Gereç ve Yöntem: Retrospektif vaka kontrol yöntemi ile gerçekleştirilen bu çalışmada, toplam 48 vajinal doğum yapmış hasta, yine 48 sezaryen ile doğum yapmış hasta ile yaş, gravida, parite, geçirilmiş küretaj sayısı, bebek doğum ağırlığı, postpartum maternal şikayetler ve postpartum servikal yayma sonuçları açısından karşılaştırıldı.

Bulgular: Postpartum maternal şikayetler, vajinal doğum grubunda, sezaryen grubuna oranla, istatistiksel olarak daha fazla tespit edildi (p=0.0001), bunların içinde disparöni, vajinal doğum sonrası, sezaryene oranla anlamlı olarak daha sık ifade edildi, p=0.0007. Gruplar arasındaki, servikal yayma değerlendirme sonuçları benzer çıktı, p>0.05. Hiçbir hastada, düşük yada yüksek dereceli servikal neoplazi tespit edilmedi.

Sonuç: Postpartum servikal yayma sonuçları incelenerek yapılan bu çalışmada, doğumun vajinal veya sezaryen ile gerçekleşmesinin, serviksi aynı şekilde etkilediğini, vajinal doğumun, serviksteki hücresel iyileşmelerde, sezaryenden daha üstün olmadığını belirledik.

Servikovajinal yayma değerlendirmeleri, rutin gebelik tetkikler içinde yerini almıştır³. Özellikle ülkemizde, rutin serviks taramasına uyan hasta sayısının çok az olduğu düşünülürse, gebelikte yapılacak olan tarama, oldukça kıymetli hale gelmektedir. Gebelik hormonlarının etkisindeki servikal yaymada en sık izlenen durum, glandüler hücre hiperplazisidir⁴. Papanicalaou ve ark.⁵ tarafından yapılan bir çalışmada, gebelikte servikal hücre dizilimlerinin daha sık olduğu, çekirdeklerinin daha büyük ve hücre sınırlarının daha belirgin olduğu ifade edilmiştir. Endometriumdakine benzer servikal desidualizasyon da gebelikte gözlenen değişimlerdendir⁶.

Postpartum dönem, tıpkı gebelik dönemi gibi, hastanın sağlık personeli ile sık irtibat kurduğu, servikal tarama için kaçırılmayacak bir süreçtir. Pek çok hasta, gebelikle ilgili şikayetleri olmasa bile, laktasyon veya kontrasepsiyon konularında bilgi almak için başvurur ve yapılan bu başvurularda, servikovajinal yayma taraması önerilmelidir.

Gebelik sonuçlandıktan sonra, serviksin, yapısal ve hücresel seviyede eski haline dönmesi ortalama altı hafta sürer⁷. Bu nedenle, postpartum servikal değerlendirmeler, altıncı haftadan sonra yapılmalıdır⁸. Bazı çalışmalarda, mevcut lezyonların regresyonu için, sekiz haftanın daha iyi bir değerlendirme zamanı olduğu iletilse de, pek çok merkez, gerekli değerlendirmeleri, post-partum altıncı haftada yapmaktadır³. Bu değerlendirmelerde, doğum şeklinin vajinal veya sezaryen olmasının, serviksi ne yönde etkilediği ile ilgili farklı sonuçlar elde edilmiştir. Gebelik sırasında var olan servikal displazilerin, vajinal doğum ile daha etkili bir Şekilde regrese olduğunu belirten araştırmalar mevcuttur^9-11. Doğum şeklinin, bu konuda herhangi bir etkisi olmadığını belirten karşıt değerlendirmeler de yayınlanmıştır^12,13. Biz de, mevcut çalışmamızda, postpartum servikal yayma sonuçları ile doğum şeklinin ilişkisini belirlemeye çalıştık.

Hastanemiz aile planlaması polikliniğine, doğum sonrası kontrasepsiyon amaçlı başvuran hastalardan, rutin pelvik muayenene sırasında servikal yayma da alınmaktadır. Çalışmamız, bu hasta verileri üzerinden planlandı. Tüm hastalar, postpartum altıncı haftada değerlendirildi. Çalışma grupları, doğum şekillerine göre belirlendi. Vajinal doğum yapmış olan toplam 48 hasta, sezaryen ile doğum yapmış 48 hasta ile yaş, gravida, parite, geçirilmiş küretaj sayısı, bebek doğum ağırlığı, postpartum maternal şikayetler ve postpartum servikal yayma sonuçları açısından karşılaştırıldı. Maternal şikayetler, vajinal akıntı, disparöni ve pelvik ağrı olarak gruplandırıldı.

Servikal yayma değerlendirmesi
Servikal yayma için örneklemesi için, fırça tekniği kullanıldı. Sitolojik değerlendirmede, konvansiyonel yöntemler ile gerçekleştirildi. Bethesta 2001 yeterlilik kriterleri esas alındı¹⁴. Yayma sonuçları, normal sitolojik bulgular, spesifik olmayan inflamasyon, metaplastik değişimler ve yetersiz yayma olarak sınıflandırıldı.

İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu histogram, P-P grafiği ve Kolomogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılıma uyan değişkenlerin karşılaştırılması, One way ANOVA testi ile uymayanların ise Kruskal-Wallis testi ile karşılaştırıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. p < 0.05 değerleri, istatistiksel olarak anlamlı değerlendirildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Vajinal yolla ve sezaryen ile doğum yapan hastaların, demografik ve obstetrik sonuçları

Tablo 2’de, hastaların doğum şekillerine göre post-partum şikayetlerinin dağılımı görülmektedir. Post-partum şikayeti olmayan hastalar, vajinal doğum grubunda % 31 (15/48) iken sezaryen grubunda % 68 (33/48) olarak belirlendi, bu değerler, istatistiksel olarak anlamlı tespit edildi, p=0.0005. Postpartum disparöni, vajinal doğum grubunda, sezaryene oranla anlamlı olarak daha fazla bulundu; sırasıyla, % 54 (26/48) ve % 18 (9/48), p=0.0007.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Vajinal yolla ve sezaryen ile doğum yapan hastaların postpartum şikayet dağılımları

Gruplar arasındaki, servikal yayma değerlendirme sonuçları, Tablo 3’te özetlenmiştir. Sitolojik değerlendirme sonuçlarının her iki grup arasında benzer olduğu tespit edildi, p>0.05. Yetersiz yayma sonucu, her iki grupta, birer tane olmak üzere, toplam iki hastada rapor edilirken, hiçbir hastada, düşük ya da yüksek dereceli servikal neoplazi tespit edilmedi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Vajinal yolla ve sezaryen ile doğum yapan hastaların postpartum servikal yayma sonuçları

Antenatal takiplerde servikovajinal yayma değerlendirmesinin rutin gebelik tetkikleri içinde yer alması, obstetrik nedenlerle yapılacak bir muayeneyi, servikal kanser taraması açısından oldukça değerli bir hale getirmektedir. Antenatal taramanın yanında, postopartum yayma sonuçları da eş değer bir öneme sahiptir. Mevcut çalışmamızda, hastaların çoğunluğunun, antenatal servikal yayma değerlendirmesinin olmadığını fark ettik. İlk trimesterde yapılması önerilen bu incelemeden, hastalar, spekulum uygulamasının, düşük riskini artıracağı endişesi nedeniyle kaçınmaktadırlar. Bizim araştırmamızdaki antenatal verilerin eksikliği de bundan kaynaklanmış olabilir. Sonuçlarımızı, sadece postpartum servikal verilere dayanarak belirledik.

Gebelik sonrasında, servikste meydana gelen değişimler ve doğum şeklinin, servikal lezyonlara etkisi, sıkça çalışılmış konulardan biridir. Gebelik hormonlarının etkisi ile hiperplastik hale gelen serviks, damarlanmanın da artması ile yanlış tanılara yönlendirebilir⁴. Özellikle normal glandüler veya epitelyal hücreler, atipik görünümlü olabilirler². Postpartum altı haftadan sonra, gebelik etkisinden uzaklaştığı ifade edilen serviksin, bu dönemde tetkik edilmesi, daha doğru veriler sunacaktır. Michael ve ark.^2, postpartum toplam 125 servikal yayma sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada, en sık tespit edilen sitolojik sonucu, skuamöz metaplazi olarak belirlemişler. Aynı çalışmada, yüksek dereceli neoplastik değişimlere hiç rastlanmamışken, sadece iki hastada düşük dereceli neoplazi saptamışlar. Çalışmamızda hiçbir hastada, displastik veya atipik hücre değişimlerine rastlanmadı. Servikal neoplazi oranlarımız, yukarıdaki çalışma ile benzer çıktı. Bu sonuç, hasta grubumuzun genç yaşlarda olmasından kaynaklanmaktadır. Farklı olarak, çalışma sonuçlarımızdaki metaplastik değişimler, en az tespit edilen sitolojik tanıyı oluşturdu. Gebelik sırasındaki metaplazi, hormonal etkilerden dolayı, normal karşılanırken, gebelik etkisinin çok azaldığı postpartum altıncı haftadan sonraki dönemde yapılan servikal incelemelerde, metaplazinin oldukça az gözlenmesi, şaşırtıcı değil, tam tersine, servikal inceleme için doğru zamanda olduğumuzu destekleyen bir bulgudur. Çalışmamızda, yayma sonuçları içinde en sık izlenen sitolojik durum, inflamatuar hücrelerin varlığıdır. Post-partum dönemdeki inflamasyon, laktasyon sebebiyle meydana gelen hipoestrojenik ortamı takip eden atrofiden kaynaklanabilir. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da, vajinal doğum grubunda, inflamatuar değişimlerin daha az görülmesi, serviksin immünolojik olarak, vajinal doğum sonrası, daha güçlü olduğunu ifade edebilir. Bu sonuç, diğer çalışmalarda ifade edilen, vajinal doğumun servikal lezyonlar üzerindeki iyileştirici etkisini desteklemektedir.

Vajinal veya sezaryen doğumun, servikal lezyonlar üzerindeki etkisini araştıran çalışmalar, vajinal doğumun var olan lazyonların regresyona uğraması konusunda daha etkili olduğunu belirtmektedirler. Chung ve ark.^10, vajinal doğumun, servikal lezyonların gerilemesinde, daha etkili olduğunu belirtmişlerdir⁹. Benzer başka bir araştırmada, gebelik sırasında tespit edilen servikal intraepitelyal lezyonların, vajinal doğum etkisi ile regrese olduğu belirtilerek, sezaryen doğuma karşı, daha koruyucu olduğu ifade edilmiştir. Mevcut çalışmamızda, gebelik sırasındaki servikal verilerinin eksik olması nedeniyle, var olan lezyonların, doğum şekli ile ilişkisini belirleyemedik. Fakat sadece postpartum servikal verilerden yola çıkarak, doğumun vajinal veya sezaryen olmasının, servikse aynı şekilde etki ettiğini söyleyebiliriz. Bu sonuç, vajinal doğumun, sezaryene oranla daha koruyucu olduğunu ifade eden yayınlardan farklı olarak, doğum şeklinin herhangi bir farklılık getirmediğini ifade eden yayınlara destek olmuştur^12,13.

Postpartum servikal yayma sonuçları incelenerek yaptığımız bu çalışmada, doğumun vajinal veya sezaryen ile gerçekleşmesinin, serviksi aynı şekilde etkilediğini, vajinal doğumun, serviksteki hücresel iyileşmelerde, sezaryenden daha üstün olmadığını belirledik. Antenatal verilerin olmaması çalışmamızın eksiğidir. Bu konuda, daha fazla hasta sayısının olduğu ve gebelik sırasındaki verilerin de dahil edileceği ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

1) Kobayashi TK, Yuasa M, Fujimoto T, et al. Cytologic findings in post partum smears. Acta Cytol 1980; 24: 328–34.

2) Michael CW, Esfahani FM. Pregnancy-related changes: A retrospective review of 278 Cervical Smears. Diag Cytopathol 1997; 17: 99-107.

3) Kaplan KJ, Dainty LA, Dolinsky B, et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous ıntraepit-helial lesions diagnosed during pregnancy. Cancer 2004; 102: 228-32.

4) Haam Von E. The cytology of pregnancy. Acta Cytol 1961; 5: 320–9.

5) Papanicolaou GN. Atlas of exfoliative cytopathology. Cambridge, MA: Harvard University Press. 1954: GVII.

6) Schneider V, Barnes LA. Ectopic decidual reaction of uterine cervix; frequency and cytologic presentation. Acta Cytol 1981; 25: 616–22.

7) Jazayeri A, Heffron JA, Harnetty P, et al. Antepartum and postpartum papanicolaou smears. Are they both necessary? J Reprod Med 1999; 44: 879–82.

8) Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. ASCCP-Sponsored Consensus Conference. JAMA 2002; 287: 2120-9.

9) Chung SM, Son GH, Nam EJ, et al. Mode of delivery influences the regression of abnormal cervical cytology. Gynecol Obstet Invest 2011; 72: 234-8.

10) Ueda Y, Enomoto T, Miyatake T, et al. Postpartum outcome of cervical intraepithelial neoplasia in pregnant women determined by route of delivery. Reprod Sci 2009; 16: 1034-9.

11) Siristatidis Ch, Vitoratos N, Michailidis E, et al. The role of the mode of delivery in the alteration of intrapartum pathological cervical cytologic findings during the postpartum period. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23: 358-60.

12) Everson JA, Stika CS, Lurain JR. Postpartum evolution of cervical squamous intraepithelial lesions with respect to the route of delivery. Low Genit Tract Dis 2002; 6: 212-7.

13) Gajewska M, Jabiry-Zieniewicz Z. Pregnancy and delivery course with pregnant women with abnormal cervical cytology. Ginekol Pol 2002; 73: 320-4.

14) Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. Forum group members; Bethesda 2001 Workshop. The 2001 bethesda system: Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 24: 2114-9.