Joubert Sendromu (JS), anormal solunum düzeni ve göz hareketleri, hipotoni, ataksi, serebellum ve beyin sapının nöropatolojik anomalileri ile birlikte gelişimsel geriliğin olduğu, nadir görülen otozomal resesif bir sendromdur. JS; klinik, radyolojik ve genetik olarak heterojenite gösteren bir bozukluktur ¹. Bu çalışmada, pitozis ve hipotonisite yakınması ile başvuran bir JS olgusu sunularak, literatür bilgileri ışığında, sendromun klinik heterojenitesi ve radyolojik bulgularını sunmayı amaçladık.

Beş aylık erkek hasta başını dik tutamama ve başının büyük olması şikayetleri ile hastanemiz çocuk sağlığı ve hastalıkları kliniğine getirildi. Anne ve baba arasında ikinci dereceden akrabalık olup, ailenin ilk çocuğu idi. Nörolojik muayenesinde; hipotonisite, sol göz kapağında pitozis, objeleri takip edememe ve başını dik tutamama gibi mental motor bulguları tespit edildi. Pupilleri eşit olup, ışığa yanıt veriyordu. Anormal göz hareketleri ve periyodik hiperventilasyon sadece çocuk uyanıkken gözlendi. Baş çevresi 45 cm ve 97. persentilin üzerinde olduğu tespit edildi. Diğer sistemik muayene bulguları normal idi.

Kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT) tetkikinde; serebellar vermis hipoplazisi, üçgen şeklinde 4. ventrikül görünümü ve 4. ventrikülün üst kısmında yarasa kanadı ve serebellar vermisde kleft saptandı. Mezensefalonun ön-arka çapı küçük olup, superior serebellar pedünküllerde kısmi molar diş görünümü tespit edildi (Şekil 1).

Aksiyal BT’de ponto-mezensefalik bileşke ve kısmi molar diş görünümü izlenmektedir (oklar).

Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikinde; serebellar vermis hipoplazisi, 4. ventrikülde yarasa kanadı görünümü ve serebellar vermis klefti saptandı. T1 ağırlıklı sagittal kesitlerde, orta beyin ile serebellum arasında horizontal uzanan superior serebellar pedünküller belirgin olup, T2 ağırlıklı aksiyal kesitte, mezensefalik bileşkenin uzaması, incelmesi ve molar diş görünümü mevcuttu (Şekil 2A,B,C).

Şekil 2a: T1 ağırlıklı aksiyal kesitte superior serebellar pedinküllerde kısmi molar diş görünümü ve vermisde hafif kleft (oklar), T2 ağırlıklı aksiyal kesitte görünümü (ok).

Şekil 2b: T1 ağırlıklı aksiyal kesitte mezensefalon ön-arka çapında uzama, incelme ve molar diş görünümü (ok), T1 ağırlıklı sagittal kesitte görünümü (ok).

Şekil 2c: T1 ağırlıklı aksiyal kesitte orta beyin ile serebellum arasında horizontal uzanan superior serebellar pedünkül görünümü (ok).

Joubert sendromu, kötü prognoz ile birlikte nadir görülen ve muhtemelen olduğundan daha az oranda tanı alan bir sendromdur. İlk olarak 1969’da Marie Joubert ve ark. ² 4 kardeş ve 1 sporadik olguda; epizodik hiperpne, anormal göz hareketleri, serebellar vermis agenezisi ile birlikte ataksi ve mental retardasyon bulgularını içeren bu sendromu tanımladılar. Bu olguların %50’sinde retinal kolobom ve retinal distrofi, %30’un üzerinde dilde protrüzyon ve %15’den fazla polidaktili görüldüğü ve ayrıca retinal displastik özellikleri olan hastaların %30’unda multikistik böbrek hastalığının eşlik ettiği belirtilmektedir ³.

JS’nun kalıtım olarak otozomal resesif olduğu düşünülmektedir. Son yapılan çalışmalarda kromozom 9q’da haritalanan bir lokus varlığı ile birlikte, bu hastalığın genetik olarak heterojenöz bir bozukluk olduğu sonucuna varıldığı bildirilmiştir ^4,5. Etiyolojide, serebellum gelişiminde önemli rol oynadığı düşünülen birkaç aday gen üzerinde durulmuşsa da, hastalığın biyokimyasal ve moleküler temeli halen tam olarak bilinmemektedir ^1,3.

JS’unda beyin sapının orta hat yapıları, hem yapısal ve hemde fonksiyonel defektlere sahiptirler ⁶. Nöropatolojik çalışmalar serebellar vermis agenezisini, birçok beyin sapı nükleuslarının hipoplazisi veya fragmentasyonunu ve pontomezensefalik bileşkedeki yapıların displazik olduğunu göstermiştir. Beyin sapı malformasyonları fizyopatolojik açıdan okülomotor apraksi ve hiperpneyi açıklayabilir ⁷.

Bazıları olgumuzda da mevcut olan JS’undaki görüntüleme bulguları: a-ponto-mezensefalik bileşkenin uzaması ve incelmesi, ve derin interpedünküler fossa olarak görülen isthmusun disgenezisi (pons ve inferior kollikuluslar arasında beyin sapının bir bölümü); b- superior serebellar pedünküllerin kalınlaşması; c- yetersiz lobulasyon ve büyümüş 4. ventrikül ile karekterize vermis hipoplazisi; d- aksiyal veya koronal MRG kesitlerinde görülen, sagittal bir vermik ayrıklığı oluşturan vermis kısımlarının yetersiz füzyonu şeklinde sıranabilir. İlk 3 özelliğin kombinasyonu, aksiyal MRG görüntülerinde, karekteristik “molar diş bulgusu“ olarak tanımlanmaktadır ^8,-10. Serebellar hemisferler genellikle normaldir. Her ne kadar olguların % 6 ile % 20’sinde atrofiye bağlı lateral ventriküllerde orta düzeyde bir büyüme ve % 6 ile % 10’nunda korpus kallozum disgenezisi tanımlanmışsa da bu olgularda beyin etkilenmemiştir ¹¹.

Serebellar vermisin kısmi veya tam yokluğu izole bir anomali veya Dandy-Walker sendromu, Down sendromu veya JS’nun bir parçası olarak tanımlanmıştır. Dandy-Walker sendromlu hastalarda, posterior fossanın genişlemesine yol açan bir posterior fossa kisti mevcuttur. Down sendromu klinik olarak veya karyotipleme ile teşhis edilebilir. Serebellar vermis yokluğu normal serebellar hemisferlerin arasında bir orta hat yarığı meydana getirir. Serebellar pedünkül hipoplazilerinin kombinasyonu “molar diş bulgusu“ ile sonuçlanır. Vermisin ciddi hipoplazisi, JS’na özgü olan 4. ventriküle yarasa kanadı görünümü verir ^12,13.

Dandy-Walker malformasyonunda görülen vermiyan bulguların tersine, JS’lu hastalar değişik derecelerde vermiyan displazi gösterirler. Posterior fossa anomalileri Dandy-Walker varyantı ve JS’unda bir çok benzerliklere sahiptir. Her iki durumda da serebellar hemisferler ve 4. ventrikül normal boyutlarda olabilir. Her iki bozuklukta da inferior ve posterior vermiyan displazi yaygın olarak görülür ve sisterna magna ile 4. ventrikül arasında bağlantı vardır. JS’na yönelik aile öyküsü bilinmediği zaman prenatal olarak Dandy-Walker varyant’dan ayırıcı tanı zor olabilir, o zaman teşhis yenidoğan dönemindeki klinik bulgulara dayanmaktadır ¹⁴.

JS’undan şüphelenilen çocukların değerlendirilmesinde; kraniyal MRG, retinal muayene, renal ultrasonografi (US), elektroretinogram ve karyotipleme yapılmalıdır ^15,16. Mental retardasyon ile birlikte diğer tipik klinik özelliklerin bulunmaması durumunda, BT ve MRG’de görülen vermis hipoplazisi JS tanısı lehine değerlendirilmemelidir ¹⁷.

Bu sendromun erken teşhisi, prognoz ve genetik danışmanlık açısından önemlidir. JS tanısı için biyokimyasal ve genetik bir belirleyici olmadığından dolayı, tanıda klinik ve radyolojik bulgulardan yararlanılır ⁸. Hastalar gelişebilecek potansiyel komplikasyonlar açısından takip edilmelidirler. Bir hastaya JS tanısı konulduktan sonra, sonraki gebeliklerin US ile takibi yapılmalıdır ¹². Retinal displazinin erken tanısı sıklıkla güçtür. Bu nedenle, düzenli göz taraması yapılmalıdır. Retinal anomalileri olan hastalarda kistik renal hastalığı saptamak için böbrek US yapılmalı ve renal fonksiyonlar yakından izlenmelidir ³. JS’lu hastalar anestezik ajanların respiratuar depresan etkilerine karşı oldukça duyarlıdırlar. Bu yüzden bu ajanlardan kaçınılmalı ve yakın perioperatif respiratuar monitorizasyon gereklidir ¹⁸.

Hipotoni ve ciddi gelişimsel gerilik nedeniyle bu hastalığın prognozu genellikle kötüdür ¹⁹. JS’lu 19 çocuğun izlendiği bir çalışmada, üç çocuğun 3 yaşından önce öldüğü ve geriye kalanların ise nöromotor gelişimsel gerilik ve değişik düzeylerde azalmış kognitif gelişim gösterdikleri tespit edilmiştir ²⁰.

JS’nun klinik, radyolojik, patolojik ve genetik olarak heterojenite göstermesi tanı yönünden şaşırtıcı olabilir. Olgumuzun ilk başvuru yakınmaları arasında olan pitozisin, JS ile birlikteliği klinik heterojeniteye ayrı bir örnektir. Geniş spektrumlu heterojenik bulgularından dolayı, gerçekte var olduğundan daha az oranda JS’u tanısı konulmaktadır. Bu nedenle klinik olarak JS düşünülen hastaların radyolojik bulguları dikkatle değerlendirilmelidir. JS’lu olgularının erken tanısının genetik danışmanlık ve olası tedavi ve/veya rehabilitasyona katkı sağlayacağını düşünmekteyiz.