Anne ölümü “Gebelik veya gebeliğin yönetilmesi ile bağlantılı veya bunların kötüleştirdiği herhangi bir nedene bağlı, ancak kaza ya da tesadüfi nedenlerle olmayan, gebe iken ya da gebeliğin sona ermesinden itibaren 42 gün içinde kadının ölmesi” olarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tanımlanmaktadır (1). DSÖ tarafından yapılan tanım daha da genişletilmiş ve doğumu takiben bir yıla kadar meydana gelen ölümleri ve gebelik ile kötüleşen sağlık durumunu da kapsaması şeklinde belirlenmiştir ¹.

Anne ölümleri özellikle gelişmekte olan ülkelerde önde gelen halk sağlığı sorunlarından biridir ². Ülkelerin ekonomik, kültürel yapısı ve sağlık sisteminin gelişmişliğini gösteren önemli bir belirteç olan anne ölümleri sosyoekonomik durum ve kadının statüsü, doğurganlık davranışı, sağlık hizmetlerinin kullanımı, tıbbi bakımın niteliği gibi pek çok etmenden etkilenmektedir ^3,4. Dünya genelinde 2017 yılında her gün gebeliğe bağlı nedenlerden dolayı 810 kadın hayatını kaybetmiştir. Dünya'da 2000-2017 yılları arasında anne ölüm hızı yüz binde 38,00 olarak gerçekleşmiştir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde ise bu oran artarak yüz binde 94,00 olarak gerçekleşmiştir. Ülkemizde ise bu oran 2018 yılında yüz bin canlı doğumda 13,60 iken 2019 yılında 13,10’dur ⁵. Hamilelikle ilgili komplikasyonlar, hafif ve can sıkıcı rahatsızlıklardan ciddi, bazen yaşamı tehdit eden hastalıklara kadar değişebilir ⁶. Küresel ölçekte bakıldığında anne ölümlerinin önde gelen nedenleri kanama, eklampsi, sepsis ve güvenli olmayan isteyerek düşüklerdir ¹. Ulusal Anne Ölümleri Çalışmasına (UAÖÇ) göre anne ölümü nedenleri arasında doğrudan anne ölümleri %58,40 ile büyük yer tutmaktadır. Tesadüfi nedenlerle meydana gelen gebe ölümleri ile dolaylı yollarla meydana gelen anne ölümleri sırası ile %23,20 ve %15,80 olarak gerçekleşmiştir ⁷.

Gebeliğin direk etkisi ile ortaya çıkan hemoraji, sepsis, eklampsi gibi nedenlerden kaynaklanan ölümler doğrudan anne ölümü, gebelikte oluşan fizyolojik değişikliklerin agreve ettiği nedenlere bağlı olarak gelişen anne ölümleri ise dolaylı anne ölümleri olarak adlandırılmaktadır. Tesadüfi nedenler ise trafik kazası gibi bir kadının gebe olmasa bile ölümüne neden olabilecek olaylar olarak tanımlanmaktadır ⁷. Acil obstetrik bakım hizmetlerine ihtiyaç duyan gebenin ulaşmasını engelleyen pek çok faktör vardır. Bu faktörler üç gecikme modeli başlığı altında sınıflandırılmıştır ve bu model anne ölümlerine katkıda bulunan sosyal, kültürel ve tıbbi olayları araştırmak için küresel bağlamda kullanılmaktadır. Birinci gecikme modeli hizmeti almaya karar vermede gecikme, ikinci gecikme modeli sağlık hizmeti verilecek kuruluşa ulaşmada gecikme, üçüncü gecikme modeli ise sağlık kuruluşunda uygun tedaviyi almada gecikmedir ⁸.

Ulusal Anne Ölümleri Çalışmasının sonuçlarına göre gebeliğe bağlı ölümlerin %49,30’u, anne ölümlerinin %61,60’ı önlenebilirdir. Bu bulgulardan da görüldüğü üzere anne ölümlerinin önlenmesinde koruyucu sağlık hizmetlerine önem verilmelidir ^4,7. Kadınların gebelik öncesi sağlıklarından başlanarak riskli gebeliklerin önlenmesi, gebelik süresince doğum esnasında ve doğum sonrası dönemde sağlık hizmetlerinden yararlanması sağlanırsa anne ölümleri azaltılabilir ⁴. Her gebeye doğum öncesi bakım verilmesinin amaçlarından biri komplikasyon gelişmesi durumunda komplikasyonların erken tanısı ve etkili tedavisinin sağlanmasıdır. Tüm anne ölümlerinin yarısından fazlası, gebelik komplikasyonlarının erken tanısı ve uygun tıbbi bakım ile önlenebilir ^1,4. UAÖÇ 2005’e göre gebeliğe bağlı nedenlerle ölen kadınlar arasında gebelik durumunu istemeyenlerin sıklığı %48,00’dır. Ayrıca gebeliğe bağlı nedenlerle ölen kadınların son gebeliklerinde herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanmayanların sıklığı %72.00’dır. Aile planlaması yöntemi kullanmayan ve çocuk istemeyen kadınlara ulaşılıp aile planlaması hizmetlerinden faydalanması sağlanarak anne ölümleri azaltılabileceği açıkça görülmektedir ⁷.

Zaman içinde anne ölümlerine ilişkin ülke tahminleri, anne sağlığı, cinsel sağlık ve üreme sağlığı programlarının planlanmasında bilgi sağlamak ve araştırmalara rehberlik etmek için önemlidir ⁹. Çalışmamızda 2013-2017 yılları arasında Elâzığ ilinde meydana gelen anne ölümlerinin özelliklerini ayrıntılarıyla ortaya koymak amaçlanmıştır.

Bu çalışma retrospektif tiptedir. Çalışma kapsamında Elâzığ ilinde meydana gelen tüm anne ölümleri (sevkle gelenler dahil) çalışma kapsamına alınmıştır. Örneklem grubu seçilmeyerek Elâzığ İl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Başkanlığı kayıtlarında yer alan 2013-2017 yılları arasındaki 5 yıllık süreçte Elâzığ ilinde meydana gelen anne ölümleri sonucu oluşturulan Anne Ölümü İl İnceleme Komisyon formlarının tümü incelenmiştir. Türkiye’de meydana gelen anne ölümlerinin illere göre dağılımı, annenin kayıtlı olduğu aile hekimliği biriminin hangi ilde olduğuna bağlı olarak belirlenmektedir. Bu nedenle çalışma kapsamına alınmış olan 15 anne ölümünün 8’i Elâzığ ili anne ölüm hızının hesaplamasında kullanılmıştır. Anne ölüm hızı hesaplamasında diğer illerin aile hekimlerine kayıtlı olan 7 anne ölümü vakası anne ölüm hızının hesaplamasının dışında tutulmuştur. Tesadüfi olan anne ölümleri dışlanmıştır. Geriye dönük olarak: Anne ölüm hızı (Anne ölüm sayısı/toplam canlı doğum sayısı) x 100000 formülüne göre hesaplanmıştır ⁴. Sosyo-demografik veriler, ölüm nedenleri, risk durumları, gecikme tipi, doğrudan veya dolaylı anne ölümleri yönünden inceleme yapılmıştır.

Veriler SPSS 22.00 paket programında değerlendirilecek, istatistiksel analizde yüzdelik ve Tek Örneklem Ki-kare testi kullanılmıştır. Oranlar standart sapma ile birlikte verilmiştir. p <0.05 düzeyi anlamlı olarak kabul edilmiştir.

Anne ölüm hızının beş yıllık ortalaması yüz binde 18,0 olarak bulunmuştur (Tablo 1).

Tablo 1: Yıllara göre Elazığ ili anne ölüm hızı.

Elâzığ ilinde 2013 yılında yüz binde 34,19 olan anne ölüm hızı 2017 yılında yüz binde 22,9 olarak gerçekleşmiştir (Grafik 1).

Grafik 1: Yıllara göre anne ölüm hızı.

Çalışma kapsamına alınanların yaş ortalaması 31,80±6,482 (min: 20, maks:45, median:33)’ idi. İlkokul mezunu olanların oranı %33,33, ailesi asgari ücrete sahip olanların oranı ise %53,33’ idi (Tablo 2).

Tablo 2: Sosyo-demografik özelliklerin dağılımı.

Gebelik sayısı, doğum sayısı ve yaşayan çocuk sayısı ortalaması sırası ile 3,93±3,15 (min=1, max=12), 3,60±3,04 (min=1, max=11) ve 3,33±3,08(min=1, max=11)’di. Düşük sayısı bir olan dört kişinin doğum sayısı ortalaması 4,50±4,43(min=1, max=11)’dü. Gebeliği canlı doğumla sonuçlananların oranı %80,00’dı. Sezaryen doğumların oranı %46,66’ydı (Tablo 3).

Tablo 3: Gebelik ve doğum süreci ile ilgili bazı özellikler.

Gebelik sonlanma haftası ortalaması 34,64±7,51 (min=13, max=40)’idi. Anne ölümlerinin hepsi şiddetli maternal komplikasyona sahipti. Gebelik izlem sayısı ortalaması 6,06±4,86(min=1, max=19), birinci basamak izlem sayısı ortalaması 2,6±1,91 (min=0, max=7), ikinci basamak izlem sayısı ortalaması 3,46±4,42 (min=0, max=15)’ydi. Önlenemez olarak sonuçlananların oranı %93,33’tü. Araştırmamızda gebeliğe bağlı ölümlerin %40,00’ı doğrudan, %35,00’ı dolaylı, %25,00’ı ise tesadüfi nedenlerden kaynaklanmıştır (Tablo 4).

Tablo 4: Elazığ ilinde 2013-2017 yılları arasındaki anne ölümlerinin nedenlere göre dağılımı.

Ölümlerin %80,00’ı doğum sonrası dönemde gerçekleşmişti. Ölümlerin yine %13,33’ü ilk 24 saatte gerçekleşmiştir. Önlenebilir anne ölümü oranı %6,33’tü. Çalışmada herhangi bir gecikme modeli yaşanma sıklığı %33,33’tür (Şekil 1).

Şekil 1: Yaşanmış olan gecikme modellerinin dağılımı.

Çalışmamızda 2013-2017 yılları arasında Elâzığ ilinde anne ölüm hızı yüz binde 18,00’dır (Tablo 1). Kavak ve ark.’nın (10) 2007-2013 yılları arasında Elâzığ ilinde anne ölüm hızı yüz binde 18,60 olarak saptanmıştır. Batmaz ve ark.’nın ¹¹ 2015-2020 yılları arasında Elâzığ ilinde anne ölüm hızı yüz binde 15,01 olarak saptanmıştır. Dünyada 2015 yılında yüz bin canlı doğumda 216,00 olan anne ölüm hızı yüksek gelirli ülkelerde yüz binde 15,00, orta gelirli ülkelerde yüz binde 101,70, düşük gelirli ülkelerde ise yüz binde 443,20 olarak gerçekleşmiştir. Dünyada 2000 yılında yüz bin canlı doğumda 287,60 olan anne ölüm hızı 2015 yılında yüz bin canlı doğumda 195,70'e gerilemiştir ¹². Ülkemizde 1990 yılında yüz binde 103,30 olan anne ölüm hızı 2000 yılında yüz binde 48,20, 2018 yılında ise yüz binde 13,60’a gerilemiştir ¹². Gelişen sağlık sistemi ve sağlık okur yazarlığındaki ilerlemeler anne ölümlerinde bir düşüş yaşanmasına yol açmış olabilir.

Çalışmamızda vakalar yaş dağılımına göre incelendiğinde 18-35 yaş aralığında olanların sıklığı %80,00 ve 35 yaş üzeri olan grupta ise %20,00 olarak saptanmıştır. Yaş açısından risk taşıyanların sıklığı %20,00’dır (Tablo 2). Otuz beş yaş üzerindeki kadınlar arasındaki ölüm oranı 35 yaş altındakilere göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Yine adölesanlarda anne ölüm oranı 20-24 yaş grubunun sahip olduğu ölüm oranından daha yüksek olduğu saptanmıştır ¹³. Otuz beş yaş üzerinde her ilave bir yıllık artış %12,00 artan ölüm oranı ile ilişkilendirilmiştir ¹⁴.

Çalışmamızda anne ölümlerinin %20,00’ı doğum öncesi dönemde, %80,00'ı doğum sonrası dönemde ve gerçekleşen tüm ölümlerden %13,33'ü ilk 24 saat içerisinde gerçekleştiği saptanmıştır. Dünya çapında anne ölümlerinin yaklaşık dörtte biri doğum öncesi dönemde, dörtte biri doğum sırasında veya hemen sonrasında geri kalanı ise postpartum 1 yıla kadar olan dönemlerde gerçekleşmiştir ¹⁵. Bu bulgular çalışmamızı destekler niteliktedir.

Evde doğum yapan annelerin oranı %6,66, sağlık kuruluşunda doğum yapanların oranı %86,66 olarak gerçekleşmiştir. Sağlık kuruluşunda doğum yapanların %6,66’sı birinci basamakta, %40,00’ı ikinci basamak sağlık kuruluşunda, %40,00’ı üçüncü basamak sağlık kuruluşunda gerçekleştiği saptanmıştır. Toplam doğumların %40,00’ı vajinal yolla, %46,66’sı sezaryen ile gerçekleşmiştir. Tüm gebeliklerin %80,00’ı canlı doğumla, %13,33’ü ölü doğumla, %6,66’sı düşükle sonuçlanmıştır. Çalışmamızda anne ölümlerinin tamamı bir sağlık kuruluşunda gerçekleşmiştir (Tablo 3). Yapılan bir çalışmada anne ölümlerinin %70,00’ı sağlık kuruluşunda gerçekleştiği saptanmıştır ⁷. Anne ölümlerinin önüne geçilebilmesi için hastane ulaşımının daha da arttırılması önem teşkil etmektedir ⁷. Çalışmamızda ölümlerin hastanede gerçekleşmesi sağlık hizmetlerine ulaşımın iyi düzeyde olduğu hakkında bilgi vermektedir.

Çalışmamızda en az bir risk faktörü taşıyanların sıklığı %66,66 olarak saptanmıştır. Herhangi bir risk faktörü taşımayanların sıklığı ise %33,33 olarak saptanmıştır. Anne ölümlerinin hepsinde son gebeliklerinde en az bir şiddetli maternal komplikasyon olduğu görülmüştür. Çalışmamızda tütün ve tütün ürünleri kullananların sıklığı %6,66 olarak saptanmıştır. Yine araştırma kapsamında %26,66’sının herhangi bir kronik hastalığı olduğu saptanmıştır (Tablo 3). Gebe izlem sayısı ortalaması ise 6,06±4,86 olarak saptanmıştır. Ulusal anne ölümleri çalışması 2005 yılında anne ölümlerinden biyomedikal risk faktörü olmayanların sıklığı %35,30, sadece bir risk faktörü olanların sıklığı %27,10, birden fazla risk faktörü olanların sıklığı %37,60 olarak saptanmıştır (7). Durduran ve ark.’nın ¹⁶ çalışmasında %83,30‘u biyomedikal risk faktörü varken %56,70’inde birden fazla biyomedikal risk faktörü tespit edilmiş. Artan ölüm olasılığı ile yetersiz doğum öncesi bakım kullanımı, medikal komorbidite varlığı ve hamilelikte sigara kullanımının ilişkili olduğu gösterilmiştir ¹⁴.

Çalışmamızda gebeliğe bağlı ölümlerin %40,00’ı doğrudan, %35,00’ı dolaylı, %25,00’ı ise tesadüfi nedenlerden kaynaklandığı saptanmıştır. Doğrudan nedenlerden tüm gebe ölümlerinin %25,00’ı hipertansif hastalıklardan, %15,00’ı ise obstetrik kanamalardan kaynaklandığı saptanmıştır. Dolaylı nedenlerden gerçekleşen tüm gebe ölümlerinin %15,00’ının kardiyopulmoner, %10,00’ının ise serebrovaskuler kaynaklı ölümler olduğu saptanmıştır. Tesadüfi ölüm nedenleri ise trafik kazası, ateşli silah yaralanması ve intihar nedenli olduğu saptanmıştır (Tablo 4). Dolanbay ve ark.’nın ¹⁷ yaptığı bir çalışmada anne ölümlerinin %77,20 olan doğrudan nedenlerden hipertansif hastalık tüm anne ölümlerinin %31,80’ini, obstetrik kanamalar %22,70’ini oluşturduğu saptanmıştır. %22,70’inin dolaylı nedenlerden kaynaklandığı ve dolaylı nedenlerden malign hastalıklar %9,10 iken serebrovaskuler hastalıklar, zehirlenme, metabolik hastalıkların %4,50 olduğu saptanmış. Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre 2014 yılındaki meydana gelen doğrudan anne ölümlerinin %27,00’ı obstetrik kanamalardan, %14,00’ı hipertansif hastalıklardan ve %11,00’ının gebelikle ilişkili sepsisten meydana gelmiş olduğu ve dolaylı nedenlere bağlı anne ölümlerin %28,00 olduğu belirtilmiştir ¹⁸. UAÖÇ 2005’e göre gebeliğe bağlı ölümlerin yüzde 58,40’ı doğrudan, %15,80’i dolaylı, %23,20’si ise tesadüfi nedenlere bağlı gerçekleşmiştir. Gebe ölümlerinin %58,40’ı olan doğrudan nedenlerden tüm anne ölümlerinin %24,90’ı obstetrik kanamalar iken %18,40’ı hipertansif bozukluklardan kaynaklanmakta olduğu saptanmıştır. Ülke genelinde 15-49 yaş arası kadın ölümlerinin %4,30’u gebeliğe bağlı gerçekleşirken %3,20’sini de anne ölümlerinin oluşturduğu saptanmıştır ⁷. Malatyalıoğlu ve ark.’nın ¹⁹ yapmış olduğu bir diğer çalışmada gebe ölümlerinin %70,00’ı doğrudan nedenlerden kaynaklanırken %22,20’si dolaylı ve %7,40’ı tesadüfi nedenlere bağlı gerçekleşmiştir. Kavak ve ark.’nın ¹⁰ 2007-2013 yılları arasında Elâzığ ilinde meydana gelen gebe ölümlerini inceledikleri çalışmada gebe ölümlerinin %47,40’ı doğrudan, %15,80’i dolaylı, %36,80’i tesadüfi nedenlere bağlı gerçekleşmiştir.

Çalışmamızda 10 (%66,66) olguda gecikme saptan-mazken 5 olguda (%33,33) bir veya birden fazla gecikme modelinin yaşanmış olduğu saptanıştır. Yaşanan gecikme modeli sıklıkları düşünüldüğünde birinci gecikme modeli %20,00, ikinci gecikme modeli %13,33 ve üçüncü gecikme modeli ise %26,66 olarak gerçekleştiği saptanmıştır. Yüzde 13,33’lük olguda ise her üç gecikme modelinin birlikte yaşandığı saptanmıştır (Şekil 1). Dolanbay ve ark.’nın ¹⁷ yaptığı çalışmada doğrudan anne ölümü görülen 9 (%40,90) olgunun hastaneye geç başvurduğu, bir (%4,50) olguya sağlık hizmetinin geç sunulduğu saptanmış. Kavak ve ark.’nın ¹⁰ çalışmasında 14 olguda (%73,70) gecikme saptanmazken gecikme yaşanan 5 olgunun ikisinde (%10,50) birinci gecikme modeli, üçünde (%15,80) ise üçüncü gecikme modeli saptanmıştır. En ideali olan gecikme modellerinin yaşanmaması durumunun sağlanması için önlemler alınmalıdır ¹⁷.

Çalışmamızda anne ölümleri komisyonu kararına göre önlenebilir olgu sıklığı %6,66 (1 olgu) olarak saptanmıştır. Maternal ölümlerin %40 ile %60’ının önlenebilir olduğu kabul edilmektedir ²⁰. UAÖÇ 2005'e göre gebeliğe bağlı ölümlerin %49,30’unda, anne ölümlerinin %61,60’ında bir ya da daha fazla önlenebilir faktör olduğu belirtilmiştir ⁷. Önlenebilirlik konusunda daha kapsamlı çalışmalar yapılmalıdır ²⁰.

Sonuç olarak anne ölüm hızının beş yıllık ortalaması yüz binde 18,00’ dir. Doğrudan anne ölümleri dolaylı anne ölümlerinden daha fazla görülmektedir. Çalışmamızda doğrudan anne ölümleri içinde preeklampsi ve obstetrik kanamaların tüm doğrudan anne ölümlerinden sorumlu olduğu görülmüştür. Gecikme modellerinin yaşanması diğer bir anne ölümleri açısından handikap oluşturan bir durumdur.

Anne ölüm hızının düşürülmesine yönelik olarak doğrudan anne ölümlerinin azaltılmasına yönelik gerekli önlemler alınmalı ve gebe takibini daha etkin yapılmalıdır. Birinci ve üçüncü gecikme modelini ortaya çıkmasını engellemek amacı ile gebelere ve genç kızlara bilgilendirmeler yanında sağlık sisteminin daha da ileri götürülmesi fayda sağlayabilecek müdahalelerdir. İkinci gecikme modelinin yaşanmaması için misafir anne uygulamasının daha aktif hale getirilmesi fayda sağlayabilir.