Varikosel, pampiniform pleksus ve internal spermatik venlerin dilatasyonu olarak tanımlanır. Erkeklerde primer infertilitenin %15-20’sinden sorumlu tutulmaktadır ve tedavinin geciktirilmesi ile infertilite artışı arasında doğrudan bir ilişki olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir ^1-5. Venöz dilatasyon sonucu ortaya çıkan ısı artışı ve toksik maddelerin atılamaması, sperm kalitesinde bozulmaya ve testis boyutlarında küçülmeye yol açarak infertiliteye neden olduğu düşünülmektedir. Klinik olarak en sık inguinal bölge, testis ya da skrotumda ortaya çıkan künt ağrı ve ele gelen şişlik şeklinde bulgu verir ⁶. Hastalığın tanı ve evrelemesi doğrudan fizik muayene ile konulabileceği gibi renkli doppler ultrasonografi (US) ile venöz çapın ölçülmesi, valsalva manevrası sırasında reflü akımının saptanması daha objektif ve güvenilir bir yöntemdir. Bu aynı zamanda cerrahi sonrası takip için kullanılan en güvenilir yöntemdir ^7,8.

Çocuk ve adolesan varikosel tedavinin yaşı ve zamanlamasına yönelik fikir birliği yoktur. Ancak kişinin günlük aktivitelerini etkileyecek düzeyde belirgin ağrı ve testis boyutlarında küçülme olması birçok uzman tarafından cerrahi girişim için endikasyon olarak kabul görmektedir ⁹.

Tedavide açık cerrahi, mikrocerrahi, laparoskopik ya da perkutan venöz skleroterapi yöntemleri kullanılmaktadır. Çocuk ve adolesan yaş grubunda en çok kabul gören ve tercih edilen yöntem transperitoneal laparoskopik varikoselektomi (Palomo) yöntemidir. Bu çalışmada çocuk yaş grubunda transperitoneal laparoskopik varikoselektomi deneyimlerimizi paylaşmak istedik.

Ocak 2013-Aralık 2016 arasında laparoskopik olarak varikosel ligasyonu yapılan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastalar, demografik verileri, başvuru şikâyetleri, klinik ve radyolojik bulguları, operasyon sonuçları ve komplikasyonları açısından analiz edildi. Hastalar modifiye Sarteschi evrelemesi ile evrelendi ⁷. Evre 2 ve üzeri varikosel saptanan, belirgin ağrı yakınması olan ve testis boyutlarında küçülme saptanıp opere edilen hastalar çalışmaya dahil edildi.

Operasyon Tekniği
Genel anestezi altında göbekten 10 mm’lik port ile batına girildi. Basınç 12 mm Hg olacak şekilde batın CO2 gazı ile şişirildi. 10 mm’lik 0º teleskop eşliğinde sağ alt ve sol üst kadrandan iki adet 5 mm port yerleştirildi. Periton hook disektör yardımı ile açılarak sol testiküler arter ve ven ortaya kondu. Diseksiyon yapılan vasküler yapılara komşu lenfatikler korunmaya çalışıldı. İnguinal kanal internal ringin yaklaşık 4 cm proksimalinde arter ve ven birlikte hemoklips ile kapatılarak arası ligasure ile kesildi. İşlem sonrasında periton açık bırakıldı.

Tüm hastalar postoperatif aynı gün taburcu edildi. Taburcu edildikten 10 gün sonra değerlendirilen hastaların 3. ve 6. ayda doppler US ile kontrolleri yapıldı. Takip süresi ortalama 24 aydı.

İstatistiksel Analiz
Tanımlayıcı istatistiklerde, sayısal veriler için ortalama ve standart sapma değerleri; kategorik veriler sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Sayısal verilerin dağılımına histogram ile bakıldı. Hipotez testleri olarak Mann Whitney U ile ki-kare kullanıldı. Analizlerde 23.0 SPSS paket programı kullanıldı. P anlamlılık değeri <0,05 olarak kabul edildi.

Çalışmaya 28 hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 12,71 (10-16) yıl idi. Hastaların 4’ünde sol inguinal herni onarımı öyküsü vardı. Ortalama operasyon süresi 22,3 dk (15-40 dk) bulundu. En sık başvuru şikayeti skrotum üst kısmında şişlik ve ağrıydı. Skrotal şişliğe hastaların 24 (%85,7)’ünde ağrı eşlik etmekteydi. Doppler US’de hastaların 17 (%60,7)’sinde grade 3, 11’inde (%39,3) grade 2 varikosel saptandı ve tümünde varikosel sol taraftaydı (Tablo 1).

Tablo 1: Kategorik verilere ait sayı ve yüzdeleri.

Ven çapları ortalaması 3,35 mm (2,1-4,8 mm) idi ve tüm hastalarda valsalva ile reflü saptandı. Altı hastada (%21,4) sol testiste eş zamanlı milimetrik (4-8 mm) epididim kistleri saptandı. Bu altı hastanın ameliyat sonrası takiplerde kist boyutlarında değişiklik olmadı. Beş hastada (%17,9) hidrosel saptandı ve tümü 3-6 ayda spontan geriledi. Ağrı yakınması olan 9 hastanın 8’inde ağrı hafif seyirli olup 10-30 günde tamamen gerilerken, 1 hastada ağrı daha belirgin olup 6 ay devam ettikten sonra azalarak kayboldu. Üçüncü ayda bakılan doppler US’de hiçbir olguda reflü akımı izlenmedi. Testis boyutları değerlendirildiğinde sağ testis boyutlarında belirgin bir değişiklik saptanmazken (Sağ testis ortalama volümü preoperatif:15,9 - postoperatif:15,01), sol testis boyutlarında istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptandı (sol testis ortalama volümü preoperatif:12,5 - postoperatif:16,7) (Tablo 2).

Tablo 2: Operasyon öncesi ve sonrası sağ-sol testis volümlerinin karşılaştırılması.

Varikosel tedavisinde klasik inguinal cerrahi (Ivanisse-vich) yöntemi uzun yıllar kullanılmıştır. Ancak yüksek oranda kompliklasyon ve nüks oranları nedeniyle bu yöntem yerini zamanla daha düşük nüks ve komplikasyon oranları olan subinguinal mikrocerrahi ve inraperitoneal laparoskopiye (Palomo) bırakmıştır. Tedavi zamanlamasında olduğu gibi uygulanacak tedavide hangi cerrahi yöntemin kullanılacağı konusunda da fikir birliği yoktur. Erişkinlerde subinguinal mikrocerrahi yöntemi daha çok tercih edilmekte ve altın standart olarak kabul görmektedir ⁴. Ancak çocuk ve adolesen yaş grubunda damar çapının daha küçük olması teknik olarak bu yöntemin uygulamasını zorlaştırmaktadır. Ayrıca çocuk cerrahlarının varikosel cerrahisi açısından daha az deneyimli olmaları da bu yöntemin daha az tercih edilmesine neden olmaktadır. Bunun yerine laparoskopik Palomo yöntemi daha çok tercih edilmektedir. Biz de tüm hastalarımızı bu yöntemle ameliyat ettik. Laparoskopide tercihen tek, iki ya da üç port kullanılmaktadır. Burada kullanılan port sayısı azaldıkça postoperatif ağrının azalacağı ve daha iyi bir kozmetik sonuç elde edileceği düşüncesi öne çıkmaktadır ^10,11. Ancak port sayısının azaltılması ile çalışma konforunun olumsuz etkilendiği, operasyon süresinin uzadığı ve olası komplikasyon oranının arttığı gösterilmiştir. Yirmi üç yıllık bir deneyim ve 345 çocuk hastanın paylaşıldığı geniş serili bir çalışmada üç port kullanmanın teknik olarak daha kolay, hızlı ve güvenli olduğu, ayrıca komplikasyon oranının daha düşük olduğu vurgulanmaktadır ⁴. Biz de çalışmamızda biri 10 mm ikisi 5 mm olmak üzere 3 port kullandık. Bu şekilde peritonun diseke edilerek vas deferens ve vasküler yapıların ortaya konmasının daha kolay olduğunu ve işlem sırasında bu yapıların daha iyi korunabildiğini gördük. Cerrahi sırasında işlemi kolaylaştırma ve olası komplikasyonları en aza indirmenin ilk adımı, yeterli bir periton diseksiyonu yapılarak lenfatiklerin ayrılarak korunması ve arter ile venin tamamen izole hale getirilmesidir. Bu şekilde yeterli diseksiyon sağlandıktan sonra internal ringin 3-4 cm proksimalinde testiküler arter ve ven birlikte bağlanabilir ya da arter korunarak sadece ven bağlanabilir. Yapılan çalışmalarda arter korumanın operasyon süresini uzattığı, nüks oranını arttırdığı ancak postoperatiferatif takiplerde testis büyümesine herhangi bir katkı sağlamadığı gösterilmiştir. Ciro Esposito ve ark. ⁴ çocuk ve adolesan yaş grubunda yaptıkları çalışmada laparoskopik Palomo yönteminde arteri koruduklarında nüks oranını %10 bulurken, arter ve veni birlikte bağladıklarında ise %1.1 olarak rapor etmişlerdir. Aynı çalışmada ortalama operasyon süresini arter koruyucu yöntem için 26 dk, arter ve venin birlikte bağlandığı yöntemde ise 17 dk olarak rapor etmişlerdir. Fast ve ark. ¹² laparoskopik olarak 355 hastada yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada arter korumanın nüks oranını arttırdığını ancak postoperatif testis büyümesinde herhangi bir farklılığa yol açmadığını belirterek varikoselektomide arter korumanın gerekli olmadığını önermişler. Çalışmamızda biz de tüm olgularda testiküler arter ve veni birlikte bağladık. Operasyon süremiz 15-40 dk (ortalama 22,3 dk) arasındaydı. Hiçbir olgumuzda nüks görülmedi. Postoperatif 24 aylık takip süresinde hiçbir olguda hipoplazi ya da atrofi gelişmedi. Vasküler yapıların bağlanması için ligasure ya da klips kulanılabilir. Ligasure klips ile kıyaslandığında maliyeti daha düşük bir yöntemdir. Ancak güvenirliliğinin daha düşük olması nedeniyle 2 yıl kadar uzun süreli takip önerilmektedir. Bunun yerine klips kullanmanın hem daha hızlı hem de daha güvenli olduğu belirtilmektedir ^4,13. Çalışmamızda arter ve ven diseke edilip serbestleştirildikten sonra ikisine birden proksimal ve distale birer vasküler klips konularak ligasure yardımı ile kesildi. Bu şekilde işlem daha kolay ve hızlı olmakta ayrıca arteri korumak için yapılacak diseksiyon sırasında kanama riski de azaltılmış olmaktadır. Yılmaz ve ark. ¹⁴ açılan peritonun operasyon sonrası olası barsak yapışıklıklarına sebep olabileceğini bundan dolayı kapatılmasını önermişlerdir. Ancak literatürde görülen yaygın uygulama açılan peritonun işlem sonrasında açık bırakılması şeklindedir. Biz de işlem sonunda peritonu açık bıraktık takiplerimizde intestinal yapışıklık lehine herhangi bir komplikasyon gözlemedik.

Varikoselektomi sonrası en sık komplikasyon hidrosel ve ağrının devam etmesidir. Uygulanan cerrahi yönteme bağlı olarak hidrosel sıklığı %0-29 arasında değişmektedir ve bunların sadece %5’i cerrahi gerektirmektedir ^4,10,15,16. Özellikle lenfatiklerin korunduğu mikrocerrahi ve laparoskopik Palomo yönteminde hidrosel gelişim sıklığı %0-2 olarak rapor edilmektedir. Palomo yönteminde peroperatif lenfatiklerin isosulfan blue ile gösterilerek korunduğu çalışmada takiplerde hiçbir hastada hidroselin gelişmediği gösterilmiş ⁴. Yine Ciro Esposito ve ark. ² en son 25 hastada yaptıkları çalışmada laparoskopik Palomo varikoselektomide perop intraskrotal verdikleri lenfatik koruyucu indocyanine green (ICG) sayesinde hiçbir hastada hidrosel ve nüks olmadığını rapor etmişlerdir. Çalışmamızda postoperatif 5 olguda (%17,9) hidrosel saptandı, bu olguların tümünde hidrosel 3-6 ay içerisinde spontan geriledi ve cerrahi girişim gerekmedi. Uyguladığımız cerrahi yönteme göre ortaya çıkan hidrosel oranımızın yüksek olması lenfatiklerin yeterince koruyamadığımızı göstermektedir. Operasyon sırasında daha özenli davranılması, lenfatikler işaretlenerek koruması bu oranı belirgin olarak azaltacağına inanıyoruz. Çalışmalarda ağrı yakınması olan varikosel hastalarının %92’sinde cerrahi sonrası bu yakınmalarının geçtiği, %8’inde ise hafif ve orta şiddette devam ettiği belirtilmektedir ^17,18. Operasyon sonrası ağrı yakınması gözlenen 9 hastamızın 8’inde ağrı hafif seyirli ve ilk on gün ile bir ay içerisinde tamamen gerilerken, 1 olguda ağrı daha belirgindi ve 6 ay devam ettikten sonra azalarak kayboldu. Varikoselin tanı ve evrelemesinde olduğu gibi cerrahi sonrası takipte de renkli-doppler US en güvenilir ve objektif yöntemdir ^6,7. Postoperatif üç ay sonra US ile testis boyutları değerlendirildiğinde sağ testis boyutlarında belirgin bir değişiklik saptanmazken, sol testis boyutlarında istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptandı. Bu boyut artışının lenfatiklerin yeterince korunamamasından kaynaklanan testiküler ödeme bağlı geliştiğini düşünüyoruz. Ancak 24 ay takip edilen hastaların geç dönem fizik muayene bulgularında ve 6 ay sonra yapılan US kontrollerinde testis boyutları arasındaki bu farkın ortadan kalktığı ve hiçbir hastamızda testis atrofisi gelişmediği izlendi. Bu çalışmada başvuru sırasında çekilen US de eş zamanlı 6 hastada (%21,4) saptanan sol testiste milimetrik (4-8 mm) epididim kistlerinin operasyondan sonra da sebat ettiği ve boyutlarında belirgin bir değişiklik olmadığı gözlendi. Literatürde buna benzer bir birlikteliğe rastlamadık ve bu birlikteliğin varikosel ile ilişkisini açıklayamadık.

Sonuç
Laparoskopik Palomo yöntemi öğrenilmesi kolay, güvenli ve oldukça başarılı sonuçları olan bir yöntemdir. Laparoskopi deneyimi olan her çocuk cerrahı çocuk ve adolesan yaş grubunda bu yöntem ile varikoselektomiyi kolayca tedavi edebilir. Bu yöntemle hastalar günlük aktivitelerine daha erken dönmekte, postoperatiferatif ortaya çıkan hidrosel genellikle tedavisiz spontan gerilemektedir. Nüks ve testis atrofisi oldukça nadirdir. Bu seride varikosele epididim kistinin sık eşlik etmesi bizim açımızdan ilginç bulunmuştur. Daha fazla hasta grubu ile bu birlikteliğin sorgulanması gerekmektedir.

Maddi destek ve çıkar ilişkisi
Bu çalışma için herhangi bir kişi ya da kurumdan destek alınmamıştır.