Kardiyoloji polikliniğimizde muayene edilen hastaların %6,2 AF tanısı konuldu. Bu oran çalışmalarda bildirilen oranlara benzerdir. AF'nin tedavi hedefinde, tromboembolileri önlemek, hız kontrolü ve sinüs ritmini sağlamakla birlikte CHA2DS2-VASC skorlamasını oluşturan sistemik hastalıkları da değerlendirmeyi ve tedavi etmeyi gerektirir. CHA2DS2-VASc skorunu oluşturan parametreler ve çalışmamızda belirlenen değerleri sırasıyla; kalp yetersizliği (C) %26,6 hipertansiyon (H) %63,3 yaş ortalaması (A) 67,5±10,9 yıl, diyabet (D) %18,8 inme ve GİA (S) %18 vaskuler hastalık (VA) %29,7 ve kadın cinsiyet oranı (Sc) %64,8 olarak saptandı.
AF prevalansı kalp yetersizliğinin ağırlığına parelel olarak artmaktadır. Hafif kalp yetersizliğinde sıklığı %5, orta derecede %10-26 ve ağır kalp yetersizliğinde %50'ye kadar çıkmaktadır10. Banerjee A ve ark.11 çalışmalarında normal ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ile düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliğinin strok ve tromboembolik olaylar açısında aralarında fark olmadığını bildirmişlerse de CHA2DS2-VASc skorlamasının 2012 revizyonunda ejeksiyon fraksiyonun <%40 olmasının önemine vurgu yapılmıştır9.
Framingham12 çalışmasında, hipertansiyon varlığında AF'da, strokun 3 kat daha arttırdığı görülmüştür. Daha sonra yapılan çalışmalarda da AF olan hastalarda hipertansiyonun strok hızını 2-3 kat arttırdığı bildirilmiştir13. Randomize kotrollü yapılan AFASAK (Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulation), SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators trial), BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial For Atrial Fibrillation), CAFA (Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation study) ve SPINAF (Stroke Prevention In Nonrheumatic Atrial Fibrillation) çalışmalarının verilerine göre yaşa parelel olarak her decadda strok için toplam rölatif riski 1,4 artmaktadır14. 65 yaşından büyüklerde AF %5 iken ≥ 80 yaşında %10 görülmektedir15. ESC 2012 CHA2DS2-VASC skorunda olduğu gibi American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) kılavuzları ve NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) yaşı, diyabeti, vasküler hastalığı ve hipertansiyonu strok için risk faktörü olarak kabul etmiştir16,179.
Framingham12 çalışmasının verilerine göre AF erkeklerde 1,5-2 kat daha fazla olarak bildirilmektedir. TEKHARF çalışmasında ise kadınlarda daha sık AF olduğuna dair veriler ortaya konmuştur18. Karaçağlar ve ark.19 da AF'nin kadınlarda daha sık olduğu bildirilmiş ve bunun etnisiteyle ilgili olabileceği görüşü dile getirilmiştir. Çalışmamızda AF kadınlarda daha sık görülmüş olup bu oran %64,8 olarak bulunmuştur. Yine de çalışmamızın bir prevalans çalışması olmadığı göz önüne alınmalıdır.
AF'de etkili inme önleyici tedavi olarak varfarin veya yeni oral antikoagülan ajanlar önerilmektedir. İyi inme korunması sağlanabilmesi için varfarin kullananlarda İNR'nin 2-3 olan terapotik aralıkta geçen zaman oranının en az %70 olması gerektiği vurgulanmıştır9. Tek başına aspirin tedavisi, oral antikoagülan kullanmayı reddeden veya aspirin-klopidogrelin yüksek kanama riski oluşturduğu hastalara önerilmiştir. CHA2DS2-VASc skoru 0 olanlarda antitrombotik tedavi önerilmemektedir. Sadece kadın cinsiyet nedeniyle 1 puan risk skoru olanlara da antitrombotik tedavi önerilmemiştir. CHA2DS2-VASc skoru 1 olanlara varfarin veya yeni oral antikoagülanlar (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) önerilmektedir. Aspirin ikinci seçenek olarak önerilmiştir. CHA2DS2-VASc skoru ≥2 olan olgularda varfarin ya da yeni oral antikoagülan ajanlar önerilmektedir. ESC 2012 güncellemesi AF tedavisinde aspirin tedavisinin gücünü iyice zayıflatmış olmakla birlikte varfarinin etkisinin genetik yapıya bağlı olarak değişmesi, yiyeceklerle etkinliğinin değişmesi, ilaçlarla etkileşimi20 ve İNR terapotik aralığının dar olması, İNR değerinin >4,5 olduğu durumlarda kanama riskindeki artış nedeniyle varfarin kullanım oranını azaltmaktadır21. Bu çekincelerle Varfarin kullanmaya başlayan hastaların %25'i ilk bir yıl içinde tedaviyi bırakmaktadır. Varfarin kullanması gerektiği halde kullanmayan hasta oranı %40 olarak bildirilmiştir20. 26 ülkeden verilerin toplandığı REALISE AF (Real Life Global Survey Evaluating Patients) çalışmasında CHADS2 skoru 1'in üzerinde olan ve pıhtı önler tedavinin uygun olduğu hastaların ancak %44,8'inin pıhtı önler tedavi kullandığı, CHADS2 skoru 0 olan hastaların ise endike olmamasına rağmen %42,3'ünün varfarin almakta olduğu gösterilmiştir22. Bizim çalışmamızda mutlak varfarin kullanması gereken hastaların %34,3'si herhangi bir kontrendikasyon olmamasına rağmen kulllanmamaktaydı. Varfarin başlandığı halde tedaviyi bırakma oranı %10,2 bulundu. Randomize kontrollü çalışmalar elde edilen verilerde varfarinin inme riskinin 2/3, aspirinin 1/3 azaltığı gösterilmiş23-25 olmasına rağmen bizim çalışmamızda da varfarin kullanımındaki çekinceler nedeniyle aspirinin kılavuzda önerilenden daha fazla kullanıldığı görülmektedir.
Hasta sayımızın az olması en önemli kısıtlıklık olarak görünmektedir. AF hastalarının dahiliye ve kardiovasküler cerrahi tarafından da takip edildiği bilinmektedir. Bu nedenle çalışmamız, kardiyoloji uzmanlarının 2. basamak kuruluşlarındaki AF'de CHA2DS2-VASc skorunu uygulaması hakkında sınırlı bir fikir vermektedir. Her hasta için yapılmış olan bütün İNR değerlerine ulaşamamak ve İNR tetkikinin (nadiren de olsa) değişik merkezlerde yapılmış olması standardizasyon açısından bir kısıtlılık oluşturmaktadır.
AF en sık görülen ritim bozukluğu olup yaşla birlikte prevalansı artmaktadır. Tedavide en önemli hedeflerden biri tromboemboliyi önlemektir. Bu hedefe ulaşmak için güncel kılavuzların uygulanması şarttır. Bizim çalışmamızda mutlak varfarin kullanması gereken önemli bir hasta grubunda, varfarin kullanılmadığı, aspirin kullanımının daha fazla olduğu görülmektedir. Bu durum AF tedavisinde özellikle pıhtı önleyici tedavide ESC kılavuzunun daha dikkatli uygulanmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Sonuç olarak, varfarin kullanımında etkinliğin takibi (İNR takibi) ve kanama riski nedeniyle istenen hedeflere ulaşmak zor görünmektedir. Varfarin tedavisindeki karşılaşılan zorluklar ve çekinceler nedeniyle yeni oral antikoagülanların tedavi hedefine ulaşmada bir alternatif olabileceği görünmektedir.