Uyuşturucu madde kullanımı, Türkiye’de her geçen gün artmakta olup, ortaya çıkan sorunların çözümü giderek zorlaşmaktadır. Türkiye’de uyuşturucu ile mücadele amacıyla her yıl bir önceki yıla göre daha fazla harcama yapılmakta olup, 2016 yılı kamu harcamaları bir önceki yıla göre yaklaşık %11,7’lik artış ile 721.885 milyon TL olarak gerçekleşmiştir. Dünyada olduğu gibi Türkiye’de de en sık kullanılan uyuşturucu maddenin esrar olduğu bilinmektedir. Madde kullanan kişilerde, esrarın dışında sigara, alkol, morfin, eroin ve sentetik olarak bonzai, kaptagon, ekstazi kullanımının da yaygın olduğu görülmektedir. Bonzai, ekstazi, amfetamin ve metamfetamin gibi maddelerin kullanımı ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde giderek artmaktadır ¹.

Sentetik kannabinoidlerin kimyasal yapısı doğal kannabisten oldukça farklıdır. Kannabinoid reseptör afiniteleri ve aktiviteleri doğal kannabisten yüksektir. Ülkemizde bonzai olarak bilinen sentetik kannabinoid kullanımındaki artış göz önünde bulundurulduğunda, yakın zamanda en problemli uyuşturucu maddelerden biri olacağı öngörülmektedir ².

Madde kullanım bozukluğu, bireye ve topluma olumsuz sonuçlara rağmen, bağımlılık yapıcı maddelerin zorlayıcı kullanımı ile karakterize, kronik olarak tekrarlayan bir hastalıktır. Alkol, uyuşturucu madde ve sigara bağımlılığı artık büyük bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmekte olup, uyuşturucu ve alkole bağımlılık giderek zengin ve fakir ülkelerde fark etmeksizin yaygınlaşarak, dünya çapında çözümsüz bir problem olma yolunda ilerlemektedir ³. Madde kullanım bozuklukları, HIV, hepatit C, tüberküloz, suç davranışı, tıbbi ve psikososyal sorunların yayılmasına önemli derecede katkıda bulunan bir sorundur ⁴.

Yapılan çalışmalar göstermektedir ki: İstatistiklere göre, uyuşturucu bağımlılığı tanısı olan bireyler, bu tür bir tanı almayanlardan ortalama olarak, 22.5 yıl önce ölmektedir ⁵. Ayrıca, ABD’de madde kullanımı bozukluğu olan bireylerden tedavi için başvuran grupta ölüm oranı, normal popülasyondan 3 kat veya daha fazla olduğu bilinmektedir ⁶.

Uzun süreli tedavi görmenin ve mortalite ile ilişkisine bakıldığında, özellikle ilk uyuşturucu kullanımı yıllarında daha yoğun tedavi görmenin erken dönemde mortaliteyi azalttığı, ancak uyuşturucu kullanımının devam etmesi ve kronik hal alması durumunda daha sonraki yıllarda tedaviyi sürdürmenin mortalite üzerine etkisi olmadığı ve bununla birlikte, hastalığın tekrar nüksettiği, ek tedavi gerektirdiği durumlar ve tedavi edilmek için daha fazla zaman ve maliyete yol açtığı, sürekli remisyon sağlama olasılığının azaldığı ve ölüm riskinin arttığı bulunmuştur ⁷.

Madde kullanım bozukluğu, ruhsal veya nörolojik bozukluğu olan, düşük ve orta gelirli ülke sakinlerinin yalnızca % 20'sinin tedaviye ulaşabildiği bildirilmektedir ⁸. Madde kullanım bozukluğu tedavi hizmetlerini geliştirmek için toplumları teşvik eden faktörler arasında, uyuşturucuya bağlı suçla ilgili kaygılar, enjeksiyonla ilişkili enfeksiyöz hastalıklar, (HIV, hepatit C) iş verimliliği kaybı, uyuşturucuya bağlı tıbbi sonuçların sağlık maliyetleri, aile üyeleri ve topluma olan sorumluluklarda aksamalar olarak sıralanabilir ⁹.

Madde kullanım bozukluğu tedavisinde kullanılan çeşitli medikal ve psikososyal tedavi yaklaşımlarına karşın, tedaviye uyum, tedavide kalma ve tedaviyi sürdürme oranlarının düşük olduğu yönünde bir inanış vardır. Tedavide amaçlanan hedefler; hastaların tedavide kalma sürelerini uzatmak, tedaviden kopmaları önlemek ve bu sayede tekrar madde kullanımının önlenmesi olarak ifade edilebilir.

Çalışmamızın amacı; 1 yıllık süre boyunca başvuran hastaların hangi oranlarda tedavilerini sürdürdüğünü ve bıraktığını saptayarak bundan sonraki klinik uygulamalarımıza yol göstermesi ve geleceğe yönelik planlamanın yapılmasıdır.

Araştırma, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Alkol ve Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi (AMBAUM) polikliğine 01.10.2017-31.10.2017 tarihleri arasında 1 ay süresince başvuran 572 hastanın 30.09.2018 tarihine kadar 1 yıllık izlemi geriye dönük olarak dosyaları incelenerek yapılmıştır. İlimizde ÇE-MATEM olmaması nedeni ile 18 yaş altı başvurular da merkezimize kabul edilmektedir. 168 hastanın dosyası tek seferlik başvurular, tedavinin hasta tarafından sürdürülmemesi, madde kullanım bozukluğu tarama testi yapılması için gönderilen şoför adayları, denetimli serbestlik başvuruları, genel muayene gibi nedenlerle taramaya dahil edilmemiş olup geriye kalan 404 hasta, tedavisini üç ay ya da daha uzun süre sürdüren hastalar olarak tanımlanmış ve çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya alınma ölçütleri; nörolojik hastalık öyküsü ve zeka geriliğine sahip olmamak, gebelik öyküsü olmaması, ilaçlara karşı bilinen hassasiyet öyküsü olmaması, aktif veya kronik karaciğer hastalığı olmaması, ağrı nedeniyle narkotik analjezik kullanım öyküsü olmaması ve tedaviyi en az 3 ay sürdürme olarak belirlenmiştir. Çalışmaya dahil edilen 404 hastanın yaş, cinsiyet, hangi yaş aralıklarında oldukları, nereden başvurdukları gibi sosyodemografik özellikleri, hangi uyuşturucu maddeleri kullandıkları, 3-6-9-12 aylık dönemlerde temiz kalma oranları ve hangi tedavileri gördükleri ile ilgili bilgiler geriye dönük olarak değerlendirilmiştir.

İstatistiksel Analiz
Bu çalışma sonucunda elde edilen verilerin istatiksel değerlendirmesi SPSS 20 paket programı ile yapılmıştır. Ölçümle elde edilen sürekli değişkenler tanımlayıcı istatiksel yöntem (ortalama) ve sayımla elde edilen kategorik değişkenler (cinsiyet, yaş aralığı, kullanılan madde özellikleri gibi) sayıları ve görülme sıklığına (yüzde) göre değerlendirilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen 404 hastanın yaş ortalaması 28.71 olup, en genç hastanın 14, en yaşlı hastanın ise 68 yaşında olduğu görülmektedir. Hastaların %92.3’ünün erkek (n =373), %7.7’sinin kadın (n =31) olduğu tespit edilmiştir. Yaş aralığı olarak incelendiğinde en çok hastanın %57.5 oranında (n =232) 25-34 yaş aralığında olduğu, en az hastanın ise %0.4 oranında (n =2) 65 yaş üstünde olduğu saptanmıştır. Dikkat çeken diğer bir özellik ise; en genç hastaların, 15-24 yaş aralığında, %28.3 oranıyla (n =114) ikinci en yoğun yaş aralığı grubunu oluşturmasıydı.

Hastaların cinsiyet, yaş ortalaması, nereden başvurdukları ve madde kullanım durumunu içeren sosyodemografik ve klinik özellikleri tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1: Sosyodemografik ve madde kullanım özellikleri.

Tedavi olmak amacıyla polikliniğe başvuran hastaların büyük çoğunluğunun %85.9 oranında (n =347) opioid madde kullandığı görülmektedir. Opioid madde kullanım bozukluğu olan toplam 347 hastanın, 251’i tedavide buprenorfin/naloksan kombinasyonu (BNC) kullanırken, 60 hastanın naltrekson implant, 28 hastanın oral naltrekson ve 8 hastanın da semptomatik tedavi ile izleminin sürdürüldüğü tespit edilmiştir.

Çalışmaya alınan 404 hastanın temiz kalma ve madde kullanarak tedaviye devam oranlarına bakıldığında, ilk 3 aylık dönemde temiz kalma oranının %79.9 (n =323) olduğu, 12 aylık dönemde ise temiz kalma oranının %44.5’e (n =177) düştüğü görülmektedir. Madde kullanarak tedaviye devam oranlarına bakıldığında; ilk 3 aylık dönemde %20.1 ve 12 aylık dönemde ise %14.8 olduğu saptanmıştır (Tablo 2).

Tablo 2: 3-6-9-12 aylık dönemlerde temiz kalma, madde kullanarak tedaviye devam ve tedavi sürdürüm oranları.

Temiz kalarak veya madde kullanarak tedaviye devam eden hastalar birlikte değerlendirildiğinde tedaviyi sürdüren hasta oranlarının ilk 3 aylık dönemde %100, 6 aylık dönemde %80, 9 aylık dönemde %68 ve 12 aylık dönemde %59 olduğu görülmektedir.

Madde kullanım bozukluğu tedavisi amacıyla kurulan tedavi merkezlerine, fizyolojik ve psikolojik bağımlılığının diğer madde kullanım bozukluklarına göre daha fazla olması ve bırakılmaya çalışıldığı zaman şiddetli yoksunluk krizine sebep olması nedeniyle çoğunlukla opioid madde kullanımı olan hastaların başvurduğu bilinmektedir. Bizim çalışmamızda da, 1 ay boyunca tedavi amacıyla başvuran hastaların %85.9’unun opioid madde kullanım bozukluğu olduğu görülmüştür.

Opioid kullanım bozukluğunun medikal tedavisinde kullanılan az sayıda ilaç seçeneği mevcuttur. Ülkemizde de kullanılan BNC seçeneklerden biri olup, diğer sıkça kullanılan ilaç ise naltreksonun oral ve implant formudur. Naltrekson aylık intramuskuler (im) depo form da, geri ödeme kapsamında olmaksızın tedavide kullanılmaktadır. Opioid ve alkol bağımlılığı hastalarında oral naltrekson ile uyum sorunu ana dezavantaj olarak görüldüğü için, naltrekson depo formları, oral naltreksonun düşük uyumluluğunu artırmak için geliştirilmiştir ^10,11.

Opioid bağımlılığı olan 306 katılımcı ile yapılan bir çalışmada; 6 ay boyunca relaps olmaksızın tedavide kalma oranlarının naltrekson implant tedavisi ile %58, oral naltrekson ile ise %16 olarak bulunmuş, naltrekson implant tedavisinin daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır ¹². Naltrekson implant tedavisi uygulanan diğer bir çalışmada, 12 hafta boyunca takip edilen toplam 118 hastadan 93’ü (%78.8) tedavide kalmış ve 118 hastanın hastanın 51’inde (%43.2) idrar toksikolojisi negatif bulunmuştur ¹³.

Beşyüzyetmiş hastayla yapılan diğer bir çalışmada naltrekson im formu ile BNC tedavisi karşılaştırılmış, her ne kadar hastaların depo im naltrekson tedavisine başlamaya BNC tedavisine göre daha isteksiz olduğu tespit edilse de, sonuç olarak her iki tedavi seçeneğinin de, güvenli ve etkili olduğu bulunmuştur ¹⁴. Kliniğimizde opioid bağımlılığı için başvuran hastalardan %72’sinin BNC, %17’sinin naltrekson implant ve %8’inin oral naltrekson kullandığı tespit edilmiştir.

Dokuzyüzyirmibeş alkol ve madde kullanım bozukluğu olan, yaşlı yetişkinlerle genç ve orta yaşlı yetişkinlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada; yaşlı yetişkinlerin uyuşturucuya bağımlı olma olasılıklarının daha genç ve orta yaşlı yetişkinlere göre daha düşük olduğu ve tedaviyi genç yetişkinlere göre daha uzun süre sürdürdükleri tespit edilmiş olup, 5 yıllık takip sonucu yaşlı yetişkinlerin genç yetişkinlerden daha az alkol veya uyuşturucu kullanımını teşvik eden yakın aile veya arkadaş edinme olasılığının olduğu saptanmış ve tedavi sonuçlarının madde kullanım bozukluğu türü, tedaviyi sürdürme süresi, sosyal ağlar ve cinsiyet gibi yaşla ilişkili değişkenler tarafından da etkilendiği sonucuna varılmıştır ¹⁵. Bizim çalışmamızda ise yaşlı hasta sayısının 2 (%0.4) olduğu, yaş aralığı olarak bakıldığında hastaların daha çok, 25-34 yaş (%57.5) ve 15-24 yaş (%28.3) aralığın da olduğu görülmektedir.

Bağımlılık merkezlerinde kullanılan uyuşturucu maddelere göre çeşitli tedaviler yapılmaktadır, ancak hangi madde kullanılırsa kullanılsın, hastaların kişilik özellikleri, eğitim durumları, sosyoekonomik düzeyleri, yaşadıkları çevre, iş durumları, aile desteği olup olmaması gibi özellikler, hastaların tedaviye uyumunu, tedavide kalma ve tedaviyi sürdürme düzeylerini, sonuç olarak tedavinin başarısını etkilemektedir.

Çalışmamızın önemli özelliği, 1 yıl gibi bir süre boyunca, 3-6-9-12 aylık dönemler için tedavide kalma ve tedaviden ayrılma oranlarını göstermesi anlamında Türkiye’de yapılmış ilk çalışma olması olarak ifade edilebilir. Ancak daha uzun süreli takip çalışmalarının yapılması gerektiği kanaatindeyiz.

Bu çalışmanın sınırlılıkları; çalışmanın geriye dönük olması, örneklem grubunun büyük çoğunluğunun erkeklerden oluşması ve hastaların en fazla 1 yıl takip edilmesi olarak değerlendirilebilir.

Madde kullanım bozukluğunun, ömür boyu riskler içeren bir süreci kendi içinde barındırmasından dolayı, tedavide hedefler belirlenmesi ve bu hedeflerin tutturulabilmesi amacıyla, ilaç tedavilerine ek olarak çeşitli eğitim ve psikoterapi programları kullanılarak başarının artırılması sağlanmalıdır. Madde kullanım bozukluklarının tedavisinde en sık karşılaşılan sorunlardan biri de, hastaların akut dönemde yapılan tedavilerden büyük oranda fayda görmelerine karşın, takip sürecinde tekrar madde kullanılması ve relaps olması sorunudur. Bu nedenle bağımlı bireylerin tedavisinin başarılı olması için tedaviye uyum ve tedavide kalmalarının öneminin büyük olduğuna inanmaktayız. Bugün gelinen noktada, tedavi merkezlerinin tek başına bu sorunla baş etmede yeterli olmadığı, ek olarak rehabilitasyona yönelik yeni tedavi merkezlerinin ve stratejilerinin geliştirilmesinin faydalı olacağını düşünmekteyiz.