Laparoskopik cerrahi, birçok alanda küresel olarak kabul edilen bir cerrahi yaklaşımdır. Trokar yeri hernisi, laparoskopik işlemlerden sonra gelişebilen ciddi bir komplikasyondur. İlk trokar yeri hernisi, Fear tarafından 1968'de jinekolojik laparoskopilerden oluşan geniş vaka serisinin bir parçası olarak rapor edilmiştir¹. Trokar yeri hernisi, tahmini insidansı %0 ila %5.2 arasında değişen nispeten nadir bir komplikasyon olmasına rağmen², acil cerrahiye yol açabilecek ciddi ince bağırsak tıkanıklığına neden olabilir. Trokar yeri hernisine bağlı barsak tıkanıklığının klinik belirtileri bulantı, kusma, karın ağrısı, dışkılama eksikliği ve karında kitledir. Bu semptomların başlangıcı, müdahaleden sonraki birkaç gün ile birkaç ay arasında değişebilir^3,4. Trokar yeri hernisinden şüpheleniliyorsa, özellikle fıtıklaşma yerini bulmakla kalmayıp aynı zamanda sınıflandırmasını da tanımlayabilen karın tomografisi ve ultrasonografi tanıya yardımcı olabilir².

Tonouchi ve arkadaşlarına⁵ ve Velasco ve arkadaşlarına⁶ göre trokar yeri hernisi üç tipte sınıflandırılabilir. Erken başlangıçlı tip, ön fasyal düzlemde, arka fasyal düzlemde ve peritonda ayrılmayı gösterir ve birçok vaka raporunda, genellikle ince bağırsak tıkanıklığı olarak ortaya çıkan, ameliyattan sonraki 2 hafta içinde gelişmeye başladığı kabul edilir. Geç başlangıçlı tipte ön fasyal düzlemde ve arka fasyal düzlemde açılma vardır ve ameliyattan birkaç ay sonra geç evrelerde asemptomatik şişlik olarak ortaya çıkan fıtık kesesi peritondur. Üçüncü, özel tip, bağırsak ve diğer dokuların (örn. omentum) bir çıkıntısı olarak algılanan tüm karın duvarının ayrılmasını içerir. İleri yaş, obezite ve yara enfeksiyonunun trokar yeri hernisi için predispozan faktörler olduğu yapılan çalışmalarla tespit edilmiştir⁷.

Bu çalışmanın amacı 3.basamak bir hastanede laparoskopik cerrahi uygulanan hastalarda, cerrahi sonrasında fasya kapatılıp kapatılmamasının trokar yeri herni oluşumu açısından klinik muayene ve ultrasonografik inceleme ile karşılaştırılmasıdır.

Tek merkezli ve kesitsel olan çalışmaya 2020-2022 yılları arasında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ve Genel Cerrahi Kliniklerinde laparoskopik cerrahi geçirmiş kadın hastalar dahil edildi. Hastalar, laparoskopik olarak umblikustan giriş yapılmış 10 luk trokar yerindeki fasyanın kapatılıp kapatılmamasına göre Grup 1 (fasya kapatılmadan sadece cilt kapatma yapılan) ve Grup 2 (cilt kapatmaya ek olarak fasya da kapatılan) olarak ikiye ayrıldı. Hastalar postoperatif 6 ay-1yıl arasında takip edildi. Kontrole çağırılıp muayene ve ultrasonla trokar yeri hernisi oluşumu açısından değerlendirildi. Grup 1 ve Grup 2 deki tüm vakalar jinekoloji ve genel cerrahi servislerindeki aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirildi. Malign nedenlerle opere edilen, vücut kitle indeksi (VKİ) 45’in üzerinde, kronik obstruktif akciğer hastalığı, kollajen doku hastalığı, geçirilmiş umblikal herni operasyonu ve tekrarlayan batın cerrahisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hasta sayısı toplam 77 olup, 1. grupta bir hasta takiplerinde trokar yeri hernisi olmasına rağmen postoperatif kanama nedeniyle ikinci kere ameliyata alındığı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen toplam hasta sayısı Grup 1 de 48, Grup 2 de 28 hasta olmak üzere 76 idi.

Hastalar yaş, VKİ, ve sigara içme öyküsü açısından karşılaştırıldı. VKİ açısından hastalar 18,5-24,9 arası normal kiloda, 25-29,9 arası kilolu, 30-34,9 arası 1.derece obez, 35-44,9 arası 2.derece obez olarak dört gruba ayrıldı. Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneği’ne göre yurtdışında ortalama menopoz yaşı 50-52, ülkemizde ise 48-49 dur. Dolayısıyla çalışmamızda yaş sınırı olarak ortalama menopoz yaşı olan 50 yaş sınır değer olarak alındı.

İstatistiksel Yöntem: Çalışmamızdan elde edilen veriler SPSS (ver:22,0) programına yüklenerek verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiklerden ortalama ve min-maks değerleri verildi, sayımla elde edilen verilere yüzde ve sayı verildi, Kategorik değişkenler arasındaki farklar pearson ki-kare analizi ile incelendi ve yanılma düzeyi p <0,05 olarak alındı.

Araştırmaya toplam 76 kadın hasta (Grup 1/Grup 2: 48/28) katıldı. Grup 1 de yaş ortalaması 42,81 (min-maks:18-78); Grup 2 de 49,17 (min-maks:28-71), Grup 1 de VKİ ortalaması 28,40 (min-maks:19,2-44,0); Grup 2 de 30,73 (min-maks:21,2-40,3) idi. Hiçbir hastada trokar yeri hernisi gelişmedi ve yine hiçbir hastada yara yeri enfeksiyonu tespit edilmedi. Çalışmamızda değerlendirilen kadınlar yaş, VKİ ve sigara içme öyküsü açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark olmadığı saptandı (Tablo 1).

Tablo 1: Grupların VKİ, yaş ve sigara kullanımı açısından karşılaştırılması.

Trokar yeri hernisi, trokar kesi yerinde laparoskopik işlemler sonrasında ortaya çıkan kesi fıtığı olarak tanımlanan, barsak tıkanıklığı gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilen ciddi bir durumdur⁸. Laparoskopik prosedürlerin yaklaşık %5,2'sinde ortaya çıkmakta olan trokar yeri hernisi, ilk kez 1960'ların sonlarında laparoskopik jinekolojik işlemler uygulanan bir dizi hastada rapor edilmiştir. Kolesistektomi, apendektomi, kolorektal ve bariatrik cerrahi gibi diğer laparoskopik prosedürlerlerle de ilişkilendirilen trokar yeri hernisi için çeşitli risk faktörleri incelenmiş ve ileri yaş, diyabet, aşırı kilo, ameliyat süresi, beslenme durumu, anemi, steroid tedavisi, böbrek yetmezliği, kanser, yara enfeksiyonları, ve 10 mm ve üzeri trokarlar trokar yeri hernisi gelişimiyle ilişkilendirilmiştir⁹.

Zhu ve ark.¹⁰ yılında 2019 kliniklerinde son 20 yılın jinekolojik laparoskopi vakalarını değerlendirdikleri çalışmada; toplam trokar yeri hernisi oranı yaklaşık %0,016 olarak bulmuşlar. Ciscar ve ark.¹¹ 2020 yılında 76 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada ilgili semptomatolojinin olmayışı ve postoperatif takip süresinin yetersizliği nedeniyle trokar yeri hernisi tanısı yetersiz konulmakta olduğunu, klinik ve ultrasonografik muayeneler arasında farklılıklar olduğu için de ultrasonografinin, trokar yeri hernisi tanısı için altın standart olarak kabul edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Trokar yeri hernisi bir kez oluştuğunda kendiliğinden iyileşemez, tek tedavi yöntemi onarım ameliyatıdır. Ancak Zhu ve ark.¹⁰ 20 yıllık deneyimlerini sundukları çalışmalarında bazı asemptomatik vakalarda gözlemin yeterli olduğu belirtilmiştir.

Singal ve ark.¹² bizim sonuçlarımızla benzer şekilde farklı laparoskopik prosedürler uygulanan toplam 200 hasta ile yaptıkları çalışmanın sonuçlarına göre fasya kapatmadan künt trokar ile oluşturulan 10 mm'lik girişin trokar yeri hernisi, kanama veya enfeksiyon açısından risk altında olmadığını; bu nedenle ilk kez laparoskopik cerrahi geçiren ve obez olmayan hastalarda fazla manipülasyona gerek kalmadan portları kapatmak için sadece cilt dikişi tekniğinin hastalar için yeterli olduğunu ve minimal invaziv cerrahiden daha fazla fayda elde etmek amacıyla, trokar yeri hernisinin önlenmesi için optimal intraoperatif değerlendirme ve karar vermeyi önermişlerdir.

Krittiyanitsakun ve ark.¹³ kendi kliniklerinde minimal invaziv kolorektal cerrahi uygulanan hastaları retrospektif olarak inceleyip, hastalara trokar yeri hernisi değerlendirmesi için kesitsel görüntüleme yapmışlar. Dahil edilen 254 hastanın 70'i fasya kapatılan grupta ve 184'ü fasya kapatılmayan gruptaydı. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, bizim çalışmamıza benzer şekilde, fasya kapatılan ve kapatılmayan gruplar arasında trokar yeri hernisi görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark olmadığını ortaya koymuş ve sonuç olarak 12 mm'lik bıçaksız bir trokar kullanıldığında fasiyal kapatmanın seçici olarak ihmal edilebileceği gösterilmiştir.

Gutierrez ve ark.¹⁴ 2020 yılında yayınladıkları çalışmalarında 18.533 hastayı dahil edip, 5 mm'lik port ile 10 mm'lik portların kapatılıp kapatılmamasının farkını incelemişler. Bizim çalışmamıza benzer şekilde, kapatılırken veya açık bırakılırken trokar yeri hernisi görülme sıklığında herhangi bir fark bulamamışlar. Kapatılmasının ameliyat süresini, iğne batması gibi yaralanma riskini ve genel işlem maliyetini artırdığını, aynı zamanda sutur atılan hastalarda ameliyat sonrası ağrının da daha fazla olduğu bulmuşlar ve 5 mm ve 10 mm'lik portları açık bırakmanın faydalı olacağı sonucuna varmışlar. Aynı zamanda bıçaklı trokarlara kıyasla bıçaklı olmayan trokarlar kullanıldığında trokar yeri hernisi oranı daha düşük olduğunu bu nedenle fasyal kapanma ve trokar boyutuna bakılmaksızın trokar yeri hernisi oranını azaltmak için bıçaksız trokarların kullanımı teşvik edilmesi gerektiğini belirtmişler¹⁴. Yine benzer bir çalışmada Antoniou ve ark.¹⁵ cerrahi sonuçları iyileştirmek ve trokar yeri hernisi insidansını azaltmak için laparoskopik trokar ucunda modifikasyonlar denemişler, künt trokarların kas liflerini kesmeden doku penetrasyonuna izin verdiğini, bunun da trokar bölgesindeki kanamayı ve genel komplikasyonları azalttığını göstermişlerdir.

Singal ve ark.¹² 10 mm' lik keskin kenarlı trokar kullanıldığında fasyal liflerin kesileceğini, bunun da trokar yeri hernisini önlemek için defektin kapatılmasını gerekli kılacağını, ancak keskin olmayan trokarla fasyal liflerin herhangi bir şekilde kesilmeden ayrılacağını ve trokar yeri hernisi oluşmadığı için iyi sonuçlar aldıklarını belirtmişlerdir. Singal ve ark. nın¹² verileri, bizim çalışmamıza benzer şekilde, trokarla oluşturulan 10 mm'lik port ile ilk laparoskopik ameliyatı geçiren obez olmayan hastaların fasya kapatılmasına ihtiyaç duymayabileceğini düşündürmektedir.

Helgstrand ve ark.¹⁶ 30.568 hasta taradıkları bir meta analizde laparoskopide port kapatma seçiminin hastanın bireysel özelliklerine (vücut yapısı, port sayısı ve boyutu gibi), cerrahın tercihine ve mevcut kaynaklara bağlı olarak, kişiye özel olması gerektiği sonucuna varmışlar, peritoneal ve/veya fasyal defekt önemli ölçüde genişlediğinde bazı 5 mm'lik portların da kapatılması gerektiğini belirtmişlerdir¹⁶. Aynı zamanda kadın cinsiyet ve ileri yaşın da, laparoskopi sonrası trokar yeri hernisine yatkınlık oluşturabileceği sonucuna varmışlardır.

Tonouchi ve ark.⁵ da yayınladıkları derlemede trokar yeri hernisi oranını etkileyebilecek bir diğer değişkenin trokar konumu olduğuna dikkat çekmektedirler. Orta hat konumundaki trokarlar, orta hat dışı konumlara kıyasla daha yüksek trokar yeri hernisi insidans oranları gösterir. Umblikal bölge anatomik ve doğal zayıflığı nedeniyle trokar yeri hernisi için en yaygın bölgedir. Bu yorum, cerrahların gelecekteki vakalarda trokar yeri hernisi oranlarını azaltmak için daha uygun trokar konumlarını belirlemesine yardımcı olabilir. Tonouchi ve ark.⁵ aynı zamanda fıtık oluşumunu önlemek için 10 mm ve daha büyük trokar yerlerinin oluşturduğu fasiyal defektlerin mümkün olduğunca kapatılması gerektiğini, 5 mm'lik port yerlerinin de tamamının rutin olarak kapatılmasının önerilmesinin gerekmeyebileceğini, ancak uzun süren işlemler sırasında komplikasyonları önlemek için bu yerlerin kapatılması gerektiği yönünde görüşlerini belirtmişlerdir.

Harriot ve ark. nın⁹ 2021 de yayınladığı bir çalışmanın sonuçlarında port çapının trokar yeri hernisi için önemli bir risk faktörü olduğunu, 5 mm'den büyük tüm port yerlerinin kapatılması önermektedirler. Ancak karşıt olarak fasyal kapatmanın risklerden muaf olmadığını ve bazen örneğin obez hastalarda teknik olarak zorlayıcı olabileceğini de belirtmektedirler.

Wells ve ark. nın¹⁷ 2019 da 659 Laparoendoskopik Cerrahlar Derneği üyesine yaptıkları bir anket çalışmasında katılanların %86,6 sı >10 mm trokarlarda fasyayı kapattıklarını belirttiler.

Pilone ve ark.'nın¹⁸ yaptığı retrospektif bir çalışmada fasyal kapatma olmadan laparoskopik işlem uygulanan 624 bariatrik hastada trokar yeri hernisi oranı %1,6 olarak bulunmuştur. Bu oran, herhangi bir laparoskopik işlemden sonra trokar yeri hernisi için literatürde bildirilen değerlerle tutarlıdır.

Sonuç olarak, laparoskopinin nispeten nadir görülen bir komplikasyonu olmasına rağmen acil cerrahi riski nedeniyle trokar yeri hernisine dikkat edilmelidir. Port kapatma seçimi hastanın bireysel özelliklerine (vücut yapısı, port sayısı ve boyutu gibi), cerrahın tercihine ve mevcut kaynaklara bağlı olarak, kişiye özel olmalıdır. Umblikustan girilen 10 mm.lik trokarla ilk laparoskopik ameliyatını geçiren, obez olmayan hastalar fasya kapatılmasına ihtiyaç duymayabilir. Port kapatılması ameliyat süresini, iğne batması gibi yaralanma riskini ve genel işlem maliyetini artırabilir, aynı zamanda ameliyat sonrası ağrı da daha fazla olabilir, bu nedenle port kapatma rutin olmamalıdır, bireyselleştirilmelidir.