Atnalı böbrek en sık görülen füzyon anomalisi olup insidansı 1/400 civarındadır. Erkeklerde kızlara oranla 2 kat fazla görülür ^1,2. Atnalı böbrekte üreteropelvik bileşkenin yüksek insersiyonu nedeniyle gelişen üriner staz nedeniyle taş görülme insidansı yüksektir ³. Atnalı böbrekte taş tespit edilmesi durumunda ESWL, Perkütan Nefrolitotomi, Bükülebilir Üreterorenoskop, Laparoskopik ve açık cerrahi seçilebilecek tedavi yöntemleridir. Bu çalışmada Atnalı böbreği olan böbrek taşlı bir hastada başarısız ESWL tedavisi sonrası yapılan laparoskopik piyelolitotomi olgusunu literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.

Kırksekiz yaşında erkek hasta kliniğimize sağ yan ağrısı ile başvurdu. Anamnezinde 1 ay önce dış merkezde bir hastanede sağ böbrek taşına ESWL yapıldığı ancak başarısız olunduğu öğrenildi. Hastaya çekilen kontrastsız tüm abdomen BT’de atnalı böbrek anomalisi ile birlikte sağ renal pelviste 3 cm taş tespit edildi (Resim 1).

Resim 1: Atnalı böbrek anomalisine eşlik eden böbrek taşının BT görüntüsü.

İdrar mikroskobisinde ‘’++’’ lökosit vardı ancak idrar kültüründe üremesi olmadı. Biyokimyasal testlerinde herhangi bir anormal değer saptanmadı. Hastadan onam formu alınıp anestezi ile konsulte edildikten sonra ameliyata alındı.

Cerrahi Teknik
Genel anestezi altında sağ lateral dekubit pozisyonunda Veres iğnesi ile batın içerisine girilerek batın 15 mmHg basınca kadar CO₂ gazı ile şişirildi. Umblikusun 3 cm lateralinden midklaviküler hatta 10 mm trokar girilerek endoskop ile batın içerisi gözlendi. Daha sonra uygun planda 2 adet trokar daha yerleştirildi. Batın içerisi gözlenirken renal pelvisin anterosuperior’a doğru rotasyon yaptığı gözlendi. Sağ kolon Told hattından itibaren anteriora deviye edilerek üreteropelvik bileşke ve renal pelvis ortaya çıkarıldı. Üreter diseksiyonundan sonra renal pelvise V insizyonu yapılarak pelvisteki taş çıkarıldı. Daha sonra trokar içerisinden bükülebilir üreterorenoskop ile girilerek alt ve orta kaliksten 5 mm lik 2 adet daha taş çıkarıldı. 4.8 Fr 28 cm JJ stent yerleştirilerek renal pelvis 3,0 vicryl ile kapatıldı. Toplam operasyon süresi 120 dakika olarak hesaplandı. Kanama miktarı 50 cc olup postoperatif 1.gün sondası 3.gün dreni çekilen hasta herhangi bir komplikasyon gelişmeden taburcu edildi.

Laparoskopik pyelolitotomi ilk olarak 1994 yılında Gaur tarafından rapor edilmiştir ⁴. Gaur’un retroperitoneal boşlukta balon dilatasyonu bulması ürolojik laparoskopinin gelişmesine büyük katkıda bulunmuştur ⁵. Transperitoneal laparoskopik girişimlerde enfekte idrarın intraperitoneal organlarla temas etme riski vardır. Ancak bu şekilde yapılan girişimlerde herhangi bir komplikasyon gelişmediğini bildiren çalışmalar da mevcuttur ^6,7. Cerrahi tecrübemizin transperitoneal girişimde daha fazla olması nedeniyle biz de bu yolu tercih ettik. Sunulan olgu da bununla ilgili herhangi bir komplikasyon izlenmedi.

Atnalı böbrekte ESWL tedavi seçenekleri arasındadır ⁸. Olgu da daha önce ESWL denenmiş ancak başarısız olunmuştur.

Perkütan nefrolitotomi, Atnalı böbrekte iyi bir tedavi seçeneği olmasına karşın anomalili böbrekte normal anatominin kaybolması nedeniyle kolon perforasyonu gibi major komplikasyonlar yüksektir ^9,10. Atnalı böbrekte perkütan nefrolitotomi’nin olası komplikasyonları nedeniyle ve kliniğimizde rutin hastalara perlütan nefrolitotomi (PNL) uyguladığımız halde anomalili böbreğe PNL konusunda yeterli deneyime sahip olmadığımızı düşünerek vakamızda bu tedavi yöntemini seçmedik.

Atnalı böbrekte laparoskopi yardımlı PNL de bir tedavi seçeneği olabilir. Laparoskopi yardımlı PNL ilk defa 2004’te Maheshwari ve ark. ¹¹ tarafından yapılmıştır. Sunulan olgu da operasyonun başlangıcında bu yöntemi düşündük ancak laparoskopi ile batına giriş sağlanıp disseksiyon yapıldıktan sonra renal pelvisin anterior’a rotasyon yaptığı gözlendiğinden taşın renal pelvise yapılacak bir insizyonla daha kolay ve tek parça halinde çıkarılabileceğini öngördük ve PNL işlemine geçmeden operasyona laparoskopik olarak devam etmeyi uygun bulduk.

Atis ve ark. ¹² yaptığı bir çalışmada bükülebilir üreterorenoskopinin 2 cm’den büyük taşlarda başarısının azaldığı belirtilmiştir. Biz olgumuzda pelvisteki 3 cm lik taş çıkarıldıktan sonra alt poldeki küçük taşları çıkarmak için bükülebilir üreterorenoskopiyi kullandık. Yeterli cerrahi tecrübesi olan merkezlerde atnalı böbrek anomalisi ile birlikte böbrek taşı görülen hastalarda laparoskopik pyelolitotomi perkütan nefrolitotomiye alternatif, güvenli bir tedavi seçeneğidir.