Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, 168 postmenopozal kanamalı hastanın patolojik ve klinik özellikleri retrospektif incelendi. Tüm olguların yaş, gravida, parite, menopoz süresi, VKİ, EK değerleri kaydedildi. Hipertansiyon, diyabet gibi kronik hastalığı olanlar ile overde kitlesi olan hastalar çalışma dışında tutuldu. Verilerin istatistiksel analizi için SPSS 17.0 programı kullanıldı. Önce Kruskall Wallis varyans analizi yapıldı, p<0.05 bulunan parametreler için gruplar arası ikili karşılaştırmalarda Mann Whitney U testi kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Çalışmada, benign nedenler ve endometriyum kanseri saptanan gruplar çalışma kapsamına alındı. Grup 1 ( n=78 ): Benign patolojilerin neden olduğu PMK olguları. Grup 2 ( n=12 ): Endometriyum kanseri saptanan PMK olguları. G1 ile G2 karşılaştırıldığında endometrium kalınlığı ve yaş ile malignite arasında anlamlı ilişki bulunurken, VKİ ile malignite arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Olgu yaşı ve EK arttıkça maligniteye ilerleyişte artış tespit edildi. VKİ malign grupta benign gruba göre artmış olmasına rağmen istatistiksel fark tespit edilmedi.

Sonuç: Menopoz yaşı, endometriyum kalınlığı ve VKİ arttıkça malignite için risk artmaktadır. Ancak çalışmamızın sonucunda, PMK olgularında maligniteye ilerleyişte yaş ve endometrium kalınlığının vücut kitle indeksinden daha belirleyici olduğunu tespit ettik. Menopozal dönemdeki bir kadında endometriyum kalınlığı mutlaka ölçülmeli ve bu sonuca göre yönetilmelidir.

Endometriyum kanseri jinekolojik malignitelerin en yaygın olarak görülenidir ve belirgin olarak postmenopozal kadınlarda ortaya çıkar³. Başlıca risk faktörleri obezite^4, sadece östrojen içeren hormon replasman tedavisi kullanımı ve tibolondur⁵. Koruyucu faktörler oral kontraseptif kullanımı, yüksek parite ve son doğumun geç yaşta gerçekleşmiş olmasıdır³.

Özellikle santral obezite, endometriyum kanseri yönünden major bir risk faktörü olarak belirlenmiştir. Düşük seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) seviyesi nedeniyle serbest östrojen miktarı artmıştır. Literatürde obezitenin yağ dokusundan östrojen salgısını artırarak ve kronik yangısal bir durum oluşturarak endometriyal kansere yol açtığı belirtilmektedir.^6,7.

Transvajinal ultrasonografi (TVUSG), postmenopozal olguların rutin değerlendirilmesi sırasında kullanılan bir tarama yöntemidir. TVUSG incelemesinde 5 mm'den küçük endometriyal kalınlık, çok düşük endometriyal kanser ve hiperplazi riski ile ilişkilidir. Kalınlaşmış veya asimetrik bir endometriyal çizgi veya şüpheli bir intrauterin lezyon daha dikkatli değerlendirmeyi gerektirir⁸.

Bu çalışmanın amacı endometriyum kanseri saptanan postmenopozal kanamalı (PMK) olgularda yaş, EK ve VKİ' nin maligniteye gidişte belirleyiciliklerinin karşılaştırılmasıdır.

Tüm olguların yaş, gravida, parite, menopoz süresi, VKİ, EK değerleri kaydedildi. Kliniğimizde tüm hastalardan müdahele öncesi işlem onayı alınmaktadır. Patolojik inceleme hastanemiz patoloji kliniğinde yapıldı. Hipertansiyon, diyabet gibi kronik hastalığı olanlar ile overde kitlesi olan hastalar çalışma dışında tutuldu.

Verilerin istatistiksel analizi için SPSS 17.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, Il, USA) kullanıldı. Önce Kruskall Wallis varyans analizi yapıldı, p<0.05 bulunan parametreler için gruplar arası ikili karşılaştırmalarda Mann Whitney U testi kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Grup 1 (n=78): Benign patolojilerin neden olduğu PMK olguları.

Grup 2 (n=12): Endometriyum kanseri saptanan PMK olguları.

G1 ile G2 karşılaştırıldığında endometriyum kalınlığı (p=0.0001) ve yaş (p=0.042) ile malignite arasında anlamlı ilişki bulunurken, VKİ ile endometriyal malignite arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0.771) (Tablo 1). Olgu yaşı ve endometriyum kalınlığı arttıkça malignite tespit edilme oranında artış tespit edildi. VKİ malign grupta benign gruba göre artmış olmasına rağmen istatistiksel fark tespit edilmedi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Küretaj sonucu benignl gelen ve malign gelen gruplarda yaş, ER kalınlığı, VKİ' nin ortalama değerleri.

Endometriyum genellikle ultrasonografi, dilatasyon-küretaj ve histeroskopi yöntemleri kullanılarak değerlendirilir. Endometriyum biyopsisi için en yaygın olararak kullanım alanı bulmuş olanı servikal dilatasyon ve endometriyumun full küretajıdır⁹. Ultrasonografi endometriyal patolojilerin değerlendirmesinde noninvazif ve güvenilir bir yöntem olarak bilinmektedir. Ultrasonografide transabdominal veya transvajinal yol kullanılabilir. Günümüzde TVUSG, jinekoloji kliniklerinde en fazla kullanılan tanıya yardımcı görüntüleme yöntemidir^10,11. Biz de olgularımızın endometriyumlarının değerlendirilme-sinde ve endometriyal kalınlık ölçümü için TVUSG kullandık.

Obezite endometriyum kanseri için bir risk faktörüdür. Relatif risk 10 ile 23 kg arasında fazla kilosu olan kadınlarda 3 kat artarken, 23 kg' dan daha fazla kilosu olan kadınlarda bu risk 10 kata çıkmaktadır. Bunun nedeni ise yağ dokusunda artmış olan androstenodionun östrona aromatizasyonu ve buna bağlı olarak artmış endometriyal uyarılmaya neden olması şeklinde açıklanmıştır¹².

Teorik olarak postmenopozal dönemde over ve böbrek üstü bezlerinden salgılanan androstenodion, periferik yağ dokusunda aromatizasyon ile östrona dönüştürülerek endometriyumu etkiler. Ayrıca obezite, periferik yağ dokusundaki döngüyü uyararak, endometriyum kalınlığını artırır. Endometriyum hiperplazisi tespit edilen olgulardan alınan kan örneklerinde androjen ve östrojen düzeyleri, hiperplazi olmayan gruptaki olgulara göre daha fazla bulunmuştur. Bu bulgu da endometriyal hiperplazide androjenlerin rolünün önemli olduğunu desteklemektedir¹³. Bizim çalışmamızda VKİ, malign grupta benign gruba göre artmış olmasına rağmen istatistiksel fark tespit edilmedi. Bu farklılığın nedeni çalışmamızda endometriyal hiperplazilerin çalışma dışında tutulup sadece benign grup ile malign grubun değerlendirilmeye alınmış olması olabilir.

Endometriyal kanser gelişimi için risk faktörlerinin büyük çoğunluğu endometriyumun uzun süreli karşılanmamış östrojen uyarısına maruz kalması ile bağlantılıdır. Risk faktörlerinden biri olan menopoz yaşı bunlardan biridir. 52 yaşından sonra doğal menopoza giren kadınlarda endometryium kanser riski 49 yaşından önce menopoza giren kadınlara oranla 2,4 kat artmıştır¹⁴. Yapılan bazı çalışmalarda PMK'lı ve histopatolojik tanısı endometriyum kanseri olarak saptanan kadınlarda ise ortalama endometriyal kalınlık 13,9-21,1 mm tespit edilmiş ve endometriyum kalınlığının 5 mm'nin altında olduğu zaman endometriyal kanser insidansının %0-6,5 arasında olduğu bildirilmiştir^15,16. Bizim çalışmamızda ortalama endometriyum kalınlığı bu konuda yapılan benzer çalışmalar ile uyumlu olarak yüksek (18,8±10,3 mm) bulundu. Giannellave ark' nın¹⁷ yaptığı çalışmadaki gibi bizim çalışmamızda da kanser tespit edilen olguların hiçbirinde 8 mm' nin altında endometriyal kalınlık saptanmadı. Yaş ortalaması ise malign grupta 60.9±7.3 yıl idi, endometriyal biyopsi sonucu normal gelen gruba göre anlamlı fark vardı (p=0.042). Benzer çalışmalardaki gibi ileri yaşlarda endometriyum kanseri olma riskinin daha yüksek olduğunu tespit ettik.

Gull ve ark¹⁸ endometriyum kalınlığı ile sigara içimi, geç menarş veya erken menapoz arasında herhangi bir ilişki bulamamış ancak, paritenin endometriyum kalınlığı ile ilişkili en önemli faktör olduğunu bildirmiştir. Çok sayıda çalışma artan endometriyal kalınlık ile endometriyal kanser gelişme riskinin ilişkili olarak arttığını göstermiştir^19,20. Bizim çalışmamızda da malign grupta ER kalınlığı benign gruba göre anlamlı olarak daha kalın bulundu.

Premenapozal kadınlarda endometriyal kalınlık, serum östradiolü ile koreledir, fakat postmenopozal kadınlarda serum östradiolu en fazla adipoz dokudaki östronun dönüşümünden köken alır. Az sayıda çalışma postmenopozal kadında endometriyal kalınlık ve VKİ arasında ilişki olduğunu göstermiştir²¹. Bazı çalışmalar santral yağlanmanın endometriyal kanser gelişimi için bağımsız ve güçlü bir ilişkisinin olduğunu göstermiştir. Yüksek VKİ ve abdominal yağ dağılımının artmış endometriyal kalınlık ve artmış kemik kütlesi ile korele olduğu bildirilmektedir²². Uzun süre sadece östrojen etkisinde kalan endometriyum dokusunda kanser gelişme riski artmaktadır²³.

Dolaşımdaki östrojen düzeyi ile ultrasonografik olarak ölçülen EK arasındaki muhtemel ilişkiyi araştıran farklı calışmalar yapılmıştır^22,24. Bu çalışmalarda, postmenapozal dönemde yağ dokusunda östronun östradiole dönüşümü sonrasında dolaşımdaki estradiol seviyesinin artabileceği, bunun sonucu olarak ise ultrasonla ölçülen EK'nın da artacağı iddia edilmiştir. Barbozave ark.²⁵ EK ile VKİ arasında doğrusal ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptamışlardır.

Çorakçı ve ark değerlendirdikleri postmenopozal dönemdeki 68 hastanın 13'ünde (%19.1) endometriyumu 5 mm'den kalın ölçmüşlerdir. Her iki grup arasında yaş, parite, menapoz yaşı, kan basıncı, boy açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlememişlerdir. Ancak vücut ağırlığı ve VKİ ile endometriyal kalınlık arasında anlamlı bir ilişki bulmuşlar ve postmenopozal dönemdeki asemptomatik kadınların %19.1'inde endometriyal patolojilerin tanısı için transvajinal ultrasonografi dışında daha ileri tetkiklere gereksinim olduğu sonucuna varmışlardır²⁶.

Sonuç olarak menopoz yaşı, endometriyum kalınlığı ve VKİ arttıkça malignite için risk artmaktadır. Ancak çalışmamızın sonucunda, PMK olgularında maligniteye ilerleyişte yaş ve endometriyum kalınlığının VKİ'den daha belirleyici olduğunu tespit ettik. Menopozal dönemdeki bir kadında endometriyum kalınlığı dikkatle değerlendirilmeli ve bu sonuca göre yönetilmelidir.

1) Creinin MD. Evaluation of postmenapouseal bleeding. Am J Obstet Gynecol 1998;178: 868-9.

2) Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. American Family Physician 1999; 60: 1371-82.

3) Bray F, dos SSI, Moller H, Weiderpass E. Endometrial cancer incidence trends in Europe: underlying determinants and prospects for prevention. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1132–42.

4) Reeves GK, Pirie K, Beral V, Green J, Spencer E, Bull D. Cancer incidence and mortality in relationto body mass index in the Million Women Study: cohort study. Br Med J 2007; 335: 1134.

5) Beral V, Bull D, Reeves G. Endometrial cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2005; 365: 1543–51.

6) Gallagher EJ, Le Roith D. Diabetes,anti hyperglycemic medications and cancer risk: smokeor fire? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013; 20: 485-94.

7) Mac Kinthos ML, Crosbie EJ. Obesity-driven endometrial cancer: is weight loss the answer? BJOG 2013; 120: 791-4.

8) Goldstein SR, Zeltser I, Horan CK, Snyder JR, Schwartz LB. Ultrasonography based triage for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 102-108.

9) Moschos E, Ashfaq R, McIntire DD, Liriano B, Twickler DM. Obstet Gynecol 2009; 113: 881.

10) Arslan S, Yüksel K, Samay ÖG, Yeşilyurt H, Yalçın H, Gökmen O. Office hysteroscopy versus transvaginal ultrasonography in the evaluation of patients with excessive uterine bleeding. Gynecol Obstet Reprod Med 2001; 7: 36-40.

11) Şimşek P, Üner M, Karaveli Ş, Trak B, Erman O. Endometrial patolojilerin değerlendirilmesinde diagnostik histeroskopi ve sonografik endometrial kalınlığın değeri. T Klin J Gynecol Obst 1999; 9: 272- 75.

12) Lurain JR. Uterine Cancer. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak's Gynecology. Baltimore, Maryland: Williams&Wilkins, 1996: 1061-92.

13) Vitoratos N, Gregoriou O, Hassiakos D, Zourlas PA. The role of androgens in the late-premenopausal woman with adenomatous hyperplasia of the endometrium. Int J Gynaecol Obstet 1991; 34:157-61.

14) Disaia PJ, Creasman WT. Adenocarcinoma of the uterus. Clinical Gynecologic Oncology, third edition, The CV Mosby Company, Missouri 1989: 161-97.

15) Granberg S, Karlsson B, Wikland M, Gull B. Uterus ve Endometriyum Hastalıklarının Transvajinal Sonografisi. In: Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R, (eds.) Obstetrik ve Jinekolojide Sonografi, beşinci baskı, Ulusal Tıp Kitabevi, 2000: 851-68.

16) Wilailak S, Jirapinyo M, Theppisai U. Transvaginal Doppler sonography: is there a role for this modality in the evaluation of women with postmenopausal bleeding? Maturitas 2005; 50: 111-6.

17) Giannella L, Mfuta K, Setti T, Cerami LB, Bergamini E, Boselli F. A risk-scoring model for the prediction of endometrial cancer among symptomatic postmenopausal women with endometrial thickness & gt; 4 mm. Biomed Res Int doi: 10.1155/2014/130569

18) Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Factors associated with endometrial thickness and uterine size in a random sample of postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 386-391.

19) Famuyide AO, Breitkopf DM, Hopkins MR, Laughlin-Tommaso SK. Asymptomatic thicken edendometrium in postmenopausal women: malignancy risk.J Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 782-6.

20) Chandavarkar U, Kuperman JM, Muderspach LI, Opper N, Felix JC, Roman L. Endometrial echo complex thickness in postmenopausal endometrial cancer. Gynecol Oncol 2013; 131: 109-12.

21) Andolf E, Dahlander K, Aspenberg P. Ultrasonic thickness of the endometrium correlated to body weight in asymptomatic postmenopausal women. Obstet Gynecol 1993; 82: 936-40.

22) Mihu D, Ciortea R, Mihu CM. Abdominal adiposity through adipocyte secretion products, a risk factor for endometrial cancer. Gynecol Endocrinol 2013; 29: 448-51.

23) Ali AT. Risk factors for endometrial cancer. Ceska Gynekol 2013; 78: 448-59.

24) Smith B, Porter R, Ahuja K, Craft I. Ultrasonic assesment of endometrial changes in stimulated cycles in an invitro fertilization and embryo transfer program. J InVitro Fertil Embryo Transfer 1984; 1: 233-8.

25) Barboza IC, Depesde B, ViannaJúnior I, et al. Analysis of endometrial thickness measured by transvaginal ultrasonography in obese patients. Einstein (Sao Paulo) 2014; 12: 164-7.

26) Çorakçı A, Özeren S, Yücesoy G, Vural B, Erk A, Yücesoy İ. Postmenapozal Dönemde Vücut Ağırlığı Ve vücut Kütle Endeksinin Endometrial Kalınlık İle İlişkisi. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 1998; 8: 13-16.