Hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu dünya çapında bir sağlık sorunudur. Çin sağlık yönetimi tarafından yapılan bir araştırmaya göre, 2010 yılında %80'i HBV ile enfekte olmuş 1317982 kişiye yeni viral hepatit teşhisi konuldu. Çin'de yaklaşık 93 milyon HBV taşıyıcısı ve kronik hepatit B (KHB) tanılı 20 milyon hasta ve dünya genelinde 350 milyon HBV taşıyıcısı olduğu tahmin edilmektedir ¹. Hepatit B virüsü enfeksiyonunun komplikasyonları arasında inflamasyon, hepatofibroz, siroz ve hepatoselüler karsinom vardır ². Karaciğer biyopsisinin patolojik incelemesi ile, KHB tedavisinde karaciğer inflamasyonu ve fibrozisin ciddiyetinin zamanında değerlendirilmesi önemlidir, ancak altın standart tanı yöntemi invaziv olarak gerçekleştirilen karaciğer biyopsisidir. Karaciğer biyopsisi için yeterli ekipman, bu konuda uzman hekim, alanında uzman patologların mevcudiyeti ve hasta uyumu ile sağlanmaktadır ³. Son zamanlarda, biyopsi ihtiyacını azaltmak için karaciğer fibrozunu değerlendirme, laboratuar yöntemlerini kullanma ve görüntüleme (forns indeksi, elastografi) gibi invaziv olmayan yöntemler geliştirilmiştir. Ortalama trombosit hacmi (MPV), trombosit boyutunun en sık kullanılan ölçüsüdür ve trombosit reaktivitesinin potansiyel bir belirtecidir. Ortalama trombosit hacmi ölçümü için en doğru yöntem hakkında belirsizlik olmakla birlikte, en sık kullanılan yöntem tam kan sayımı olup rutin olarak kullanılan ucuz bir yöntemdir ⁴. Diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon, hiperkolesterolemi, sigara ve obezite durumlarında daha yüksek MPV değerleri saptanmaktadır. Klinik deneyimler, trombosit parametrelerinin karaciğer inflamasyonu ve fibrozisinin değerlendirilmesinde yararlı olabileceğini, bu sayede rutin kan sayımı ile bu konuda fikir sahibi olabileceğini göstermektedir ⁵. Bu çalışmada trombosit parametreleri ve diğer biyokimyasal değerlerin KHB ve kronik hepatit C (KHC) hastalarında karaciğer hasarının değerlendirilmesinde prediktif bir parametre olarak kullanılabilirliğini değerlendirmek amacıyla yapıldı.

Gastroenteroloji kliniğinde 2010-2018 yılları arasında KHB ve KHC hastalarında histolojik ve klinik parametreleri üzerinden retrospektif vaka kontrol çalışması planladık. Yüzbir KHB hastası ve 45 KHC hastası olup toplamda 146 hasta analiz edildi. Bu çalışmaya sadece KHB ve KHC olan hastalar alındı. Perkütan karaciğer biyopsileri 16 G 16 cm otomatik TruCut biyopsi iğnesi ile yapıldı. Patolojik değerlendirme için 11 mm veya daha fazla tam portal yol içeren ve 20 mm'den daha uzun karaciğer biyopsisi örnekleri üzerinden değerlendirildi. Karaciğer biyopsi preparatları Hematoksilen-Eozin, Masson-Goldner ve Masson-Trikrom içeren boyamalarla yapıldı. Tüm patolojik preparatlar, tek merkezdeki uzman patolog tarafından değerlendirildi.

Hepatit B virüs enfeksiyonu ile beraber hepatit D virüsü ile enfekte olmuş hastalar çalışma dışı bırakıldı. Alkolsüz veya alkollü steatohepatit, otoimmün karaciğer hastalıkları (otoimmün hepatit, primer biliyer siroz ve primer sklerozan kolanjit), kalıtsal ve metabolik karaciğer hastalıkları (wilson hastalığı, hemokromatoz, a1-antitripsin eksikliği), splenektomili hastalar, aterosklerotik kalp hastalığı, çölyak hastalığı, DM, akut ve kronik böbrek yetmezliği, hiperlipidemi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hematolojik bozukluklar ve maligniteler dahil olmak üzere MPV ve trombosit sayısını etkileyebilecek koşulları sağlayan hastalar dışlandı. Trombosit fonksiyonu ve büyüklüğü ile potansiyel olarak etkileşime girebilecek ilaçlar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca, tam kan sayımı analizinde düşük ortalama korpüsküler hacmi olan hastalar çalışmadan çıkarıldı; çünkü küçük eritrositler analizör tarafından yanlışlıkla trombosit olarak sayılabilir.

Tüm tam kan sayımı analizleri hematoloji laboratuvarında yapıldı. Kan örnekleri toplandıktan sonra 2 saat içinde Beckman Coulter LH 780 otomatik analizörü kullanılarak tam kan sayımı analizi yapıldı. Serum alanin transaminaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST) ve albümin seviyeleri otomatik Beckman Coulter AU 680 analizörü ile belirlenmiştir. International normalized ratio (INR) hemostaz analizörü ACL TOP 500 ile, hepatit C virüsü (HCV)-ribonükleik asit (RNA) ve HBV-deoksiribonükleik asit (DNA) seviyeleri, Magnesia 16 cihazı ile real time yöntemi kullanılarak belirlendi.

Hastalar KHB ve KHC diye iki gruba ayrıldı. Bu gruplar daha sonra karaciğer biyopsi sonuçlarına göre histolojik aktivite indeksi (HAI) ve fibrozis skorlarından oluşan gruplara ayrıldı. Skorlama sınıflamasıyla yapılan değerlendirmeye göre, 0 ile 12 arasında HAI olan hastalar düşük aktivite, 13 ile 18 arasında HAI olan hastalar yüksek aktivite olarak tanımlandı. Fibrozis skoru 0-2 olan hastalar erken fibrozis, fibrozis skoru 3 ile 6 arasında olanlar ileri fibrozis olarak tanımlanmış ve buna göre karşılaştırmalar yapılmıştır.

İstatistik Analiz
Tüm istatistiksel analizler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) sürüm 23 paket programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Sonuçlar ortalama ve ortalamanın standart sapması olarak ifade edildi. Verilerin normal olarak dağıtılıp dağıtılmadığını belirlemek için Kolmo-gorov-Smirnov testi kullanıldı. Normal olarak dağıtılan tüm veriler bağımsız Student t-testi kullanılarak analiz edilmiştir. Normal dağılım göstermediği tespit edilen veriler Mann-Whitney U-testi kullanılarak analiz edildi. Ortalama trombosit hacminin optimal kesme değerlerini tanımlamak için ROC eğrisinde youden indeksi kullanılarak belirlendi. ROC eğrisi analizine bağlı olarak eğri altında kalan alan (EAA), sensitivite, spesifite değerleri belirlendi. Karaciğer histopatolojisi ile klinik ve laboratuvar parametreleri arasındaki ilişki Pearson veya Spearman korelasyon analizi ile belirlendi. Kronik hepatit B ve KHC hastalarında fibrozis skoru ile diğer non-invaziv parametreler arasındaki ilişki çok değişkenli regresyon analizi ile belirlenmiştir. p değerinin 0.05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar şeklinde değerlendirildi. Tüm çalışma protokolleri Helsinki deklarasyonunda önerilen etik kurallara uygun olarak gerçekleştirilmiştir.

Bu çalışmaya 146 karaciğer biyopsisi yapılan KHB ve KHC hastası alınmıştır. Çalışmaya katılan hastaların %53,4’ü erkek (n =78) ve %46,6’sı kadın (n =68) hastadan oluşmaktadır. Yaş ortalaması 52±14 yıldır. Hastaların %69,2’si (n =101) KHB hastası, %30,8’i (n =45) KHC hastasıdır. Fibrozis skorlamasına göre hastaların %52,1’i (n =76) ileri fibrozis düzeyinde iken, %47,9’u (n =70) erken fibrozis düzeyindedir. Hastaların HAI skorlamasına göre %64,3’ü (n =94) düşük aktivite gösterirken, %35,6’sı (n =52) yüksek aktivite göstermektedir.

Kronik hepatit B’li hastalarda HAI sınıflamasına göre yaş ve bazı biyokimyasal ölçüm değerlerinin karşılaştırılması yapılmıştır. Çalışmada HAI sınıfları arasında MPV ve trombosit dağılım genişliği (PDW)/MPV düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p <0,001). Buna göre HAI skoru yüksek aktivite gösteren grupta MPV ve lökosit düzeyleri düşük aktivite gösteren gruba göre daha yüksek iken, PDW/MPV düzeyleri yüksek aktivite gösteren grupta düşük aktivite gösteren gruba göre daha düşük saptanmıştır (p <0,001). Çalışmada HAI grupları arasında yaş, trombosit, albümin AST, ALT, hemoglobin (Hgb), eritrosit dağılım genişliği (RDW), PDW, RDW/trombosit, AST/trombosit, total bilirubin, üre ve kreatinin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 1).

Tablo 1: Kronik hepatit B ve Kronik hepatit C hastalarında HAI skorlarına göre ortalama yaş ve laboratuvar sonuçları.

Kronik hepatit C’li hastalarda HAI sınıflamasına göre yaş ve bazı biyokimyasal ölçüm değerlerinin karşılaştırılması yapılmıştır. Buna göre yüksek aktivite gösteren grupta MPV düzeyleri düşük aktivite grubuna göre daha yüksek iken, PDW/MPV düzeyleri yüksek aktivite gösteren grupta düşük aktivite gösteren gruba göre daha düşük saptanmıştır (p <0,001). Çalışmada HAI sınıfları arasında yaş, albümin, AST, ALT, Hgb, RDW, PDW, RDW/PLT, AST/PLT, trombosit, lökosit, total bilirubin, üre ve kreatinin düzeyleri açısından ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 1).

Kronik hepatit B’li ve KHC’li hastalarda fibrozis skoru ile yaş ve bazı biyokimyasal değerlerin korelasyonu değerlendirilmiştir. Buna göre KHB ve KHC’li hastalarda fibrozis skoru ile MPV düzeyleri arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmıştır (sırasıyla r =0,45, r =0,47 ve p <0,001, p <0,001). Ayrıca KHB’li hastalarda fibrozis skoru ile PDW/MPV düzeyleri arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon tespit edilmiştir (r = -0,43, p <0,001). Çalışmada fibrozis skorları ile yaş, AST, ALT, albümin, Hgb, RDW, PDW, RDW/trombosit, AST/trombosit, trombosit, lökosit, total bilirubin, üre ve kreatinin düzeyleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon kaydedilmemiştir (Tablo 2).

Tablo 2: Viral hepatit gruplarında klinik ve laboratuvar parametrelerin fibrozis ile korelasyon analizi.

Kronik hepatit B’li olan hastalarda fibrozis sınıflamasına göre yaş ve bazı biyokimyasal ölçüm değerlerinin karşılaştırılması yapılmıştır. Buna göre ileri fibrozis sınıfında MPV düzeyleri erken fibrozis grubuna göre anlamlı düzeyde daha yüksek iken, PDW/MPV düzeyleri ileri fibrozis sınıfında anlamlı düzeyde daha düşük saptanmıştır (p <0,001). Çalışmada fibrozis sınıfları arasında yaş, AST, ALT, albümin, Hgb, RDW, PDW, RDW/trombosit, AST/trombosit, trombosit, lökosit, total bilirubin, üre ve kreatinin düzeyleri açısından ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark kaydedilmemiştir (Tablo 3).

Tablo 3: Kronik hepatit B ve Kronik hepatit C hastalarında fibrozis skorlarına göre ortalama yaş ve laboratuvar sonuçları.

Kronik hepatit C’li olan hastalarda fibrozis sınıflamasına göre yaş ve bazı biyokimyasal ölçüm değerlerinin karşılaştırılması yapılmıştır. Buna göre ileri fibrozis sınıfında MPV düzeyleri erken fibrozis grubuna göre anlamlı düzeyde daha yüksek iken (p =0,032), kreatinin düzeyleri ileri fibrozis sınıfında anlamlı düzeyde daha düşük saptanmıştır (p =0,042). Çalışmada fibrozis sınıfları arasında yaş, AST, ALT, albümin, Hgb, RDW, PDW, RDW/trombosit, AST/trombosit, trombosit, lökosit, total bilirubin, üre ve kreatinin düzeyleri açısından ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark kaydedilmemiştir (Tablo 3).

Kronik hepatit B’li ve KHC’li hastalarda MPV ölçüm değerlerinin HAI sınıflamasına göre yüksek aktivite ve fibrozis sınıflamasına göre ileri fibrozis düzeyinde olan hastaları ayırt etme kapasitesinin ROC analizi ile tanısal açıdan incelenmesi tablo 4 ve grafik 1-4’de verilmiştir.

Tablo 4: Kronik hepatit B ve Kronik hepatit C hastalarında MPV ölçüm değerlerinin HAI sınıflamasına göre yüksek aktivite ve fibrozis sınıflamasına göre ileri fibrozis düzeyinde olan hastaları ayırt etme kapasitesinin ROC analizi ile tanısal açıdan incelenmesi.

Grafik 1: KHB’li hastalarda MPV ölçüm değerlerinin HAI sınıflamasına göre yüksek aktivite düzeyinde olan hastaları ayırt etme kapasitesinin ROC analizi ile tanısal açıdan incelenmesi.

Grafik 2: KHB’li hastalarda MPV ölçüm değerlerinin fibrozis sınıflamasına göre ileri fibrozis düzeyinde olan hastaları ayırt etme kapasitesinin ROC analizi ile tanısal açıdan incelenmesi.

Grafik 3: KHC’li hastalarda MPV ölçüm değerlerinin HAI sınıflamasına göre yüsek aktivite düzeyinde olan hastaları ayırt etme kapasitesinin ROC analizi ile tanısal açıdan incelenmesi.

Grafik 4: KHC’li hastalarda MPV ölçüm değerlerinin fibrozis sınıflamasına göre ileri fibrozis düzeyinde olan hastaları ayırt etme kapasitesinin ROC analizi ile tanısal açıdan incelenmesi.

Buna göre KHB’li hastalarda HAI sınıflamasında yüksek aktivite gösteren hastaları ayırt etmede MPV ölçümlerine EAA değerleri, sensitivite ve spesifitesi incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p =0,012). Kronik hepatit B hastalarında fibrozis sınıflamasında ileri fibrozis gösteren hastaları ayırt etmede MPV ölçümlerine ait EAA değerleri, sensitivite ve spesifitesi incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p =0,022). Kronik hepatit C hastalarında, HAI sınıflamasında yüksek aktivite gösteren hastaları ayırt etmede MPV ölçümlerine ait EAA değerleri, sensitivite ve spesifitesi incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p =0,025). Kronik hepatit C hastalarında fibrozis sınıflamasında ileri fibrozis gösteren hastaları ayırt etmede MPV ölçümlerine ait EAA değerleri, sensitivite ve spesifitesi incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p =0,031). Fibrozis skoru ile diğer non-invaziv parametreler arasında yapılan çok değişkenli regresyon analizinde KHB hastalarında fibrozis skoru ile HAI, MPV ve PDW/MPV değerleri arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Fibrozis skoru ile diğer non-invaziv parametreler arasında yapılan çok değişkenli regresyon analizinde KHC hastalarında fibrozis skoru ile HAI, MPV ve kreatin değerleri arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (Tablo 5).

Artmış MPV seviyeleri, miyokard enfarktüsü, akut iskemik inme, DM ve miyokard infarktüsü gibi metabolik sendromlarla ilişkilendirilmiştir ⁶. Polonya'da yapılan bir çalışmada akut koroner sendromlu olgularda gelişen sol ventrikül yetmezliği ile ilgili MPV’nin pratik bir prediktif parametre olarak kullanılabilirliği ortaya çıkmıştır ⁷. Ayrıca preeklampsi olan kadınlarda ⁸ ve akut apandisit olan kişilerde MPV’nin prediktif bir parametre olarak kullanılabileceği desteklenmektedir ⁹. Hematolojide MPV trombosit fonksiyonu ve aktivasyonunun belirteci olarak kullanılabilir, aynı zamanda inflamasyon belirteci olarak da kullanılabilir ¹⁰. Romatolojik hastalıklar olan özellikle inflamasyon parameterlerinin yüksek olduğu romatoid artrit ve ankilozan spondilit ile MPV arasında negatif korelasyon saptanmıştır ¹¹. Kapsoritakis ve arkadaşlarının ¹² yaptığı çalışmada MPV değerinin azalması ile ülseratif kolit aktivasyonu arasında pozitif korelasyon saptadılar ve MPV’yi etkin bir aktivite markeri olarak kullanmayı önerdiler, ancak sensitivite ve spesifiteyi analiz etmediler. Jaremo ve arkadaşlarının ¹³ yaptığı çalışmada ise 18 ülseratif kolit hastası ile MPV değerleri arasında negatif korelasyon saptanmıştır. Alkole bağlı olmayan steatohepatit oksidatif stres ve proinflamatuar sitokinler kaynaklı fibrozis ve siroza yol açabilen, kronik bir inflamatuar hastalıktır. Bu hastalarda hepatosteatoz hastalarına göre yüksek MPV düzeyleri saptanmıştır ¹⁴. Tanı anında ve tedavi sonrası dönemde KHC'de artmış MPV değerleri, ilerlemiş karaciğer fibrozisinin erken bir belirtisi olabilir. Diğer parametrelerle birlikte KHC hastalarının değerlendirmesinde MPV değerlerinin eklenmesi ek prognostik bilgi verebilir ¹⁵. Ekiz ve arkadaşlarının ⁵ yaptığı çalışmada yakın zamanda, MPV'nin KHB hastalarında karaciğer fibrozunu öngörmedeki yararını bildirmiş ve karaciğer fibrozu ile bir korelasyon tespit etmiştir. Bu çalışmada, ilerlemiş fibrozisli KHB hastalarında artmış MPV değerleri görülmüştür. Kronik hepatit C hastalarında artmış MPV'ye iki ana mekanizmanın sorumlu olduğu düşünülmüştür. Bunlardan biri, metabolik sendromun ve bunun önemli nedenlerinden biri olan inflamasyondur, diğeri ise kronik karaciğer hastalarında karaciğer patolojisine bağlı kronik değişikliklere sekonder gelişebilir. ¹⁶. Yeni tanı konmuş kronik karaciğer hastalarında sirozun erken tespiti, hastalığın tedavi sürecini daha iyi yönetebilmek için önemlidir, bu sebeple yüksek MPV değerleri, bu hastalarda yaklaşmakta olan dekompansasyon için bir uyarı işareti olabilir ¹⁷.

Bu çalışmada KHB ve KHC’li hastalarda HAI ve fibrozis skorlamasına iki gruba ayrılmıştır. Kronik hepatit B ve KHC’li hastalarda MPV değerlerinin HAI sınıflamasına göre yüksek aktivite gösteren grupta pozitif korelasyon saptanmıştır. Kronik hepatit B ve KHC’li hastalarda MPV değerlerinin fibrozis sınıflamasına göre ileri fibrozis gösteren grupla karşılaştırıldığında pozitif korelasyon saptanmıştır.

Viral hepatit ve MPV arasındaki ilişki hakkındaki sınırlı sayıda çalışma nedeniyle bulgularımızın değeri hakkında varsayımlarda bulunmak güçtür. Karaciğer histolojisindeki fibrozisi tahmin etmek için KHB ve KHC hastalarında MPV değerlerinin önemli olduğunu düşünüyoruz. Bu bulgu, non-invaziv bir yöntem olarak KHB ve KHC hastalarında prediktif bir parametere olarak kullanılabilir. Ayrıca KHB ve KHC’de önemli olan hızlı tedavinin başlatılması için faydalı olabilir. Bu nedenle MPV düzeyleri ile KHB ve KHC arasındaki korelasyonun daha geniş prospektif çalışmalarla incelenmesi bu bulguları doğrulamak için gereklidir.