Astım çocukluk çağında en sık karşılaşılan kronik hastalık olup, prevalansı her geçen yıl artmaktadır. Astım etiyolojisinde birçok genetik ve çevresel faktör rol oynar. Bu faktörlerden değiştirilebilir ve önlenebilir olanların belirlenmesi astımın artan prevalansının azaltılması açısından önemlidir
10. Genetik yatkınlık bireye ait en önemli risk faktörüdür. Anne ve/veya babasında astım veya bir başka alerjik hastalığı olanlarda astım görülme sıklığı artmaktadır
3. Alerjik hastaların %40-80'inde pozitif aile öyküsü olduğu bildirilmiştir. Cengizler ve ark'nın
11 astımlı çocukların %57.6'sında ailelerinde atopi, %36.6'sında ailelerinde astım öyküsü olduğunu tespit etmişlerdir. Emek ve ark'ları
12 ise astımlı çocukların % 69.2'sinin ailesel atopi öyküsü olduğunu rapor etmişlerdir. Sonuçlarımızda ülkemiz verilerine benzer şekilde astımlı çocukların %66.9'unda ailede atopi öyküsü %28.8'inde ise ebeveynler arasında akrabalık olduğunu tespit ettik.
Çocukluk çağı astımı için bireysel risk faktörlerinden biri de erkek cinsiyet varlığıdır. Ondört yaşından küçük erkek çocuklarında astım prevalansının, kız çocuklarına göre yaklaşık 2 kat daha yüksek olduğu rapor edilmiştir. Yaş ilerledikçe bu fark kapanmakta, yetişkin döneme gelindiğinde astım kadınlarda daha sık görülmektedir3. Bu durum, erkek çocuklarında hava yollarının pubertal dönemden önce daha dar olması, daha yüksek IgE değerleri olması ile ilişkilidir. Hava yolu boyutlarının, puberteye kadar kızlarda, puberte ve sonrasında ise erkeklerde daha büyük olduğu bildirilmiştir13. Araştırmamızda astımlı hastaların %58.5'inin cinsiyetinin erkek olduğu gözlendi. Ayrıca hastaların semptom başlama yaşları ortalama 3 yaş idi. Hem Tucson hem de Melbourne doğum kohort çalışmalarında persistan astımlı çocuklarda ilk hışıltı atağının çok erken yaşlarda başladığı gösterilmiştir14,15.
Alerjik çocuk ve erişkinlerde periferik kanda eozinofil sayısı ve serum total IgE düzeyi alerjik olmayan bireylere göre daha yüksek olmasına rağmen, tanısal değeri sınırlıdır16. Her ne kadar total IgE düzeyi ve periferik eozinofil sayısı alerjinin laboratuvar göstergesi olarak kullanılsa da, kanda ölçülen bu parametrelerin alerjik durumu tam olarak yansıtmadığı rapor edilmiştir17. Total IgE genel alerji tanısında ortalama % 60 duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu tespit edilmiştir. Klink ve ark'ları16 alerjik astımlılarda %76, alerjik rinitlilerde %62, non-alerjik astımlılarda %21 ve non-alerjik rinitlilerde ise %10 oranında serum total IgE düzeyinin yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bayram ve ark'ları18 ise alerjik astımlı hastaların %52.5'inde serum total IgE yüksekliği ve %31.7'sinde periferik kanda eozinofili olduğunu saptamışlardır. Araştırmamızda alerjik astımlı hastaların %60.2'sinde total IgE yüksekliği, %53.4'ünde periferik kanda eozinofil yüksekliği olduğunu tespit ettik. Kanda saptanan eozinofili; kemik iliğinden hedef organlara eozinofillerin göçü esnasında, hücrelerin dolaşımdaki bir göstergesidir. Literatürdeki ve çalışmamızdaki sonuçlar; eozinofillerin alerjik hastalıklarda rol oynayan en önemli hücrelerden olmasına rağmen, periferik kandaki eozinofil sayısının dokulardaki eozinofil sayısını tam olarak yansıtmadığını göstermektedir.
Astım gelişiminde rol oynayan çevresel faktörler arasında; alerjenler, enfeksiyonlar, diyet, hava kirliliği, pasif sigara içiciliği, sosyoekonomik durum ve ailedeki kişi sayısı sayılabilir4. Yenidoğan döneminden başlayan doğum kohort çalışmaları, ev tozu akar alerjenleri, kedi ve köpek tüyü ile Aspergillus'un 3 yaşına kadar astım benzeri semptomlar için risk faktörü olduklarını rapor etmişlerdir5-7. Bunun nedeni olarak ev ortamındaki havanın daha az ventile olması, alerjenler için ılık ve nemli bir ortam oluşturulması olduğu bildirilmiştir. Alerjenlere karşı duyarlılık ile astım arasında sıkı bir ilişki vardır. Bu durum özellikle çocukluk yaşlarında daha belirgindir ve astımlı çocuklarda alerjenlere karşı duyarlılık oranlarının % 28-83 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Dünya da ve ülkemizde alerjik hastalıklara neden olan alerjenlerin dağılımı coğrafik özellikler, denizden yükseklik, iklim ve bitki örtüsü gibi faktörler bağlı olarak değişmektedir. Ülkemizde genel olarak astım olgularında en sık ev tozu akarı duyarlılığı saptanmıştır. Ancak bu durum bölgesel farklılık göstermektedir. Nem oranının yüksek olduğu deniz kenarındaki bölgelerde akar duyarlılığı yüksek, karasal iklime sahip iç ve doğu bölgelerinde düşük olduğu bildirilmiştir19,20. Bayram ve ark'ları18 Kayseri de erişkin alerjik astımlı hastaların deri testlerinde %69.2'sinde polenlere (çayır, yabani ot, ağaç polenleri ve hububat polenleri birlikte ele alınmıştır), %56.7'sinde ev tozu akarlarına ve %41.7'sinde ise hamamböceğine karşı duyarlanma saptamışlardır. Çalışmamızda ise astımlı çocuklarda alerjen duyarlılığı değerlendirildiğinde; %44.5'inde ot polenleri, %42.7'sinde tahıl polenleri ve %38.5'inde Dermatophagoides farinae ile duyarlanma tespit ettik. Astımlı çocuklarda ot/tahıl polenlerine karşı saptadığımız bu yüksek duyarlılık oranının bölgemizin iklim, coğrafik ve bitki örtüsünün özelliklerine bağlı olduğunu düşünüyoruz. Çünkü bölge insanı için tarım önemli bir gelir kaynağıdır ve besin (tahıl veya hububat), hayvan yemi olarak tarım ürünlerinin büyük bir kısmını “Gramineae” familyasına ait bitkiler oluşturmaktadır. Ayrıca Türkiye de her iki majör akar türü bulunmakla birlikte Dermatophagoides pteronyssinus'un alerjik hastalıklarda en sık rastlanan akar tipi olduğu rapor edilmiştir. Ancak bölgemizin karasal ikliminine uygun olarak %45 relatif nem oranlarında ve 15ºC gibi düşük ısılarda bile yaşayabilen Dermatophagoides farinae astımlı çocuklarda en sık duyarlanmaya neden olan ev akarı olarak saptadık.
Ülkemizde yapılan çalışmalarda astımlı çocuklarda mantar sporu alerjisi; İstanbul da21 %23, Bursa da22 %28.2, Adana da23 ise %29.6 oranında rapor edilmiştir. Araştırmamızda vakaların %20.6'sında dış ortam mantar karışımı, %7.3'ünde iç ortam mantar karışımı ile duyarlılık gözledik. Dış ortam mantarları içinde ise; soğuk ve karasal iklimde diğer mantarlara göre daha fazla üreme özelliği olan Cladosporium herbarum ile en sık duyarlanmayı tespit ettik. Literatürde, iç ortam nemliliği ile mantar spor konsantrasyonu arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Ancak iç ortam mantar düzeyi ile evin yapısal özellikleri arasındaki ilişkinin net olmadığı belirtilmektedir24. Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir çalışmada yaşanılan evde yüksek oranda rutubete bağlı küf bulunmasının astım gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir25. Turan ve ark'ları26 evde küf bulunma oranını; astım ve rinit birlikteliği olan olgularda %41.8, astımlı olgularda %35.9 ve rinitli olgularda ise %35.5 olarak belirlemişlerdir. Çalışmamızda hastaların yaşadığı konutlarda, ev içi nem oranını ve mantar sporu konsantrasyonu ölçülmemiştir. Ancak vakaların %56.9'unun apartman dairesinde yaşadığı ve %15'inde evde görünür şekilde küf öyküsü olduğu saptadık. Ayrıca evde görünür şekilde küf öyküsü olan astımlı çocukların %33'ünde mantar sporları ile duyarlanma vardı. Bu veriler alerjik çocukların yaşadığı evlerde koruyucu bir faktör olarak, evde rutubet ve küf oluşmaması için gerekli önlemlerin alınmasını ön plana çıkmaktadır.
Astımlı hastalarda, hayvan antijenleri arasında en sık duyarlanma tespit edilenler; kedi ve köpek alerjisidir. Ancak yapılan çalışmalarda evde hayvan beslemenin astım gelişimi için risk faktörü olduğu hakkında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Erken yaşlarda kedi-köpek alerjenlerine maruziyetin, alerjik sensitizasyon ve astım gelişimine karşı koruyucu olabileceği gösterilmişken, diğer çalışmalar bu tür maruziyetin alerjik duyarlanma riskini arttırabileceğini ileri sürmüştür27,28. Amerika Birleşik Devletlerin de yapılan bir çalışmada evcil hayvan tüylerine %31.5, ülkemizde yapılan çalışmalarda ise alerjik astım ve/veya rinitli hastalarda kedi-köpek alerjenlerine duyarlılık %23.8 oranında olduğu bildirilmiştir29,30. Çalışmamızda astımlı hastalarda kedi, köpek duyarlılığını sırasıyla %11 ve %9.8 oranında olduğunu saptadık. Batı ve Avrupa ülkelerinde evcil hayvanlara karşı alerji insidansının, Türkiye den daha fazla görüldüğü tahmin edilmektedir. Ülkemizde ve bölgemiz de evcil hayvanlara karşı alerji insidansının düşük olmasını diğer ülkelerden farklı sosyo ekonomik, sosyo kültürel özelliklere bağlı olduğunu düşünüyoruz. Ayrıca Turan ve ark'ları26 İstanbul da 2-17 yaş arasındaki astımlı çocuklarda evde hayvan besleme oranını %8.3 olarak bulmuşlardır. 2001 yılında sonuçlanan CAMP çalışmasında Amerika Birleşik Devletlerin de evcil hayvan besleme oranı %53 olarak bildirilmiştir31. Çalışmamızda ise astımlı hastalarda evcil hayvan beslenme oranını %15.4 olarak saptadık. Ek olarak kedi epiteline duyarlanma saptanan çocukların %63.2'sinde, köpek epiteline duyarlanma saptanan hastaları ise %74'ünde evlerinde evcil hayvan beslenme öyküsü olduğunu tespit ettik. Çocuklarda sıklıkla kedi-köpek ile ev içinde yakın temasla duyarlanma gelişmesine karşın, dış ortamda oyun alanlarında uzun süre yapışık kalan antijenler ile temas ve özelikle okul/kreş gibi toplu yaşanılan ortamlara pasif taşınma ile çocuklarda duyarlanma gelişebildiği rapor edilmiştir.
Epidemiyolojik çalışmalarda gıda alerjisi olan çocuklarda astım, astımlı çocuklarda ise gıda alerjilerinin daha sık olarak görüldüğü bildirilmiştir. Gıda alerjileri genelde erken çocukluk döneminde başlamakta, daha sonra bronşial astım gelişebilmekte ve gıda alerjisi varlığı küçük çocuklarda persistan ve tedavi açısından problemli olabilecek astım açısından önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir32. Simpson ve ark'ları33 yaşları 3 ay-14 yaş arasında değişen 201 astımlı çocuğun %44'üne gıda alerjisinin eşlik ettiğini bildirmişlerdir. Wang ve ark'nın34 yaptığı bir çalışmada ise 504 astımlı hastada en sık alerjiye neden olan gıdalar (yumurta, inek sütü, soya, fıstık, buğday ve balık) için kanda spesifik IgE düzeyleri ölçülmüş ve %45 hastada en az bir gıdaya duyarlılık saptanırken, >%95 pozitif prediktif değeri olan gıda spesifik IgE pozitifliğini %4 olarak tespit edilmiştir. Her ne kadar çalışmamıza 5 yaşından büyük çocuklar alınmasına karşın, oral provokasyon testleri sonucunda vakaların % 2.5'inde astım tablosuna ek olarak, besin alerjisi ve en sık olarak da yumurta alerjisi olduğunu tespit ettik.
Çalışmalarda atopik bireylerde alerjik hastalıklardan birinin olması, diğer bir alerjik hastalığın gelişimi için bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Rinit, astımlı hastaların büyük çoğunluğuna eşlik eder ve astım için bağımsız bir risk faktörüdür35,36. Astımlı hastaların %60-80'inde üst solunum yollarına ait semptomlar bulunmaktadır. Astım ve alerjik rinitin sıkça görülen birlikteliği üst ve alt havayollarının ortak immünopatolojik mekanizmaları (tek havayolu hastalığı) içeren inflamasyonu ile açıklanmaktadır. Benzer şekilde atopik dermatitli çocukların %50'den fazlasında astım gelişebilmektedir37. Pinto Pereira ve ark'nın38 Batı Hindistanda astımlı çocuklarda yaptıkları bir çalışmada rinit oranını %53.9, Leynaert ve ark'ları39 ise astıma eşlik eden alerjik rinit oranını %78 olarak bildirmişlerdir. Bayram ve ark'ları18 astımlı erişkin hastaların %48.5'ine rinit, %12.5'ine atopik dermatit, %7'sine besin alerjisi, %18.5'ine ilaç alerjisinin eşlik ettiğini rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da astıma en sık eşlik eden alerjik hastalıklar olarak; rinit (%55.8), atopik dermatit (%10.4) ve kronik ürtiker (%2.9) olduğunu tespit ettik.
Astım gelişiminde rolü olan ve neden-sonuç ilişkisi en iyi kurulan çevresel risk faktörü evde sigara içilmesidir. Ancak evde sigara içilmesi astım için önlenebilir bir risk faktörüdür. Ülkemizde yapılan çalışmalarda astımlı çocukların ailelerinin % 42 ile 57'sinin evde sigara içtiği bildirmiştir12,40. Sonuçlarımızda ülkemiz verilerine benzer şekilde astımlı hastalarımızın ailelerinde %45 oranında sigara içme öyküsü olduğunu tespit ettik. Sigara kullanımı ve/veya dumanına maruziyet, astımlılarda akciğer fonksiyonlarındaki bozulmanın şiddetlenmesi, astım semptomları ve ağırlığında artışa yol açmaktadır. Ayrıca sigara dumanı inhaler tedavi ve sistemik steroidlerin etkilerinin azalması ve astım kontrolünün zorlaşmasına neden olduğu bildirilmiştir3.
Kalabalık ailelerde yaşayan ve erken yaşta daha fazla enfeksiyon geçiren çocuklarda, astım ve atopi gelişme olasılığının daha düşük olduğu ve bu durumun “hijyen hipotezi” ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür41,42. Hane halkı ile astım arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde; evde yaşayan kişi sayısı ile birlikte, kişi başına düşen birim metre karenin de önemli olduğu bildirilmiştir. Emek ve ark'ları12 astımlı çocuklar ile kontrol grubu arasında evde yaşayan birey sayısı ve çocuk sayısı açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu tespit etmemişlerdir. Önder ve ark43. 5-15 yaş arasındaki astımlı çocukların %39.1'inde evlerinde beşten fazla kişinin yaşadığını rapor etmişlerdir. Çalışmamız vaka-kontrol çalışması olmamasına karşın astımlı çocukların %71.4'ünde evinde dörtten fazla kişinin yaşadığını saptadık.
Yapılan çalışmalarda kırsal kesimde büyüyen çocuklarda, astım prevalansı genel olarak düşük olduğu bildirtmiştir. Ayrıca yaşamın ilk yıllarında bakteriyel endotoksinlere maruz kalınması ile atopik hastalıklar arasında ters bir ilişki olduğu ve çiftlik ortamında ev içi endotoksin düzeyinin yüksek olduğu rapor edilmiştir. Kırsal kesimde ve özellikle kümes hayvanları ile yakın temasta olmanın ve ahırda çalışmanın astım ve alerjik hastalıkların gelişmesine karşı koruyucu etki gösterdiği ve bu konuda başlıca sorumlu etkeninin endotoksin maruziyeti olduğu bildirilmiştir44. Buna karşın şehirlerde batı tipi yaşam tarzının yaygınlaşması ile çevresel floranın değişimi sonucu alerjik hastalıkların artığı gözlenmiş ve bu durum "hijyen hipotezi" olarak adlandırtmıştır3. Araştırmamızda literatür bilgilerine uygun olarak astımlı çocukların %70'nin şehir merkezinde yaşadıkları ve %53.8'inin ailelerinin yılık gelirinin 8000 Amerikan dolarının üzerinde olduğunu tespit ettik.
Sonuç olarak astım etiyolojisinde rol oynayan faktörlerin değiştirilebilir ve önlenebilir olanların belirlenmesi astımın artan prevalansının azaltılması açısından büyük önem taşır. Multifaktöriyel nedenlere bağlı gelişen astım hastalığını önlemek için genetik faktörleri düzenlemek henüz mümkün olmadığından, hastalığa karşı riskli adayların primer korunmasında çevresel risk faktörlerinin iyi tanımlanması ve bunlara yönelik önlemler alınması hastalığın sıklığını önemli derecede azaltacağını düşünüyoruz.
)
)
)