Çocukluk çağında sık görülen idrar yolu enfeksiyonu (İYE) yenidoğan döneminde farklı klinik bulgular ile karşımıza çıkar. Genel yenidoğan popülasyonunda İYE insidansı %0.1-2 olup, özellikle preterm bebeklerde %10’a kadar yükselmektedir ^1-3. Üç aydan küçük erkek çocuklarda (özellikle sünnetsiz) kız bebeklere göre daha sık görülmektedir. İYE tanısı, klinik ve laboratuvar bulguları yanında uygun şekilde alınan idrar örneğinin mikroskobik incelenmesi ve kültürü ile doğrulanır. Zamanında tedavi edilmeyen enfeksiyonlar renal skar gelişimi ve dolayısıyla ilerleyen yaşlarda böbrek yetmezliği riskini artırmaktadır ^2-4. Bu çalışmada, İYE tanısı alan yenidoğan bebeklerin klinik ve laboratuvar bulguları, etken mikroorganizmalar, eşlik eden üriner sistem anomalileri ve verilen antibiyotik tedavilerinin etkinliğinin gözden geçirilmesi amaçlandı.

Bu araştırma retrospektif, tanımlayıcı ve kesitsel bir çalışma olarak planlandı. Çalışmaya başlamadan önce Mersin Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan onay alındı (tarih: 28.04.2021, karar no: 356). Çalışma Gaziantep Cengiz Gökçek Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesinde 01.09.2017-01.09.2018 tarihleri arasında yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yapılmıştır. Hastanemiz 83 küvöz (56 seviye 3, 7 seviye 2, 10 seviye 1) ile hizmet vermekte olup, hemşire hasta oranı 1/3 şeklindedir. Araştırmaya Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde İYE tanısı ile yatırılıp tedavi edilen toplam 60 geç preterm, erken term ve term bebek alındı. Daha önce hastaneye yatış öyküsü olan, majör cerrahi girişim geçiren, idrar kültüründe çoklu patojen üreyen ve <35 gebelik haftasında doğan preterm bebekler çalışmaya alınmadı. Mesane kateterizasyonu ile alınan idrar örneğinin kültüründe ≥50.000 cfu/ml üremesi veya piyürinin eşlik etmesi ve/veya ikinci idrar kültüründe aynı etkenin üremesi durumunda 10.000-50.000 cfu/ml mikroorganizma üremesi İYE olarak kabul edildi ^5,6. İdrar örnekleri, aynı kişi tarafından steril koşullar altında mesane kateterizasyonu nazik bir şekilde ile alındı. Tedavinin etkinliğini değerlendirmek için antibiyotik tedavisinin üçüncü gününde hastalardan kontrol amaçlı tekrar idrar kültürü gönderildi. Olguların demografik özellikleri (cinsiyet, doğum ağırlığı, gebelik yaşı, hastaneye yatış zamanı, hastanede kalış süresi), klinik semptom ve bulguları (ateş, kusma, sarılık, emmede azalma, kilo kaybı) yanında laboratuvar [beyaz küre ve trombosit sayısı, C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin, böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin), sodyum, potasyum ve idrar dansite, pH, nitrit, lökosit esteraz, lökosit ve eritrosit sayısı ile idrar kültür ve antibiyogram sonuçları ve radyolojik görüntüleme (ultrasonografi) sonuçları geriye dönük şekilde incelenip daha önce oluşturulan çalışma formlarına kaydedildi. Elde edilen veriler arasında ilişki olup olmadığı istatiksel olarak değerlendirildi.

İstatistiksel analiz
Verilerin istatiksel analizinde öncelikle değişkenlerin tanımlayıcı özellikleri (ortalama, ortanca, sayı ve yüzde) bulundu. İki grup karşılaştırılırken normal dağılan sayısal değişkenlerde Student’s t testi kullanıldı. Normal dağılmayan değişkenler karşılaştırılırken Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin analizinde ki-kare testi kullanıldı. P <0.05 değeri anlamlı kabul edildi. Verilerin analizinde “Statistical Package for Social Sciences-SPSS 17” programı kullanıldı.

Çalışmaya 35-42 gebelik haftalarındaki İYE tanılı 60 yenidoğan bebek alındı. Hastaların demografik verileri tablo 1’de özetlendi.

Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri.

Antenatal öyküde, 41 bebeğin annesinin gebelikleri sırasında İYE geçirdikleri öğrenildi; maternal İYE öyküsünün geç preterm bebeklerde de İYE görülmesi ile olan ilişkisi istatiksel olarak anlamlı bulundu (p <0.001). Maternal İYE’nin güç analizine etkisine bakıldığında, tip 1 hata ile termlerde %42 ve pretermlerde %98 olduğu belirlendi. Hastaların en sık başvuru semptomlarının sırası ile sarılık (her iki grupta da %75), emmede azalma (geç preterm bebeklerde %65.6, term bebeklerde %35.7) ve kilo kaybı (geç pretem bebeklerde %46.9, term bebeklerde %35.7) olduğu belirlendi. Doğum ağırlığı ve hastaneye yatış sırasındaki vücut ağırlığı geç preterm bebeklerde daha düşük idi (p <0.001). Hastaların başvuru semptomları ve laboratuvar bulguları tablo 2’de verildi. İdrar kültüründe üreyen bakteri koloni sayısı ile nitrit, lökosit esteraz pozitifliği ve lökositüri varlığı arasında herhangi bir anlamlı ilişki bulunmadı (Tablo 3).

Tablo 2: Hastaların başvuru semptomları ve laboratuvar bulguları.

Tablo 3: Tam idrar tetkiki belirteçleri ve izole edilen koloni sayısı.

Üçüncü günde gönderilen kontrol idrar kültüründe hiçbir hastada sebat eden üreme saptanmadı.

Üriner ultrasonografide eşlik eden anormal bulgu oranı geç pretermlerde %43.8 (n: 14), term bebeklerde ise %17.9 (n: 5) idi. Geç preterm grubunda İYE’ye eşlik eden renal anomali oranı term bebeklere göre daha yüksek olmasına rağmen bu fark istatiksel olarak anlamlı değildi (p =0.174). Ultrasonografi ile saptanan başlıca üriner anomaliler arasında sırasıyla posterior üretral valv (n: 6), grade 1-2 hidronefroz (n: 10), yapısal renal anomaliler (n :3), at nalı böbrek (n :1), nefrokalsinozis (n :1) ve ektopik böbrek (n :1) bulunmaktaydı (Tablo 2).

En sık izole edilen etken mikroorganizmaların Escherichia coli (n: 24; 13 geç preterm bebek ve 11 term bebek), Klebsiella pneumonia (n: 21; 19 geç preterm bebek ve 11 term bebek) olduğu belirlendi. En az izole edilen mikroorganizmalar ise sırasıyla enterobakter türleri (n: 5), kandida türleri (n: 4), Proteus mirabilis (n: 3), Pseudomonas aeroginosa (n: 2) ve Burkholderia cepacia (n: 1) idi. Hastaların başlıca ampisilin-gentamisin (n: 13, %21.7), tekli aminoglikozid (n: 16, %26.7; gentamisin/amikasin=6/10), meropenem (n: 14, %23.3), amfoterisin B (n: 2, %3.3), flukanozol (n: 2, %3.3) ve seftazidim (n: 1, %1.7) ile tedavi edildiği görüldü. Etken mikroorganizmların dağılımı tablo 2’de gösterildi. Hastaların antibiyogram sonuçları değerlendirildiğinde en fazla ampisiline (%53.3), en az ise meropeneme (%11.7) direnç olduğu belirlendi. Aminoglikozid direncinin ise en fazla gentamisine (%38.3) olduğu belirlendi. Etken mikroorganizmalar içerisinde Klebsiella pneumonia en yüksek antibiyotik direncine sahip patojen idi (p <0.001). Diğer etkenlerin antibiyotik direnci ise tablo 4’de özetlendi.

Tablo 4: İdrar kültüründen izole edilen etken mikroorganizmalar ve antibiyotik dirençleri.

Çocukluk çağında sık görülen İYE, yenidoğan döneminde farklı klinik bulgular ile karşımıza çıkmaktadır ³. Yenidoğanın dar semptom spektrumunda kilo alımının duraksamasından, kusmaya ve sarılıktan, ateş yüksekliğine kadar birçok nonspesifik belirtiler ile kendini gösterebilir ⁴. Literatüre bakıldığında altta yatan nedeni bilinmeyen patolojik sarılığı asemptomatik olan yenidoğanlarda İYE sıklığı %12.5, sekiz haftadan küçük ateşsiz ve uzamış sarılık bulgusu olan bebeklerde ise %7.5 olarak bulunmuştur ^7,8. Şahin ve ark.’nın ⁹ yaptığı çalışmada, semptom ve bulguların başlıca uzamış sarılık (%38.7), ateş (%28.5), emmede azalma (%28.5), kusma (%13.1), huzursuzluk (%10.2), dehidratasyon (%10.2), letarji (%6.6), kilo alımında duraksama (%4.4), idrar yaparken ağlama (%2.9), konvülziyon (%1.5), ishal (%1.5) ve batın distansiyonu (%0.7) olduğu görülmüştür. Çalışmamızda en sık belirti her iki grupta sarılık, ikinci en sık belirti ise emmede azalma olmuştur. Yenidoğan döneminde ateş nadiren görülür. Erol ve ark.’nın ¹⁰ yaptığı çalışmada ateş %11.6 oranında bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise ateşin geç preterm bebeklerde %28.1, term bebeklerde ise %10.7 oranında olduğu saptandı. Yenidoğanda klinik belirti ve bulgular asemptomatik olabileceğinden dolayı özellikle uzamış sarılık ile başvuran olguların etiyolojik değerlendirmesinde ayırıcı tanıda İYE de düşünülmelidir.

İdrar yolu enfeksiyonu tanısında tam kan sayımının yeri, sonuçların değişken olması nedeni ile sınırlıdır. Term yenidoğanlarda %4-7 oranında İYE’ye bakteriyemi eşlik ederken bu oran preterm bebeklerde %13 düzeyindedir ^11,12. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde İYE, geç neonatal sepsis için önemli bir etiyolojik nedeni oluşturmaktadır ¹³. İdrar yolu enfeksiyonuna bağlı geç neonatal sepsis gelişen bebeklerin yaklaşık %1-3’ünde bakteriyel menenjit eşlik edebilir; bu nedenle toksik görünümde olan ve menenjit için yüksek riske sahip olan bebeklerde lomber ponksiyon yapılması önerilmektedir ¹⁴. Bizim çalışmamızdaki hiçbir hastanın kan kültüründe üreme saptanmadı ve ayrıca toksik görünümlü septik hasta olmadığı için lomber ponksiyon yapılmadı.

Tam idrar tetkikinde lökosit esteraz testinin pozitif olması idrar yollarında enflamasyonu düşündürür (sensitivitesi %83, spesifitesi %78) ¹⁵. Lökosit esteraz, lökositlerde bulunan bir enzimdir; parçalanmış lökositler mikroskopta görülmese bile bu test pozitif olabilir, ancak spesifik değildir ¹⁶. Nitrit testi, idrarda nitrit redüktaz üreten bakterilerin varlığına işaret eder ve pozitifliği, Gram negatif bakteri varlığını destekler (spesifitesi %98, sensitivitesi %50) ^15,16. İki yaşından küçük çocuklarda İYE’yi test etmek için idrar nitrit çubuklarının kullanıldığı çalışmaların metaanalizde, nitrit testinin %23 oranında duyarlılığa sahip olduğu gösterilmiştir ^16,17. Çalışmamızda nitrit ve lökosit esteraz pozitifliği her iki grupta da istatiksel olarak anlamlı değildi ve literatür ile benzer sonuçlara sahipti. İdrar örneğinde hemositometre ile lökosit sayımı tanıda değerli olabilir. İdrar yolu enfeksiyonu tanısı koymak için, Amerikan Pediatri Akademisi kılavuzları bir suprapubik aspirasyon örneğinde hem piyüri saptanması hem de en az 50.000 cfu/ml koloni izole edilmesi gerektiğini bildirmiştir. Ancak bazı çalışmalar ≤10.000 cfu/ml koloni oluşturan mikroorganizmanın da İYE’ye işaret edebileceğini göstermiştir. Kateterizasyon veya suprapubik yol ile alınan idrar örneğinde izole edilen bir mikroorganizmanın ≥10.000 cfu/ml koloni sayısında olması, literatürde yenidoğanda İYE tanısı için daha sık kullanılan bir tanımdır ^1,13,18-20. Ancak Clarke ve ark. ²¹, 1000 cfu/ml kadar düşük koloni sayılarının bile semptomatik bir hastada gerçek enfeksiyonu temsil edebileceğini öne sürmüştür. Türk Neonatoloji Derneği ⁶ ise İYE tanısı için ideal olarak suprapubik aspirasyon veya mesane kateterizasyonuyla alınmış idrar örneğinde sırasıyla >1000 cfu/ml ve >10.000 cfu/ml koloni mikroorganizmanın üretilmesi gerektiğini bildirmiştir. Ayrıca piyüri ve idrar kültürünün prediktif değerini belirlemek için bebeklerde yapılmış olan çalışmaların yenidoğana uyarlanmasının tartışmalı olduğunu vurgulamıştır. Her ne kadar 60 günlükten küçük bebeklerde yapılan çalışmalarda piyüri ve bakteriüri olmadan tek bir idrar bulgusunun tanı değerinin düşük olduğu bildirilmişse de, yenidoğanda kültürle kanıtlanmış İYE’de piyürinin yararlı bir belirteç olmadığı ileri sürülmüştür ^2,22. Buna göre, İYE tanısı konulan yenidoğanların %10-20’sinde piyüri olmayabilir ²³. Benzer şekilde, çalışmamızda da piyürinin İYE’ye eşlik etme sıklığı istatiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Yenidoğanda idrar torbası ile örnek toplama yöntemi basit ve noninvaziv bir uygulama olmasına karşın yüksek kontaminasyon ve yanlış pozitif sonuç (%88-99) verme riskleri vardır ²⁴. Suprapubik mesane aspirasyonu ve mesane kateterizasyonu ile idrar örneği alınması en düşük kontaminasyon oranına sahiptir ²⁵. Herreros Fernández ve ark. ²⁶, yenidoğanlarda temiz orta akım idrarı toplamak için mesane stimülasyonu ve lomber paravertebral masaj manevralarına dayalı yeni bir teknik geliştirmiştir. Mesane stimülasyonu veya masajı ile elde edilen orta akım idrarının kültürü ve kateter ile alınan idrarın kültür sonuçlarını kıyaslayan bir çalışmada ise, İYE şüphesi olan yenidoğanlarda kontaminasyon riski göz önüne alınarak masajın orta akım idrarı elde etmek için alternatif olabileceği ve kateterizasyon için daha seçici davranılabileceği bildirilmiştir ²⁷. Bizim çalışmamızda kültür için idrar örnekleri mesane kateterizasyonu yolu ile alınmıştır.

Yenidoğanda İYE’nin ampirik tedavisinde erken neonatal sepsiste olduğu gibi ampisilin-gentamisin kombinasyonu önerilmektedir. Çalışmamızda idrar kültür sonucu bilinmeyen hastalara ampisilin-gentamisin tedavisi verilmiş (%29.5), idrar kültür sonucuna göre tedavi başlanan hastalarda ise etkenin duyarlılığına göre antibiyotik seçimi yapılmıştır. İdrar yolu enfeksiyonuna yol açan etken mikroorganizmaların kaynağına bakıldığında term bebek grubunda toplum kökenli mikroorganizmalar ön planda olmasına karşın geç preterm bebek grubunda fırsatçı patojen olarak nitelendirdiğimiz hastane kaynaklı etkenlerin ön planda olduğu görülmüştür. Gebelik yaşı ve doğum ağırlığı azaldıkça enfeksiyon riski artmaktadır. Bu sonuç, geç preterm bebeklerin term bebeklere göre bağışıklıklarının daha zayıf olmasına ve daha uzun hastane yatış sürelerine bağlandı. Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL) E. coli ve Klebsiella türlerinde bulunan bir direnç mekanizmasıdır. GSBL üreten bakterilere bağlı İYE geçiren çocukların daha uzun süre hastanede kaldıkları, daha fazla geniş spektrumlu antibiyotik kullanıldığı ve maliyet oranlarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir ^28-30. Çalışmamızda term ve geç preterm bebekler arasında hastanede yatış süreleri yönünden farklılık olmasa da, GSBL (+) E. coli ve Klebsiella türlerine bağlı İYE tanılı hastaların hastanede yatış sürelerinin daha uzun (≥14 gün) olduğu ve daha fazla meronem tedavisi aldıkları belirlendi. Ayrıca, çalışmamızda Klebsiella türleri ve diğer Gram negatif mikroorganizmaların ampisiline karşı dirençlerinin yüksek olduğu saptandı. Bu nedenle antibiyotik direnci ile çok yönlü mücadele edilmesi ve mevcut antibiyotiklerin en akılcı bir şekilde kullanılması için yenilikçi stratejilere ihtiyaç olduğu sonucuna varıldı.

Çalışmamızda idrar kültürlerinden en sık izole edilen etken E. coli olmasına karşın göçmen kampından gelen 35 gebelik haftasında ve 1890 gr ağırlığındaki bir bebekte Burkholderia cepacia izole edildi. B. cepacia, yenidoğanda daha çok kan ve solunum yollarında saptanmış olmasına karşın literatürde nadiren İYE’ye yol açan patojen mikroorganizmalar arasında olduğu da bildirilmiştir ^31-33. İdrar kültüründe kandida türlerinin ürediği dört olgunun üçünde yaygın diaper dermatit ve annelerinde vajinal kandidiyazis öyküsü saptanmıştır. Vajinal kandidiyazis dışında gebelikte İYE’si olan annelerin geç preterm bebeklerinde İYE sıklığının daha yüksek olduğu görülmüştür. Maternal İYE’nin fetal ölüm, intrauterin büyüme geriliği ve preterm doğum ile ilişkili olduğu bilinmektedir ³⁴. Bilgin ve ark. ³⁵ maternal İYE varlığının, yenidoğan döneminde artan İYE sıklığına katkıda bulunabileceğini bildirmiştir. Çalışma sonuçlarımız, gebelikte İYE’si olan annelerin bebeklerinde erken doğum dışında İYE sıklığının artmasına yol açtığını da düşündürmüştür.

Çalışmamıza alınan hastaların üriner ultrasonografisinde saptanan anormal bulgular ile idrar kültüründe üreyen mikroorganizmalar arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Ancak posterior üretral valv ve bilateral hidronefroz saptanan altı hastanın dördünde GSBL (+) Klebsiella pnömonia, grade1-2 hidronefrozu olan 10 hastanın dokuzunda E. coli (2 hastada GSBL (+)), Klebsiella ve diğer Gram negatif bakterilerin üremesi saptandı. İdrar yolu enfeksiyonunun erken tanı ve tedavisi yanında enfeksiyon gelişimine yatkınlık oluşturan anomalilerin saptanması renal hasar riskini azaltacaktır ¹⁹.

Sonuç olarak, yenidoğan döneminde klinik bulgular ve laboratuvar sonuçları İYE için tek başına belirleyici değildir. Gebelikte İYE öyküsü olan anne bebekleri, üriner sistem anomalisi olan bebekler ve geç preterm bebekler risk grubunu oluşturmaktadır; bu bebeklerin tekrarlayan İYE ve renal skar gelişimi yönünden düzenli aralıklarla takip edilmesi gerekir. Etken patojen mikroorganizmalar ve bunların antibiyotik duyarlılıkları topluma ve yoğun bakıma özgü değişiklikler göstermektedir. Bu konuda yapılacak yeni çalışmalar İYE yönetimi ve komplikasyonların öngörülmesi açısından önemli olacaktır.