Ektopik gebelik yaşamı tehdit eden, erken gebelik döneminde anne ölümünün önde gelen nedenlerinden biri olan jinekolojik acillerdendir ¹. Ektopik gebelik erken gebelik döneminde çeşitli klinik tablolarla ortaya çıkabilir. Bu yüzden tanı güçlüğüne neden olur ². Tüm gebeliklerin %1-2’sinde görülmekle birlikte %98’ inden fazlası tuba uterina yerleşimlidir. Ancak blastokistler overlerde, kornual bölgede, histerektomi skarında, abdomende veya servikste de implante olabilirler ^1,2.

Ektopik adrenal dokusuna sıklıkla yenidoğanlarda ve çocukluk döneminde rastlanılmaktadır. Yenidoğan ve çocuklarda postmortem yapılan diseksiyonlarda %50 oranında bulunurken yetişkinlerin yaklaşık %1’inde tespit edilmiştir ³.

Bu çalışma aynı tarafta yerleşim gösteren tubal ektopik gebelik ve nadir görülen bir antite olan paratubal ektopik adrenal dokusu birlikteliği nedeniyle sunulmuştur.

Otuzüç yaşında, gravidası 2, paritesi 1 olan hasta karın ağrısı ve kanama şikayetleriyle kadın hastalıkları ve doğum bölümüne başvurdu. Laboratuvar incelemesinde gebelik ile uyumlu olarak Beta hcg değeri 5599 mIU/ml olarak ölçüldü. Yapılan transvajinal ultrasonografide endometriumun 11 mm’ ye kadar kalınlaştığı görüldü. Sol overde 6x5 cm boyutunda kist ve sağ tuba uterinada 20x14 mm boyutunda ektopik gebeliğe ait olduğu düşünülen şüpheli odak izlendi. Hastaya aynı seansta terapötik küretaj ve tanısal laparoskopi uygulanarak sağ salpenjektomi ve sol over kist eksizyonu yapıldı. Operasyon sonrası bakılan Beta hcg değeri gerileme gösterdi ve 2118 mIU/ ml olarak ölçüldü.

Gönderilen materyallerin makroskopik incelemesinde 4 cm uzunluğunda 0,6 cm çapında sağ tuba uterina ile 3x1,7x1,4 cm boyutunda kahverenkli doku parçası izlendi. Sol over kistine ait en büyüğü 2x0,5x0,2 cm, en küçüğü 0,6x0,4x0,2 cm boyutunda bir yüzünde çeperi yapı izlenen fibroadipöz doku parçaları mevcuttu. Ayrıca endometrial küretaja ait 7 cc hacminde kanamalı dokular görüldü.

Sağ tuba uterinanın mikroskopik incelemesinde yer yer epitelle ilişkisi görülen koryon villus yapıları izlendi (Resim 1).

Resim 1: Tubal epitel (ok) ve intraluminal yerleşim gösteren koryon villuslar (ok başı) izlendi (HEX40).

Paratubal alanda belirgin kapsül içeren ektopik adrenal korteks göze çarptı (Resim 2a).

Resim 2a: Paratubal alanda yerleşim gösteren ektopik adrenal dokusu (ok başı) görüldü (HEX40).

Adrenal korteksin her üç zonu (zona glomerüloza, zona fasikülata, zona retikülaris) da görülmekteydi (Resim 2b).

Resim 2b: Histolojik olarak adrenal korteksin her üç zonu da izlendi (HEX100).

Sol overin mikroskobik incelemesinde kanamalı korpus luteum kisti izlendi. Endometriumun mikroskobik incelenmesinde ise iltihaplı desidua maternalis ve Arias Stella Reaksiyonu mevcuttu.

Bu bulgularla birlikte olgu ektopik tubal gebelik, paratubal alanda ektopik adrenal dokusu (3 mm), kanamalı korpus luteum kisti ve desidualizasyon gösteren endometrium olarak raporlandı.

Ektopik gebelik en sık tuba uterina yerleşimli olup nullipar kadınlarda doğurganlığı da etkileyebilecek yaygın ve ciddi bir sağlık problemidir ¹. Hasta hafif klinik tablolardan beklenmedik intraperitoneal kanama ve hipovolemik şok gibi tablolarla prezente olabilir. Tanı Beta hcg düzeyi ve transvajinal ultrasonografide fetal doku ya da yolk salk görülmesi ile konulur. Hastanın tedavisinde doğurganlık tercihi de göz önünde bulundurularak medikal veya cerrahi tedavi uygulanabilir. Yüksek Beta hcg seviyelerinde (>5000 IU/L) ise medikal tedavi yeterli olmamaktadır. Eğer hastanın fertilitenin korunması yönünde isteği varsa salpingotomi düşünülebilir ².

Ektopik adrenal dokusu nadir görülen bir antitedir. Ektopik adrenal veya adrenal kalıntılarının %50’sinin yenidoğan döneminden erken bebeklik dönemine kadar atrofiye uğradığı ve gerilediği; yetişkinlerin ise yaklaşık %1’inde görüldüğü tahmin edilmektedir ⁴. Sıklıkla erkek çocuklarında böbrek çevresinde, retroperitonda, spermatik kord veya paratestiküler alanda görülmektedir ⁵³. Nadir de olsa karaciğer, böbrek, pankreas, transvers kolon, over, testis veya uterin leiomyomlarda saptanabilirler ³.

1740 yılında ilk olarak Morgagni, ana glandlara bitişik görünümde adrenal dokuya benzeyen sarımsı nodüller tanımlamıştır ⁶. Bundan sonra Mitchell ve Angrist 1943 yılında ⁷ böbrekte, Nelson ⁸ ve Falls ⁹ ise genital sistemde adrenal dokusunun ektopik yerleşimini bildiren çalışmalar yayınlamışlardır. Anderson ve Ross ¹⁰ tarafından yapılan bir çalışmada appendiks tabanına yakın yerleşimde, appendiks mezenterinde lokalize ektopik adrenal dokusu bildirilmiştir. Nodülün sarı renkli görünümde olması hastada karsinoid tümör düşündürmüştür ve radikal cerrahi rezeksiyon yapılmıştır. Sasano ve ark. ¹¹ tarafından yapılan diğer bir çalışmada sağ over altında broad ligamentte iyi sınırlı kitle olarak bildirilmiştir. Ayrıca genital sistemde farklı cerrahi patolojiler nedeniyle yapılan operasyonlarda, over müsinöz kistadenomunda paratubal alanda, tubal torsiyonda ovaryan pedikülde, menometroraji nedeniyle yapılan histerektomi ve bilateral salpingooferektomide tubada ektopik adrenal dokusu rapor edilmiştir ^3-5

. Ektopik adrenal dokusunun vücutta spesifik bölgelerde bulunmasının nedenini açıklayabilmek için adrenal glandın embriyolojik gelişimini iyi bilmek gereklidir. Çoğu ektopik adrenal dokusu adrenal bezin yakınında yerleşimlidir, ancak erken embriyogenezde adrenal primordium ve genital çizgi arasındaki yakın ilişki nedeniyle genital organlarda da bulunurlar ⁸.

Ektopik adrenal dokusunun boyutu değişkenlik gösterebilir. 2015 yılında Khandakar ve ark. ⁵ vaka sunumlarında paratubal alanda 6 mm olarak bildirmiştir. Mikroskopik incelemesinde iyi sınırlı, ince bir kapsül yapısıyla çevrili adrenal korteksin her üç zonunu da içeren adrenal dokusu tespit etmişlerdir. Bizim vakamızda da benzer şekilde adrenal doku paratubal alanda yerleşim göstermekteydi; iyi sınırlı ve 3 mm çapındaydı.

Adrenal kitlelerde olduğu gibi ektopik adrenal dokusu da genellikle asemptomatik olup hormonal aktivitelere bağlı semptom verebilir. Yüksek aldosteron, kortizol ve androjen seviyeleri metabolik değişikliklere, elektrolit imbalansına ve virilizasyona sebep olabilir ⁵. Bu kalıntılar bazen hiperplastik adenomatöz ve malign dönüşüm geçirerek nadiren nöroblastom, hemanjiom, miyelolipom ve onkositomalara dönüşebilirler ^3,5. Genellikle kadınlarda tüberküloz hastalığında olduğu gibi broad ligamentte hiperplastik adrenal dokusu saptanır. Bu süreçten primer adrenal glandın fonksiyon kaybına uğraması sorumlu tutulmaktadır. Nadiren de olsa bu hiperplastik adrenal dokusuna bağlı Nelson sendromu da görülebilir ⁵³. Bu olguda adrenal dokusu nonfonksiyone olup hastada ektopik gebelik nedeniyle yapılan operasyon sonrası mikroskobik incelemede insidental olarak tespit edilmiştir.

Literatürde sunulan vakaların bir tanesinde Khandakar ve ark. ⁵ ovaryan kist nedeniyle yapılan sağ ooferektomi ve parsiyel salpenjektomide over dokusunda müsinöz kistadenom ve paratubal alanda ektopik adrenal dokusu tespit etmişlerdir. Vakamızda sunduğumuz tubal ektopik gebelik ile paratubal ektopik adrenal dokusu birlikteliği ile ilgili literatürde yapılmış yalnızca bir çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada da vakamızdakine benzer şekilde operasyon sonrası insidental olarak saptanmıştır ¹². Karın içi yumuşak doku kitlelerinin ayırıcı tanılarında, özellikle ürogenital sistemle yakın ilişkide olan, tümör veya herhangi bir metastatik lenf nodu bulunamayan durumlarda ektopik adrenal dokusu da akılda bulundurulmalıdır ¹³.

Sonuç olarak ektopik adrenal dokusu nadir görülen bir antitedir. Genellikle asemptomatik olduğundan bulgu vermez, semptomatik olduğunda ise laparoskopi bu tür lezyonların ayrımında ve tanınmasında yardımcı olabilir. Başka nedenlerle gönderilen cerrahi spesmenlerde histopatolojik incelemede ektopik adrenal açısından dikkatli olunmalıdır.