Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 129 olgu dahil edildi. Nodüller histopatolojik ve sitolojik sonuçlarına göre benign ve malign nodüller olmak üzere gruplara ayrıldı. Nodüllerin lokalizasyon, boyut ve iç yapısı araştırıldı. RDUS ile kanlanma tipi, kan akım hızının en yüksek değeri (Vmax ), kan akım hızının en düşük değeri (Vmin), kan akımının sistolik tepe değerinin diastol sonu değeri (S/D)'ne oranı, pulsalite indeksi (PI), rezistif indeks (RI), akselerasyon zamanı (AT) ve akselerasyon indeks (AI) değerlerine bakıldı.

Bulgular: Benign ve malign nodüllerin ayrımında vaskülarizasyon tipleri istatistiksel olarak anlamlıydı. Ayrıca RDUS bulgularına göre benign ve malign nodül içindeki S/D oranı, PI, RI ve AI değerleri de istatistiksel olarak anlamlıydı.

Sonuç: US ve RDUS'un beraber kullanımı benign ve malign tiroid nodüllerinin ayrımında tanıya katkı sağlayabilir. Bu sayede gereksiz İİAB' lerde azaltılabilir.

Günümüzde US'nin günlük yaşamda daha sık kullanılması ile tiroid bezinde nodül saptanma oranları artmıştır^3-5. US'nin tiroid nodüllerini malignite açısından değerlendirmedeki duyarlılığı %80, özgüllüğü ise %70 civarındadır⁶. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) invazyon bulgularının ortaya konulması gibi sınırlı kullanıma sahip görüntüleme yöntemleridir^7,8.

US ile nodülün boyutu, sayısı, içyapısı (solid-kistik), parankim ekosu, sınırları, etrafında halo bulunup bulunmaması, intranodüler mikrokalsifikasyon içerip içermediği gibi birçok bulgunun malignite ile olan ilişkisi araştırılmıştır. Fakat sonuçlar birbiri ile çelişmektedir. Tiroid nodüllerine yönelik renkli doppler ultrasonografi (RDUS) çalışmalarında intranodüler kanlanma varlığı araştırılmış ve anlamlı olduğu düşünülmüştür. Fakat nodül içi akım parametreleri hakkında sınırlı çalışma mevcuttur^3-5,9,10. Tiroid nodüllerinde temel tanısal yöntem ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) dir².

Bu çalışmada cerrahi planlanan ya da İİAB yapılacak olgularda US ve RDUS'un benign ve malign nodül ayrımındaki tanısal katkılarının araştırılması planlandı.

Tiroid nodüllerinin RDUS incelemesi Doppler Ultrasonografi cihazı (General Electric, Yokogawa Medical System, Tokyo-Japan) multifrekans 7 MHz lineer transduser kullanılarak yapıldı. Tiroid nodüllerinin lokalizasyonu, boyutu ve içyapısı (solid, semisolid ve kistik) değerlendirildi.

Renkli Doppler US ile nodülün kanlanma tipi, kan akım hızının en yüksek değeri (Vmax), kan akım hızının en düşük değeri (Vmin), kan akımının sistolik tepe değerinin diastol sonu değerine oranı (S/D), pulsatilite indeksi (PI), rezistivite indeksi (RI), akselerasyon zamanı (AT) ve akselerasyon indeksi (AI) değerlerine bakıldı. Akım parametreleri bakılırken Doppler açısı 45-60 derece arasında tutuldu. Nodül kanlanma tipi değerlendirilirken Frates ve arkadaşları (ark.) 'nın sınıflama yöntemi kullanıldı². Tip 0: Nodül içinde kan akımı yok; Tip 1: Nodülde minimal iç akım var ve periferik ring tarzı akım yok (Resim 1); Tip 2: Nodülde % 25'den fazla periferik akım yanısıra hiç veya az internal akım; Tip 3: Nodülde periferik ring tarzı akım var yanısıra az veya orta internal akım var (Resim 2); Tip 4: Nodülde yoğun internal akım var ve/veya periferik ring tarzı akım var (Resim 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: RDUS bulgularına göre Tip 1 kanlanma tipi gösteren benign nodül. Nodül içerisinde minimal iç akım izlenirken, periferik akım izlenmemektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: RDUS bulgularına göre Tip 3 kanlanma tipi gösteren nodül. Nodülde ağırlıklı olarak periferal ring tarzı akım izlenirken minimal internal akım varlığı da dikkati çekmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: Foliküler karsinom tanısı alan solid nodül. Yoğun internal akım izlenirken daha az periferal akım dikkati çekmektedir.

İİAB esnasında aspirasyon için 22 G (gauga) iğne kullanıldı. Elde edilen materyal yeterlilik açısından eşzamanlı olarak sitopatolog tarafından hasta başında değerlendirildi. Sitoloji sonuçları; Benign (malignite yönünden negatif), malign ve yetersiz materyal olarak değerlendirildi. Opere olan olgularda patoloji sonuçları; Hiperplazi, foliküler adenom, papiller kanser ve foliküler kanser olarak değerlendirildi.

Tüm parametreler istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İstatistiksel değerlendirme için SPSS paket programı (Statistical Package for the Social Sciences=SPSS 15.0 for Windows) kullanıldı. Veriler ortalama ± standart sapma olarak hesaplandı. İstatistiksel değerlendirmede grupların karşılaştırılması için “Independent Sample” testi kullanıldı. Tüm analizlerde p<0.05 sonucu istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Nodüllerin cinsiyete göre dağılımları

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Benign ve malign nodüllerin anatomik bölgelere göre dağılımları ve içyapı US özellikleri

Nodüllerde RDUS ile yapılan kanlanma tiplerinin değerlendirilmesinde gruplar arasında anlamlı fark mevcuttu. Malign nodüllerde tip 3 kanlanma paterni daha fazla izlendi. Tip 0 kanlanma paterni her iki grupta da izlenmedi (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Benign ve malign nodüllerin RDUS kanlanma tipi dağılımları

Benign ve malign nodüllerin RDUS'ta ölçülen akım parametreleri Tablo 4'de özetlenmiştir. Nodüllerde RDUS ile elde edilen akım spektrumunda nodüldeki Vmax ve Vmin değerlerinin karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmezken, nodüllerin RI, PI ve ortalama S/D oranları değerlendirildiğinde anlamlı farklılıklar saptandı. Malign nodüllerde ortalama RI, PI ve ortalama S/D oranları değerleri, benign nodüllere göre daha yüksek bulundu. Malign nodüllerde ortalama AI değerleri, benign nodüllere göre yüksek bulunmuş olup bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Ancak AT değerlerinin karşılaştırılmasında benign ve malign nodüller arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Benign ve malign nodüllerin RDUS'ta ölçülen akım parametre değerleri

Appetecchia ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada bir santimetreden büyük ve küçük nodüller arasında kanser prevalansında yönünden anlamlı fark olmadığından bahsedilmektedir¹². Yapılan benzer çalışmaların büyük kısmında nodül boyutunun malignite ile ilişkisi ortaya konamamıştır^3,5,12-15. Çalışmamızda on milimetrenin altında malign nodül izlenmemiş olup nodül boyutu ile malignite arasında anlamlı bir ilişki ortaya konulamamıştır.

Nodülün içyapısının da malignite açısından yol gösterici olabileceği belirtilmektedir. Solid veya büyük oranda solid olan nodüllerde, kistik nodüllere göre daha fazla maligniteye rastlandığı bildirilmektedir^3,5. Çalışmamızda %50'nin üzerinde kistik olan nodüllerde ve kistik nodüllerde malignite görülmemesi bu tip lezyonların daha yüksek olasılıkla benign olabileceğini düşündürmektedir.

Malign nodüllerde benign nodüllere göre nodül kanlanmasının daha fazla artması beklenmektedir. İntranodüler kanlanma varlığının benign-malign nodül ayırımında yararı ile ilgili çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Benign ve malign nodüller içerisindeki kanlanmanın, nodül etrafındaki tiroid dokusuna göre farklı olmadığı bildirilmiştir^11,15-17. Fakat malign nodüllerde nodül içi kanlanmanın anlamlı olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur^5,10,12,13.

Nodülde ölçülen Vmin ile ilgili Yang ve ark.¹⁸ yaptıkları çalışmada 17 papilller kanser ve 12 tiroid adenomunun Vmin değerleri karşılaştırılmasında, anlamlı farklılık saptanmamıştır. Ivanac ve ark.¹⁹ ise malign nodüllerde Vmin değerlerini anlamlı olarak düşük bulmuşlardır. Bizde benzer şekilde Vmin değerlerini malign nodüllerde daha düşük bulduk. Nodülde ölçülen Vmax ile ilgili benign ve malign nodüller arasında farklılık bulunmayan çalışmalar mevcuttur^17,18. Bizde benzer şekilde nodüldeki Vmax değerlerinin benign-malign ayrımında anlamlı olmadığını saptadık.

Nodül içerisinden ölçülen S/D oranı ile ilgili Miyakawa ve ark.²⁰ yaptıkları çalışmada, S/D oranı değerinin 3.79 ve üzeri olmasının %88.8 duyarlılıkla maligniteye işaret edebileceğinden bahsedilmiştir. Bizde bu çalışmada ortalama S/D oranı değerini malign nodüllerde 3.62 olarak bulduk ve bunun anlamlı olduğunu düşünmekteyiz.

Bazı araştırmacılar nodülün histolojik yapısı ile vasküler direnç arasında ilişkiyi araştıran çalışmalar yapmışlardır^13,17-19. Fukunari ve ark.¹⁴ yaptıkları çalışmada 310 nodül incelenmiş, ve nodüle giren yüksek hızlı pulsatil vasküler akımın tiroid kanserinin karakteristik bulgusu olduğundan bahsetmişlerdir. Mikayawa ve ark.²⁰ yaptıkları çalışmada nodüllerdeki PI değerlerini malign nodüllerde yüksek bulmuşlardır. Biz de benzer şekilde malign nodüllerdeki PI değerini benign nodüllere göre daha yüksek bulduk.

RI pek çok çalışmada ortak çalışılan parametredir. RI değerinin 0.75 ve üzerinde olması karsinom için, 0.60-0.66 değerleri arasında olması ise adenom veya benign nodüller için anlamlı olabileceğinden bahsedilmiştir^13,21. Çalışmamızda da malign nodüllerin ortalama RI değeri diğer çalışmalara benzer şekilde 0.7'nin üzerinde bulunmuştur.

Çalışmamızda malign nodüllerdeki ortalama AI değeri benign nodüllere göre daha yüksek bulundu. Ayrıca ortalama AT değerleri benign nodüllerde malign nodüllere oranla daha yüksek bulundu.

Sonuç olarak; Gri skala US bulguları benign-malign nodül ayırımı için çok güvenilir değildir. Benign-malign nodül ayırımında RDUS daha değerli bulgular verebilmektedir. Bu nedenle gri skala US ve RDUS'un beraber kullanılması önem kazanmaktadır. Özellikle nodül içerisindeki artmış S/D oranı, RI, PI ve AI değerleri, maligniteyi destekleyen RDUS bulguları olup preoperatif ya da İİAB öncesi faydalı bilgiler verebilmektedir. Ayrıca multipl nodülleri olan olgularda biyopsi yapılacak nodül seçiminde de katkısı olabilecektir. Bununla beraber daha geniş serilerle yapılacak çalışmalarla elde ettiğimiz verilerin desteklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

1) Erdoğan G, Emral R, Baştemür M, Güllü S. Thyroid consequences of the Chernobyl nuclear power station accident on the Turkish population. Eur J Endocrinol 2003; 148: 497-503.

2) Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of thyroid nodules detected at US: society of radiologists in ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005; 237: 794-800.

3) Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. J Clin Endorinol Metab 2006; 91: 3411-7.

4) Cochand-Priollet B, Guillausseau PJ, Chagnon S, et al. The diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy under ultrasonography in nonfunctional thyroid nodules: a prospective study comparing cytologic and histologic findings. Am J Med 1994; 97: 152-7.

5) Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1941-6.

6) Gerry H, Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentolomas: management approaches to non palpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126: 226-31.

7) Jennings A. Evaluation of substernal goiters using computed tomography and MR imaging. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 401-14.

8) Hegedüs L. Thyroid ultrasound. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 339-60.

9) Shimura H, Haraguchi K, Hiejima Y, et al. Distinct diagnostic criteria for ultrasonographic examination of papilary thyroid carcinoma: a multicenter study. Thyroid 2005; 15: 251-8.

10) Tae HJ, Lim DJ, Baek KH, et al. Diagnostic value of ultrasonography to distinguish between benign and malignant lesions in the management of thyroid nodules. Thyroid 2007; 17: 461-6.

11) Yang GC, Liebeskind D, Messina AV. Ultrasound-guided fine-needle aspiration of the thyroid assessed by Ultrafast Papanicolaou stain: data from 1135 biopsies with a two- to six-year follow-up. Thyroid 2001; 11: 581-9.

12) Appetecchia M, Solivetti FM. The association of colour flow Doppler sonography and conventional ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma. Horm Res 2006; 66: 249-56.

13) De Nicola H, Szejnfeld J, Logullo AF, Wolosker AM, Souza LR, Chiferi V Jr. Flow pattern and vascular resistive index as predictors of malignancy as predictors of malignancy risk in tyhroid follicular neoplasms. J Ultrasound Med 24: 897-904.

14) Fukunari N, Nagahama M, Sugino K, Mimura T, Ito K, Ito K. Clinical evaluation of color Doppler imaging for the differential diagnosis of thyroid follicular Lesions. World J Surg 2004; 28: 1261-5.

15) Jason D, Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria the need for biopsy. J Ultrasound Med 2004; 23: 1455-64.

16) Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T, Sakuma S, Makino N. Thyroid nodules: evaluation with Color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 1993; 12: 673-8.

17) Tamsel S, Demirpolat G, Erdogan M, et al. Power Doppler US patterns of vascularity and spectral Doppler US parameters in predicting malignancy in thyroid nodules. Clin Radiol 2007; 62: 245-51.

18) Yang TF, Wang JD, Luo HJ, Wang XY, Li FH. Relationship between ultrasonographic velocimetric parameters and microvessel density in patients with papillary thyroid carcinoma and its clinical significance. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2007; 42: 126-9.

19) Ivanac G, Brkljacic B, Ivanac K, Huzjan R, Skreb F, Cikara I. Vascularisation of benign and malignant thyroid nodules: CD US evaluation. Ultraschall Med 2007; 28: 502-6.

20) Miyakawa M, Onoda N, Etoh M, et al. Diagnosis of thyroid follicular carcinoma by the vascular pattern and velocimetric parameters using high resolution pulsed and power Doppler ultrasonography. Endocrinol J 2005; 52: 207-12.

21) Cerbone G, Spiezia S, Colao A, et al. Power Doppler improves the diagnostic accuracy of color Doppler ultrasonography in cold thyroid nodules: follow-up results. Horm Res 1999; 52: 19-24.