Diyabet, tüm dünyada epidemik denilebilecek oranlara ulaşmıştır. Diyabetik hastalarda en sık gözlenen kronik komplikasyonlar; retinopati, nefropati, nöropati, ateroskleroz, gangren, enfeksiyon sorunları ve özellikle de diyabetik ayak ülseri (DAÜ)’dir. Bu komplikasyonların zamanında bertaraf edilememesi, morbidite ve mortalitede artışa ek olarak, insan gücü kaybına da neden olduğundan ülkelerin ekonomilerine ciddi yükler getirmektedir ¹.

Diyabetin etiyolojisinde obezite önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca vücuttaki yağ oranı ile insülin direnci arasında ilişki olduğu bilinmektedir. Yani insülin direnci ile metabolik sendrom, prediyabet, tip 2 diabetes mellitus (Tip 2 DM), dislipidemi, hipertansiyon, polikistik over sendromu ve fertilite bozuklukları arasında doğrudan bağlantı bulunmaktadır ².

Önemli komplikasyonlardan biri olan DAܒde de, periferik nöropati, nöropatik ülserler ve ateroskleroz gelişmiş hastalarda, minör travma sonrası başlayıp, selülit, yumuşak doku nekrozu veya akıntılı osteomyelit gibi durumlar görülmektedir ³. Uzun süreli ve kontrolsüz diyabetin DAܒye zemin hazırladığı da bilinmektedir. DAÜ ile birlikte enfeksiyon riski %50 artmaktadır ⁴. Ülkemizde yapılan prevalans çalışmasında, diyabeti olan hasta sayısı 7 milyon saptanmış olup, bunun > 1 milyon DAÜ olduğu ve 500.000’e yakınında diyabetik ayak (DA) enfeksiyonu bulunduğu rapor edilmiştir ⁵.

Ayrıca cinsiyet (erkek), diyabetin 10 yıldan uzun sürmesi, ileri yaştaki hastalar, VKİ, retinopati, diyabetik periferal nöropati, periferal vasküler hastalık, HbA1c, ayak deformitesi, yüksek plantar basınç, enfeksiyon, uygunsuz ayak özbakım alışkanlıkları, sigara, ülserasyon / amputasyon öyküsü olması, kronik böbrek hastalığı ve dislipidemi DM’de ayak lezyonları gelişimi için başlıca risk faktörleridir ⁶. Önemli nedenlerden biri olan vücut yağ dokusu, dolaşımının zayıf olması nedeniyle ülsere yatkınlık oluşturabilir. Diyabetik ayak enfeksiyonunda da olduğu gibi kronik inflamatuar süreçlerde ileri yaş, azalmış iştah, artmış katabolizma nedeniyle ortaya çıkan malnütrisyonun sonucu olarak albümin düzeylerinde azalma ortaya çıkmaktadır ⁷.

Bu çalışmada sağlıklı bireyler ile ülsersiz diyabetik hastaların (ÜDH) ve diyabetik ayak ülseri (DAÜ) olan hastaların demografik özellikleri, biyokimyasal (lipid profili, albumin, üre) ve antropometrik ölçümlerinin kıyaslanması amaçlanmıştır.

Bu çalışma, etik kurulu onayını takiben, Fırat Üniversitesi Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Polikliniğine başvuran DAÜ olan 26 hasta, ÜDH’lı 34 hasta ve rutin check-up maksadıyla hastanemize gelen 30 sağlıklı kontrol olgusunda prospektif olarak yürütüldü. Hastaların öyküsünden diyabet süreleri, retinopati, nöropati durumları not edildi. Açlık kan şekeri, HbA1c, trigliserit, total kolesterol, düşük dansiteli lipoprotein (LDL), yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), albumin, üre, kreatinin düzeyleri ölçüldü. Ayrıca hastaların vücut kitle indeksi (VKİ), boyun, bel, kalça çevre ölçümleri de not edildi. DAÜ olan hastalar Wagner sınıflandırmasına göre değerlendirildi (Tablo 1). Vücut yağ kompozisyonu, vücut analiz cihazı (TANİTA Sc 330 st, Japonya) ile tayin edildi. Çalışmaya 18 yaşından küçük olanlar, gebeler, boyun bölgesinde ciddi büyüklükte tiroide ait veya lenfadeno-patiye bağlı şişlik olanlar alınmadı (Tablo 1).

Tablo 1: Diyabetik Ayak Ülserlerinde Wagner Sınıflaması (8).

İstatistiksel analizler
Elde edilen veriler, Statistical Package Social Science (SPSS) 21 paket veri programı ile değerlendirildi. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunlukları Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleri ile belirlendi. Normal dağılım şartına uyan sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama ± standart sapma ile uymayanlar ise medyan (min – maks) ile belirtildi. Parametrik olmayan veriler için Ki-kare ve Kruskal Wallis analizleri; parametrik veriler için ise Mann Whitney U, tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ve ANOVA sonrası posthoc test (tukey) analizleri uygulandı. p ˂0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Çalışmada DAܒlü olan 26 hasta, ÜDH’lı 34 hasta ve 30 sağlıklı kontrol karşılaştırıldı. DAÜ olanların yaş ortalaması 61,8±1,5, ülsersiz olanların yaş ortalaması 54,6±1,9, sağlıklı kontrollerin yaş ortalaması ise 47,1±9,9’ du. 65 yaş üzerinde diyabetik ayak ülseri görülme oranı daha yüksek saptanmış olup bu ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p <0,001).

DAܒlü olanlarda vücuttaki yağ oranı (%27,4) ve miktarı (23,2 kg) ÜDH’lı olanlara (%33,9-29,6 kg) ve kontrol grubuna (22,3-16,8) göre daha düşüktü (p <0,001). Ayrıca ÜDH’lı hastaların kontrol grubuna (% 22,3-16,8 kg) göre yağ oran ve miktarının istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p <0,001) (Tablo 2).

Tablo 2: Antropometrik Ölçümlerin Karşılaştırılması.

Çalışma grupları antropometrik ölçümlere göre değerlendirildiğinde DAܒlü hastaların VKİ, bel çevresi, kalça çevresi ölçümlerinin ÜDH’lı hastalara göre daha düşük olduğu ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü. Çalışmaya katılan diyabeti olan hastaların VKİ, bel çevresi ve kalça çevresi ölçümlerinin sağlıklı kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı. DAܒlü hastaların boyun çevresi ölçümlerinin diğer gruplara göre daha yüksek olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (Tablo 2).

DAÜ olan hastalarda total kolesterol, LDL ve HDL kolesterol düzeyleri, hem ülsersiz hastalardan hem de sağlıklı kontrollerden düşük olup bu fark, istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 3).

Tablo 3: Lipid Profillerinin Karşılaştırılması.

Ayrıca albümin düzeyleri, DAÜ olanlarda (3,5± 0,4) mg/dl, olmayanlarda (4,1± 0,3) mg/dl olup albümin düzeyinin diyabetik ayak ülserli hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu saptandı (p <0,001).

Diyabet süresi arttıkça DAÜ görülme oranının arttığı saptandı. Diyabetin kronik komplikasyonlarından olan nöropati, DAÜ hastaların hepsinde mevcutken diğer bir kronik komplikasyon olan retinopati, ülserli hastaların %73’ünde mevcuttu (Tablo 4).

Tablo 4: Diyabet Parametrelerinin Karşılaştırılması.

Ayrıca üre düzeyleri açısından karşılaştırıldığında, gruplar arasında anlamlı farkın olduğu (p =0.001) ve DAܒlü hastaların üre düzeyinin (45,3±16 mg/dl), ülsersiz hastalar (37,4±22 mg/dl) ve sağlıklı kontrollere (27,8±6,5 mg/dl) göre daha yüksek olup kontrol grubu ile olan farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p =0,001).

DAÜ olan hastalar, ülser şiddetini belirleyen Wagner sınıflamasına göre değerlendirildiğinde VKİ (p =0,452), bel çevresi (p =0,848) ve kalça çevresi (p =0,614) azaldıkça Wagner skorunun arttığı gözlendi. Hastaların kolesterol (p =0,033), HDL (p =0,035), LDL (p =0,056) ve albumin (p <0,001) düzeyleri düştükçe tanı anındaki Wagner evresinin daha yüksek olduğu saptandı.

Diyabet, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de epidemik denilebilecek oranlara ulaşmıştır ^9,10. Diyabetik ayak insidansı da gün geçtikçe artmaktadır. Bu çalışmada da Wagner Sınıflandırmasına göre DAÜ olan ve olmayan (ÜDH) hastaların bazı antropometrik ölçümleri ile biyokimyasal parametreleri karşılaştırılarak DAܒnün etyopatogenezinde yer alıp almadığı araştırıldı.

Bu çalışmada, albümin düzeyleri diyabetik ayak ülseri olan hastalarda diyabetik ayak ülseri olmayanlara göre anlamlı şekilde düşük saptandı. Ayrıca çalışmamızda ölçülen bel çevresi, kalça çevresi gibi antropometrik ölçümlerin ve kolesterol parametrelerinin DAܒlü hastalarda daha düşük olması, albüminin düşüklüğünün malnutrisyon orijinli olduğunu düşündürmektedir. Diyabetik ayak ülserinde malnütrisyon görülmesi ve buna bağlı olarak da albümin azalması muhtemelen diyabetik ayak ülseri için önemli bir prognostik belirteçtir ¹¹.

DAܒlü hastalarda boyun kalınlığının artmış olmasının metabolik bozukluklar açısından risk oluşturduğu 2017 yılında 1943 yetişkin bireyin alındığı bir çalışmada rapor edilmiştir ¹². Yapılan çalışmalarda boyun kalınlığının artmış olmasının özellikle obez hastalarda inflamasyon ve kardiyovasküler risk göstergesi olabileceği belirtilmiştir. DAܒlü hastalarda boyun kalınlığının artmış olması, diyabetli hastalarda inflamatuvar bir süreç olan diyabetik ayak ülseri gelişimi için bir belirteç olabileceğini düşündürmektedir ^12,13.

DAܒlü hastalarımızın daha zayıf olması ve kısmi olarak kas kayıplarının gözlenmesi malnutrisyon bulgularını destelemektedir. Cheung ve ark. ¹⁴ yaptığı bir çalışmada kronik böbrek yetmezliklilerde inflamasyona bağlı kaşeksi saptanmış, bu da beraberinde iştahta belirgin azalma, yağ dokusunda ve vücut kitlesinde azalma yaptığı rapor edilmiştir.

Bu çalışmada lipid profillerinin de nasıl değiştiğini inceledik. DAÜ hastalarımızda lipid profillerinin (trigliserid, total-kolesterol, HDL-K) kayda değer şekilde her iki gruptan da düşük olduğunu tespit ettik. Kaşektik hastalarda bulunan lipid bozukluklarının başlıca nedenleri, gıda alımının azalması, yağ dokudan lipid salınımının artması, karaciğerden lipogenezisin azalması ve lipoprotein lipaz aktivitelerinin azalmasıdır ¹⁴. DAÜ hastalarımızda lipid profillerinin kayda değer şekilde azalmasının, lipaz aktivitesinin azalması ve yağ dokuda yağ asidi depolanmasının engellenmesine bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Yine bilindiği gibi kaşektik kişilerde sitokin salınımındaki değişikliklerin lipoprotein lipaz aktivitesini azalttığı ve yağ dokuda yağ asidi depolanmasını engellediği ileri sürülmektedir ¹⁵. DAÜ hastalarımızın enfeksiyonlu olduğu akla getirildiğinde enfeksiyona bağlı olarak sitokin salınımları değişmiş dolayısı ile de yağ sentezinde azalma yıkımında artma olmuş olabilir. Gelecekte bu hastalarda sitokin değişimlerinin, özelikle TNF-α düzeylerinin bakılmasının yukarıda ileri sürülen mekanizmayı açıklığa kavuşturacağını düşünmekteyiz. TNF-α, yağ dokudan metabolik yolaklarda kullanılmak üzere lipolizi artırmaktadır. Yapılan bir çalışmada, kaşektik insanların idrarında lipid arttırıcı, hem glukoz oksidasyonunda artış hem de kan glukoz düzeyinde azalma yapan bir protein saptanmıştır ¹⁶. Bizim çalışmamızda da diyabetik ayağı olan hastalarda kan glukoz düzeyleri diyabetik ayağı olmayan diyabetiklere göre daha düşük ancak kontrol grubuna göre yüksekti. Sonuçta anormal glukoz metabolizması, hiperinsülinemi ve hipertansiyon yara iyileşmesini güçleştirmekte, tedaviye cevabı azaltmakta, morbidite ve mortalite riskini artırmaktadır. Kronik inflamasyona bağlı olarak da vücutta yağ dokusunun azaldığını bildiren raporlar mevcuttur ¹⁷. Yağ dokusundaki azalmanın adipoz dokudan salınan antimikrobiyal peptidlerin azalmasına neden olarak diyabetik ayaklarda enfeksiyonun şiddetlenme nedenlerinden biri olabileceğini öngörmekteyiz ^18,19.

Yine bu çalışmada diyabetik ayak riskinin diyabet süresi, ileri yaş ve diyabetin kronik komplikasyonları ile artıyor olmasının literatürle uyumlu olduğu görüldü ²⁰. Çalışmamızdaki DAܒlü bireylerin VKİ değerleri kontrol deneklerine göre yüksekti. Bu veriden yola çıkarak obezitenin diyabetik ayakta koruyucu rolü olabileceği ileri sürülebilinir. Ancak mevcut çalışmaları detaylarıyla biraraya getirip düşündüğümüzde bu durumun doğru olmadığı kanaatindeyiz ²¹. Aslında bu bir paradokstur. Çünkü doğru olmadığına dair önemli kanıtlardan biri de ghrelin çalışmalarından gelmektedir. Şöyle ki obez bireylerde ghrelin miktarları düşmektedir. Dolayısıyla enfeksiyonlara yatkınlık artmaktadır. Yukarıda belirttiğimiz gibi ghrelin antimikrobiyal bir peptiddir. Obezite ile düştüğüne göre diyabetik ayaklarda enfeksiyon riski artacaktır. Bu yüzden de obezite diyabetik ayağı korumakta bir avantaj değil dezavantaj olarak kabul edilmektedir ²². Fakat öte yandan Gribsholt ve ark. ²³ yaptığı çalışmada enfeksiyon nedeniyle hastaneye yatanlarda düşük kiloda olanların normal kiloda olanlara göre 2 kat mortalitede artış olduğu rapor edilmiştir. Bu çalışmada, hastaların sağ kalımına olumlu etkisi olabilecek 2 faktör üzerinde durulmuştur. Bunlardan birisi, obezitenin neden olduğu yavaş seyirli kronik inflamatuvar sürecin immün sistem tarafından güçlü cevap oluşturulmasına fayda sağlaması ve bunun sonucunda da enfeksiyonlara karşı direnç kazanılması, diğeri de kişilerde depolanmış olan fazla enerjinin daha koruyucu olabileceğidir ²³. Diyabetik ayağı olan hastaların bel, kalça çevresi, glukoz, HbA1c düzeyleri, lipid profilleri açısından diyabetik ayağı olmayanlara göre daha iyi durumda olmaları hastaların diyabetik ayak ülserine bağlı inflamasyonun malnutrisyona yol açması nedeniyle veya diyabetli hastaların diyabet komplikasyonları geliştikten sonra diyet ve tedaviye uyumlarında artma nedeniyle olabilir. Yukarıdaki tüm bulguları bir araya getirdiğimizde DAܒlü hastalarda lipid parametreleri ve albümin miktarlarının düştüğü, üre miktarlarının ise kreatinin düzeylerine göre arttığı, dolayısı ile nutrisyonun bu hastalığın etiyopatogenezinde rol oynayabileceği saptandı. Ayrıca diyabetik ayak ülseri olanlarda vücut kompozisyon analizi yapılmasının hastalık aktivitesinin bir göstergesi olabileceği de öngörülmektedir. Bundan sonra bu konunun bağımsız başka laboratuvarlar tarafından hasta sayıları artırılarak; sitokinler ve bazı endojenik antimikrobiyal peptidler de (örn. ghrelin gibi) ²⁴ dikkate alınarak detaylı bir şekilde yeniden araştırmasının önem arz ettiğini düşünmekteyiz.