Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak 2012 yılı içinde kardiyoloji polikliniğinde AF tanısıyla takip edilen hastalar çalışmaya alındı. Hastaların klinik ve demografik özellikleri kaydedilerek CHA2DS2-VASC skoru ve uygulanan tedaviler incelendi. Bir yıl içinde yapılan International Normalized Ratio (INR) tetkik sonuçlarına göre pıhtı önleyici tedavinin başarı durumu değerlendirildi.

Bulgular: 2012 yılında kardiyoloji polikliniğine başvuran 2303 hastanın 137 (%6,2)'sine AF tanısı konuldu. Çalışmaya alınan 128 hastanın 83'ü (%64,8) kadındı. Yaş ortalaması 67,5±10,9 yıldı. Ortalama CHA2DS2-VASC skoru 3,36±1,77 bulundu. CHA2DS2-VASC skoru ≥2 olup mutlak olarak pıhtı önleyici kullanması gereken 108 hastadan 71 (%65,7) hasta varfarin ve 1 (%0,9) hasta rivaroksaban kullanmaktaydı. Hastaların 66 (%51,6)'sı aspirin kullanmaktaydı. Varfarin başlandığı halde tedaviyi bırakma oranı %10,2 bulundu. Retrospektif olarak incelenen İNR değerleri, hastaların %71,1'inde terapotik hedefinin sağlandığı görüldü.

Sonuç: Kardiyoloji polikliniğinde AF tanısıyla takip ve tedavi edilen hastaların verileri, ESC kılavuzunun dikkate alındığını, ancak varfarin etkinliği takibinin zorluğu ve ilaç-gıda etkileşimi gibi çekinceler nedeniyle önemli oranda hastanın oral antikoagülan kullanmayıp bunun yerine kılavuzda önerilenden daha fazla oranda aspirin kullandığı tesbit edildi.

Tedavide en önemli noktalardan biri inme riskinin belirlenerek orta ve yüksek riskli hastalara pıhtı önleyici tedaviye başlamaktır. İnme riskinin belirlenmesinde değişik sınıflamalar olmakla birlikte en sık kullanılanı SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators trial) çalışmasından uyarlanan risk hesaplama (CHADS2) sistemidir. Bu skorlama sisteminde sadece inme veya geçici iskemik atak (GİA) öyküsü 2 puan olarak değerlendirilmiş, kalp yetmezliği, hipertansiyon ve diyabet ise 1 puan olarak alınmıştır⁶. Daha sonra bu skorlama sistemi geliştirilerek risk hesaplama tablosu (CHA2DS2-VASC) geliştirilmiştir⁷. Bu skorlama sisteminde CHADS2 skorlama sisteminden farklı olarak yaş≥75 olmasına 2 puan verilmiş, yaşın 65-74 olması, damar hastalığı (koroner, periferik arter hastalığı veya komplike aterom plağın olması) ve kadın cinsiyeti için 1 puanın verildiği bir puanlama sistemi geliştirilmiştir. Bu skorlamada en yüksek puan 9 olup yıllık %15,2 inme riskine işaret etmektedir³.

Bu çalışmada amacımız, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) AF kılavuzundaki sürekli gelişmelerin günlük pratik uygulamaları nasıl etkilediğini, özellikle pıhtı önleyici tedavinin başlanmasında CHA2DS2-VASC skorlama sisteminin nasıl uygulandığı ve risk skorlamasına uyulup uyulmadığına dair verileri ortaya koymaktır.

Hastaların klinik, demografik özellikleri, uygulanan tedavi, İNR değerlerinin terapotik aralıkta kalma oranı ve risk faktörleri kaydedilerek CHA2DS2 VASC skoru hesaplandı. İnme riskini belirlemek için 2010 yılında yayınlanmış olan ve 2012'de revize edilen ESC atriyum fibrilasyonu kılavuzunda kullanımı önerilen CHA2DS2 VASC skoru kullanıldı.

İstatistiksel Analiz
Sürekli değişkenler ortalama±SD ve kategorik değişkenler frekans (%) ile gösterildi. Sürekli ve kategorik değişkenlerin fark analizinde, Anova testi kullanıldı. Analizler SPSS 20.0 Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois) programında yapıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların klinik özellikleri, tromboemboli risk faktörler ve tedavi seçenekleri

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Hastaların CHA₂DS₂-VASC skoruna göre ekokardiyografi parametreleri

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: AF'si olan hastalarda tromboemboliden korunmada tedavi önerileri

Kardiyoloji polikliniğinde 2012 yılı içinde muayene edilen 2303 hastanın 137 (%6,2)'sine AF tanısı konularak takip ve tedavisi yapılan 128 hasta değerlendirmeye alındı. 45 (%35,2) erkek ve 83 (%64,8) kadın olan hastaların yaş ortalaması 67,5±10,9 yıldı. Ortalama CHA2DS2-VASC skoru 3,36±1,77 bulundu. CHA2DS2-VASC skoru ≥2 olan 108 (%84,4) hasta, ≥1 olan 16 (%12,5) hasta ve 0 olan 4 (%3,1) hastaydı. CHA2DS2-VASC skoru ≥2 olup varfarin kullanan 71 (%65,7), 1≥2 olan ve aspirin kullanan 66 (%51,6) ve risk skoru 0 olup hiç pıhtı önler tedaviyi kullanmayan 4 (%3,1) hastadan oluşmaktaydı. Varfarin ve aspirini birlikte kullanan 13 hastanın tamamı strok veya GİA geçirenlerdi. AF olan hastaların 8 (%10,1)'inde varfarin başlandığı halde daha sonra kesilmişti. Varfarin kesilmesinin nedenleri, İNR'nin aşırı yüksekliği, ekimozlar, kanama (diş eti kanaması (1), burun kanaması (3), gastrointestinal (1) ve üriner sistem kanaması (3 vaka)) veya takip ve tedaviye uyumsuzluk olduğu tespit edildi. CHA2DS2-VASC skoru ≥1 olup varfarin kullanan 7 ve kullanmayıp asetil salisilik asit kullanan 9 hasta vardı. Varfarin kullanan bütün hastaların İNR değerleri retrospektif olarak incelendi. Hedeflenen terapotik değere (ESC 2012 revizyonu; İlaç kullandığı zamanın %70'inde İNR: 2-3 olması durumu) ulaşma %51,6 olarak saptandı. 2010 ESC kılavuzunda hedefe ulaşma %60 olarak alındığında ise bu oran %71,1 olarak gerçekleşti.

Klinik sınıflamaya göre, 7 hastada paroksismal, 2 persistant ve 119 kalıcı AF tanısı konuldu. AF için risk faktörleri sıklık sırasına göre hipertansiyon, vasküler hastalık ve kalp yetmezliğiydi. Tedavide pıhtı önler ilaç dışında en sık olarak sırasıyla beta bloker ve digital kullanılmaktaydı. AF ile birlikte en sık olarak mitral kapak hastalığı (mitral yetersizliği) görüldü. Sol atriyum çapı 4,4±0,8 cm ve sol atriyum volüm indeksi 49,7±17,8 ml/m² olarak hesaplandı.

AF prevalansı kalp yetersizliğinin ağırlığına parelel olarak artmaktadır. Hafif kalp yetersizliğinde sıklığı %5, orta derecede %10-26 ve ağır kalp yetersizliğinde %50'ye kadar çıkmaktadır¹⁰. Banerjee A ve ark.¹¹ çalışmalarında normal ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ile düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliğinin strok ve tromboembolik olaylar açısında aralarında fark olmadığını bildirmişlerse de CHA2DS2-VASc skorlamasının 2012 revizyonunda ejeksiyon fraksiyonun <%40 olmasının önemine vurgu yapılmıştır⁹.

Framingham¹² çalışmasında, hipertansiyon varlığında AF'da, strokun 3 kat daha arttırdığı görülmüştür. Daha sonra yapılan çalışmalarda da AF olan hastalarda hipertansiyonun strok hızını 2-3 kat arttırdığı bildirilmiştir¹³. Randomize kotrollü yapılan AFASAK (Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulation), SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators trial), BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial For Atrial Fibrillation), CAFA (Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation study) ve SPINAF (Stroke Prevention In Nonrheumatic Atrial Fibrillation) çalışmalarının verilerine göre yaşa parelel olarak her decadda strok için toplam rölatif riski 1,4 artmaktadır¹⁴. 65 yaşından büyüklerde AF %5 iken ≥ 80 yaşında %10 görülmektedir¹⁵. ESC 2012 CHA2DS2-VASC skorunda olduğu gibi American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) kılavuzları ve NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) yaşı, diyabeti, vasküler hastalığı ve hipertansiyonu strok için risk faktörü olarak kabul etmiştir^16,179.

Framingham¹² çalışmasının verilerine göre AF erkeklerde 1,5-2 kat daha fazla olarak bildirilmektedir. TEKHARF çalışmasında ise kadınlarda daha sık AF olduğuna dair veriler ortaya konmuştur¹⁸. Karaçağlar ve ark.¹⁹ da AF'nin kadınlarda daha sık olduğu bildirilmiş ve bunun etnisiteyle ilgili olabileceği görüşü dile getirilmiştir. Çalışmamızda AF kadınlarda daha sık görülmüş olup bu oran %64,8 olarak bulunmuştur. Yine de çalışmamızın bir prevalans çalışması olmadığı göz önüne alınmalıdır.

AF'de etkili inme önleyici tedavi olarak varfarin veya yeni oral antikoagülan ajanlar önerilmektedir. İyi inme korunması sağlanabilmesi için varfarin kullananlarda İNR'nin 2-3 olan terapotik aralıkta geçen zaman oranının en az %70 olması gerektiği vurgulanmıştır⁹. Tek başına aspirin tedavisi, oral antikoagülan kullanmayı reddeden veya aspirin-klopidogrelin yüksek kanama riski oluşturduğu hastalara önerilmiştir. CHA2DS2-VASc skoru 0 olanlarda antitrombotik tedavi önerilmemektedir. Sadece kadın cinsiyet nedeniyle 1 puan risk skoru olanlara da antitrombotik tedavi önerilmemiştir. CHA2DS2-VASc skoru 1 olanlara varfarin veya yeni oral antikoagülanlar (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) önerilmektedir. Aspirin ikinci seçenek olarak önerilmiştir. CHA2DS2-VASc skoru ≥2 olan olgularda varfarin ya da yeni oral antikoagülan ajanlar önerilmektedir. ESC 2012 güncellemesi AF tedavisinde aspirin tedavisinin gücünü iyice zayıflatmış olmakla birlikte varfarinin etkisinin genetik yapıya bağlı olarak değişmesi, yiyeceklerle etkinliğinin değişmesi, ilaçlarla etkileşimi²⁰ ve İNR terapotik aralığının dar olması, İNR değerinin >4,5 olduğu durumlarda kanama riskindeki artış nedeniyle varfarin kullanım oranını azaltmaktadır²¹. Bu çekincelerle Varfarin kullanmaya başlayan hastaların %25'i ilk bir yıl içinde tedaviyi bırakmaktadır. Varfarin kullanması gerektiği halde kullanmayan hasta oranı %40 olarak bildirilmiştir²⁰. 26 ülkeden verilerin toplandığı REALISE AF (Real Life Global Survey Evaluating Patients) çalışmasında CHADS2 skoru 1'in üzerinde olan ve pıhtı önler tedavinin uygun olduğu hastaların ancak %44,8'inin pıhtı önler tedavi kullandığı, CHADS2 skoru 0 olan hastaların ise endike olmamasına rağmen %42,3'ünün varfarin almakta olduğu gösterilmiştir²². Bizim çalışmamızda mutlak varfarin kullanması gereken hastaların %34,3'si herhangi bir kontrendikasyon olmamasına rağmen kulllanmamaktaydı. Varfarin başlandığı halde tedaviyi bırakma oranı %10,2 bulundu. Randomize kontrollü çalışmalar elde edilen verilerde varfarinin inme riskinin 2/3, aspirinin 1/3 azaltığı gösterilmiş^23-25 olmasına rağmen bizim çalışmamızda da varfarin kullanımındaki çekinceler nedeniyle aspirinin kılavuzda önerilenden daha fazla kullanıldığı görülmektedir.

Hasta sayımızın az olması en önemli kısıtlıklık olarak görünmektedir. AF hastalarının dahiliye ve kardiovasküler cerrahi tarafından da takip edildiği bilinmektedir. Bu nedenle çalışmamız, kardiyoloji uzmanlarının 2. basamak kuruluşlarındaki AF'de CHA2DS2-VASc skorunu uygulaması hakkında sınırlı bir fikir vermektedir. Her hasta için yapılmış olan bütün İNR değerlerine ulaşamamak ve İNR tetkikinin (nadiren de olsa) değişik merkezlerde yapılmış olması standardizasyon açısından bir kısıtlılık oluşturmaktadır.

AF en sık görülen ritim bozukluğu olup yaşla birlikte prevalansı artmaktadır. Tedavide en önemli hedeflerden biri tromboemboliyi önlemektir. Bu hedefe ulaşmak için güncel kılavuzların uygulanması şarttır. Bizim çalışmamızda mutlak varfarin kullanması gereken önemli bir hasta grubunda, varfarin kullanılmadığı, aspirin kullanımının daha fazla olduğu görülmektedir. Bu durum AF tedavisinde özellikle pıhtı önleyici tedavide ESC kılavuzunun daha dikkatli uygulanmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Sonuç olarak, varfarin kullanımında etkinliğin takibi (İNR takibi) ve kanama riski nedeniyle istenen hedeflere ulaşmak zor görünmektedir. Varfarin tedavisindeki karşılaşılan zorluklar ve çekinceler nedeniyle yeni oral antikoagülanların tedavi hedefine ulaşmada bir alternatif olabileceği görünmektedir.

1) Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516-21.

2) Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5.

3) European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-429.

4) Conway DS, Pearce LA, Chin BS, Hart RG, Lip GY. Prognostic value of plasma von Willebrand factor and soluble P-selectin as indices of endothelial damage and platelet activation in 994 patients with nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2003; 107: 3141-5.

5) Akyol A. Atriyal Fibrilasyonda Antitrombotik Kullanım Endikasyonları. Trakya Univ Tip Fak Derg 2010; 27: 1-6.

6) Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864-70.

7) Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thrombo-embolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 137: 263-72.

8) Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al; Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1440-63.

9) Özdemir M. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin atriyum fibrilasyonuna yaklaşım kılavuzunun 2012 güncellemesi. Türk Kardiyol Dern Arş 2012; 40: 659-62.

10) Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003; 91: 2-8.

11) Banerjee A, Taillandier S, Olesen J B, et al. Ejection fraction and outcomes in patients with atrial fibrillation and heart failure: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Eur J Heart Fail 2012; 14: 295-301.

12) Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8.

13) Healey JS, Connolly SJ. Atrial Fibrillation: Hypertension as a Causative Agent, Risk Factor for Complications, and Potential Therapeutic Target. Am J Cardiol 2003; 91: 9-14

14) Atrial Fibrillation Investigators Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials, Arch Intern Med 1994; 154: 1449-57.

15) Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006; 114: 119-25.

16) Lip GYH, Rudolf M. The new NICE guideline on atrial fibrillation management. Heart 2007: 93: 23.

17) Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practi-ce Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006: 48; 854-906.

18) Uyarel H, Onat A, Yüksel H, Can G, Ordu S, Dursunoğlu D. Incidence, prevalence, and mortality estimates for chronic atrial fibrillation in Turkish adults. Türk Kardiyol Dern Arş 2008; 36: 214-22.

19) Karaçağlar E, Atar İ, Yetiş B, et al. Atriyal fibrilasyon hastalarında emboli risk faktörleri sıklığı ve emboli önleyici tedavilerin uygunluğunun araştırılması: Tek üçüncül bir merkez deneyimi. Anadolu Kardiyol Derg 2012; 12: 384-90.

20) Daniel E, Singer Alan S, Go A. New Era in Stroke Prevention for Atrial Fibrillation Comment on Current Trial-Associated Outcomes With Warfarin in Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Arch Intern Med 2012; 172: 631-3.

21) Gallagher MM, Camm AJ. Long-term management of atrial fibrillation. Clin Cardiol 1997; 20: 381-90.

22) Alam M, Bandeali SJ, Shahzad SA, Lakkis N. Real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation (REALISE-AF): results of an international observational registry. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012; 10: 283-91.

23) Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B. Placebo controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic at-rial fibrillation: the Copenhagen AFASAK Study. Lancet 1989; 1: 175-79.

24) Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, Roberts RS, Cairns JA, Joyner C. CAFA Study Co-Investigators. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 349-55.

25) Rash A, Downes T, Portner R, Yeo WW, Morgan N, Channer K. A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing 2007; 36: 151-6.