yüksektir¹³.

Önemli bir bulguda obez böbrek alıcıları, normal kilolu hastalara gore inflamatuar yanıtı ve inflamatuar belirteçleri daha yüksek olan hastalardır. Adipoz doku adipositokin adı verilen çeşitli sitokinler salgılyan endokrin bir dokudur ve bu sitokinlerin pek çok metabolik etkileri vardır¹⁵. Adipoz doku aynı zamanda periferik insulin direnci ve vasküler inflamatuar belirteçlerinin artışından sorumludur. Biz bu çalışmada böbrek nakli yapılan hastalarda YGDM, obezite ve CRP düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir. CRP tek başına inflamatuar süreç hakkında yeterli bilgi vermese de, en azından CRP yüksekliği olan hastalarda inflamasyonun katkıda bulunduğu yorumu yapılabilir. Ancak CRP yüksekliği olmadan da subklinik, düşük dereceli inflamasyon varlığı ekarte edilemez.

Böbrek nakli yapılan Hastalarda HCV enfeksiyonu varlığı YGDM için potansiyel değiştirilebilir risk faktörüdür. Böbrek nakli öncesi dönemde HCV enfeksiyonunun başarılı tedavisi YGDM gelişme sıklığını anlamlı düzeyde azaltacaktır¹⁰. HCV enfeksiyonu varlığı karaciğerde insulin aktivasyonu azalmasına bağlı olarak YGDM gelişiminde artışa neden olmaktadır¹⁶.

Bazı araştırmalarda, DM gelişiminin böbrek nakilli hastalarda uzun dönemde greft fonksiyonunu bozduğu, nakil sonrası yaşam süresini etkilediğini ve greft kaybı için bağımsız risk faktörü olduğunu göstermiştir¹⁷. Sonuç olarak; böbrek nakli olan hastalarda nakil esnasındaki BKİ, nakilden 3 yıl sonra alınan kilo miktarına gore 3 yıllık takip sonunda YGDM oluşumu için daha önemli bir risk faktörüdür. Böbrek nakli öncesi risk faktörlerin iyi belirlenmesi ve bu risklerin titizlikle organ naklinden itibaren ortadan kaldırılması greft sağkalımını olumlu yönde etkileyecektir.

1) Cosio FG, Pesavento TE, Osei K, et al. Post-transplant diabetes mellitus: increasing incidence in renal allogreft recipients transplanted in recent years. Kidney Int 2001; 59: 732–7.

2) Davidson J, Wilkinson A, Dantal J, et al. New-onset diabetes after transplantation: 2003 international consensus guidelines. Proceedings of an international expert panel meeting. Barcelona, Spain, 19 February 2003. Transplantation 2003; 75: 3-24.

3) Rodrigo E, Fernandez-Fresnedo G, Valero R, et al. New-onset diabetes after kidney transplantation: risk factors. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 291–5.

4) Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, et al. Diabetes mellitus after kidney transplantation in the United States. Am J Transplant 2003; 3: 1–8.

5) Oterdoom L, de Vries A, Gansevort R, et al. Determinants of insulin resistance in renal transplant recipients. Transplantation 2007; 81: 29-35

6) Oetjen E, Baun D, Beimesche S, et al. Inhibition of human insulin gene transcription by the immnosuppressive drugs cyclosporin A and tacrolimus in primary, mature islets of transgenic mice. Mol Pharmacol 2003; 63: 1289-95

7) Johnson C, Gallager-Lapak S, Zhu Y-R et al. Factors influencing weight gain after renal transplantation. Transplantation 1993; 56: 822–7.

8) Mazzali FC, Lalli CA, Alves-Filho G, et al. Posttransplant diabetes mellitus: incidence and risk factors. Transplant Proc 2008; 40: 764–6.

9) Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 5-20.

10) Arner P, Gunnarsson R, Groth CG. Some characteristics of steroid diabetes: A study in renal transplant recepients receiving high dose corticosteroids therapy. Diabetes Care 1983; 6: 23-5.

11) Sumrani NB, Delaney V, Ding Z, et al. Diabetes mellitus after renal transplantation in cyclosporine era: An analysis of risk factor. Transplantation 1991; 51: 343-7.

12) Depczynski B, Daly B, Campbell LV, Chisholm DJ, Keogh A. Predicting the occurrence of diabetes mellitus in recipients of heart transplants. Diabet Med 2000; 17: 15-9.

13) Kasiske BL, Synder JJ, Gilbertson D, et al. Diabetes mellitus after kidney transplantation in United States. Am J Transplant 2003; 3: 178-85.

14) Montori VM, Velosa JA, Basu A, et al. Posttransplantation diabetes: A systemic rewiev of the literature. Diabetes Care 2002; 25: 583-92.

15) Baltar J, Ortega T, Ortega F et al. Posttransplantation diabetes mellitus: Prevalence and risk factors. Transplant Proc 2005; 37: 3817–8.

16) Fabrizi F, Martin P, Dixit V, et al. Post-transplant DM mellitus and HCV seropositive status after renal transplantation: Metaanalysis of clinical studies. Am J Transplant 2005; 5: 2433–40.

17) Markell M. Clinical impact of posttransplant DM mellitus. Transplant Procc 2001; 33: 19-22.