Piperasilin/ Tazobaktam (PT) birçok gram pozitif, gram negatif, aerobik ve anaerobik bakteriye karşı bakterisidal etki gösteren bir antibiyotiktir ¹. Piperasilin bir ampisilin türevidir. Beta-laktamazlar tarafından hidrolize edildiği için bir beta-laktamaz inhibitörü olan tazobaktam ile kombine edilir ve bu şekilde etki spektrumunun genişlemesi sağlanır. PT hücre duvarı sentezini inhibe ederek etkinlik gösterir ².

PT’ın hipersensitivite reaksiyonu, gastro intestinal yan etkiler, nörotoksisite, hepatotoksisite, diare, kanama bozuklukları, kemik iliği baskılanmasına bağlı trombositopeni ve nötropeni gibi yan etkileri olabilmektedir. Kemik iliği baskılanmasının nasıl geliştiği halen tartışmalı olmakla birlikte piperasilinin myeloid hücre artışını, maturasyonunu baskıladığı ve immün yıkıma sebep olduğu düşünülmektedir ³.

Bu olgu sunumunda menisküs operasyonu sonrası gelişen yumuşak doku enfeksiyonu tedavisinde PT kullanımına bağlı ortaya çıkan ateş, trombositopeni ve nötropeni tablosu irdelenmiştir.

Elli beş yaşında kadın hasta, on beş gün önce menisküs operasyonu geçirdi. Operasyondan 10 gün sonra dizinde ağrı ve şişlik şikâyeti ile hastanemiz ortopedi polikliniğine başvurdu. Diz eklem sıvısı alınıp kültüre gönderildi ve kültür sonucunda Pseudomonas sp. üremesi oldu. Etkenin sefepim, seftazidim sefaperazon, Piperasilin/Tazobaktam, siprofiloksasine duyarlı olduğu görüldü. Kliniğe yatırılan hastaya Piperasilin/Tazobaktam 4.5gr 3x1 başlandı. Hastanın fizik muayenesinde vital bulgular stabil ateş 37.2°C, sol dizde hassasiyet, şişlik ve hafif ısı artışı olduğu gözlendi.

Tedavinin 5. gününde ağrı ve hassasiyeti gerileyen hastanın sedimantasyon ve CRP değerlerinde gerileme saptandı. Tedavinin 16. gününde PT yapıldıktan sonra hastada titreme ve 38.5°C ateş görüldü. Yapılan fizik muayenesinde bir ateş odağı saptanmaması üzerine hastanın tetkikleri tekrarlandı. Hemogramda bisitopeni (lökosit:1030/mm3, nötrofil:630/mm3, trombosit: 94000/mm³) görüldü. Hastanın periferik yayması yapıldı, dahiliye kliniği konsültasyonunda periferik yaymada blast saptanmadığı bildirilmesi üzerine tablonun PT’a bağlı kemik iliği baskılanması sonucu gelişen nötropeni- trombostopeni olabileceği düşünülerek PT tedavisi sonlandırıldı. Cipro 400 flakon 2x1 ile devam edildi. Hastanın ikinci günden sonra ateşi olmadı. Dahiliye konsültasyonu sonrası tedaviye 30 MIU/0.5 ml dozunda Filgrastim eklendi.

Tedaviye başlandıktan bir gün sonra WBC 1750/mm³ PLT 126000 /mm³ olarak alındı. Filgrastim tedavisi 2 gün verildi. 5.gün WBC 4670/ mm³ PLT 225000/mm³ değerlerine yükselip nötropeniden çıktı. Tablo 1’de görüldüğü gibi tetkikleri normale dönen hastanın şikâyetleri gerilemiş olup, tedavisi kesilerek taburcu edildi.

Tablo 1: Hastamızın kan değerlerinin takibi.

Piperasilin/ Tazobaktam ve diğer beta-laktam antibiyotiklerde görülen kemik iliği baskılanması, nadir görülen geri dönüşümlü bir yan etkidir. Lökopeni ve daha hafif şiddette trombositopeni görülür, ilaç kesiminden sonra normale döner. PT kemik iliği baskılanma mekanizması tam olarak anlaşılmamış olmakla birlikte kemik iliğinin öncül hücrelerinde direkt toksik etki yaparak proliferasyonu durdurduğu düşünülmektedir ⁴. Yapılan bir çalışmada kan kültürlerinde izole edilen Pseudomonas spp. Suşlarında antibiyotik duyarlılığına bakılmış olup amikasin için % 98, piperasilintazobaktam için % 95, meropenem için% 88 ve siprofloksasin için % 85 oranında tespit edilmiştir. Bu çalışma sonucunda PT nin gram negatif bakterilerin duyarlı olduğu antibiyotik gurubunda yer aldığı görülmüştür ⁵.

Kemik iliği baskılanmasının 10 günden uzun süreli ve yüksek doz PT kullanımıyla ilgili olduğu düşünülmüştür ⁶. Hastamızda 16. Günde gelişen nötropeni ve trombositopeni tablosunda 3x4.5 gr/gün dozunda toplam 216 g PT kullanılmıştır. Verilen dozun 192 g ‘ı piperasilindir.

Peralta ve arkadaşlarının ⁶ yapmış olduğu bir çalışmada toplam 198 gr’ın altında Piperasilin alan hastalarda hiç nötropeni görülmezken, 198- 240gr alanlarda %33.3, 240-324 gr arası alanlarda %40 oranında nötropeni görüldüğünü bildirmiştir. Bizim çalışmamıza konu olan olgu da hastamıza Peralta ve arkadaşlarının ⁶ bildirmiş olduğu çalışma dozlarının altında piperasilin verilmiş olmasına rağmen ateş, nötropeni ve trombositopeni görüldü. Lipsky ve ark. ⁷ Diyabetik ayak enfeksiyonu tedavisinde ertapenam ve PT’ nin etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmada 219 hastaya 7-14 gün süreyle PT tedavisi uygulanmış (4x3.375 gr/gün) ve hiçbir hastada nötropeni gelişmemiştir.

Saltoğlu ve ark. ⁸ PT ve imipenem /silasitatin etkinlik karşılaşılaştırmasını diyabetik ayak enfeksiyonun da yapmış olup 14-45 gün PT verilen 30 hastadan ikisinde nötropeni ve trombositopeni gelişmiştir. İki çalışmada hastalara verilen dozlar aynı olmasına rağmen Saltoğlu ve ark. yapmış olduğu çalışmada sürenin uzun olmasının nötropeni gelişimini etkilemiş olabileceği düşünülmektedir.

Tüm bu veriler dikkate alındığında kemik iliği baskılanmasının yüksek dozda piperasilin uygulanması ve tedavi süresinin uzun olması ile ilgili olduğu düşünülmesine karşın sunduğumuz bu olguda daha düşük doz ve kısa tedavi süresinde nötropeni görülmesi, kemik iliği baskılanmasının sadece bu parametrelere bağlı olmadığını göstermiştir. PT tedavisi verilirken hücre sayılarında erken dönemde düşüşler görüldüğünde immün aracılı mekanizmalarında etkisinin olabileceği düşünülmelidir ⁹.

Sonuç olarak; uzun süre tedavi gerektiren enfeksiyonlarda özellikle 10. günden sonra kan değerleri düzenli olarak takip edilmelidir. Ateş ve döküntü yönüyle hastalar izlenmelidir. Klinik ve laboratuvar düzelme sağlandığında tedaviler en kısa sürede kesilmelidir. Pratikte kullandığımız antibiyotiklerin ciddi yan etkilerinin olabileceği unutulmamalıdır.