Çocukluk yaş grubunda enfeksiyon özellikle bakteriyemi söz konusu olduğunda, tedavide hangi antibiyotiğin kullanılacağı önem arz eden bir konudur. Pek çok antibiyotiğin çocukluk yaş grubunda önemli yan etkilerinin olması ve bir kısmına da etken olan mikroorganizmalarca direnç geliştirilmesi, çocuk hekimlerince kullanılacak antibiyotik seçeneklerini sınırlamaktadır ^1,2. Bu bakımdan özellikle ülkemizde enfeksiyon etkenleri ile bu etkenlerin direnç profillerinin üstünde önemle durulması gereken bir konudur ^3,4.

Bu çalışmada hastanemiz çocuk servisindeki bakteriyemi etkeni mikroorganizmaları ve antimikrobiyal duyarlılıklarını araştırarak, çocuk hastalarda antibiyotiklerin doğru ve yerinde kullanımına yardımcı olmak amaçlanmıştır.

Çocuk Hastalıkları servisinden Mikrobiyoloji Laboratuvarına 2002-2003 yılları arasında gönderilen 1067 çocuk hastanın (2002'de 462 ve 2003'de 605) 1437 kan kültür örneği retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Kültür örnekleri BacT/Alert (Organon Tecnica-biomerieux) kan kültür sisteminde inkübe edilmiştir. Üretilen mikroorganizmaların kanlı agar, çikolata agar ve EMB besiyerlerine pasajları yapılmıştır. Konvansiyonel yöntemlerle yapılan identifikasyonlar, gerektiğinde API (bioMerieux) kitleriyle de doğrulanmıştır. Üretilen mikroorganizmaların Kirby-Bauer disk diffüzyon yöntemine ve NCCLS kriterlerine göre antibiyogramları yapılmıştır ⁵. Orta duyarlı suşlar dirençli kabul edilmiştir.

İncelemeye alınan 1437 örneğin 272 (%18.9)'sinde üreme tespit edilmesine rağmen, 58 (%21.3) örnek kontaminasyon olarak değerlendirilmiştir. Üreme olarak değerlendirilen 214 örneğin 79'u ise üreme olan hastanın ikinci üremesi olduğundan duplikasyonun önlenmesi bakımından değerlendirilmemiştir. 1067 hastadan 135 (%12.65)'inde üreme tespit edildi. Üreme tespit edilenlerin 84'ünde (%62.2) gram pozitif bakteriler ve 51'inde (%37.8) gram negatif bakteriler saptandı. İzole edilen etkenler tür düzeyinde incelendiğinde ise; Stafilokoklar 68 (%50.3) [koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) 44 (% 32.5) ve Staphylococcus auerus 24 (%17.7)], Enterobactericae 34 (%25.1) [E.coli 15 (%11.1), klebsiella 10 (%7.4), Enterobacter spp 9 (%6.6)], Non-fermenterler 13 (%9.6), Streptokoklar 15 (%11.1) [Enterococcus spp 9 (%6.6), streptokok spp 6 (%4.4)], Acinetobacter 4 (%2.9) ve Bacillus spp 1 (%0.7) olarak belirlendi. KNS ya birden fazla klinik örnekte izole edilmeleri ya da klinik uyumluluk varlığında etken kabul edildi.

KNS'da penisilin direnci %70.4 ve metisilin direnci % 29.5 bulundu. S. Aureus'larda ise metisilin direnci %58.3 olarak bulundu. Stafilokok ve enterokok'larda vankomisin direnci saptanmadı. Gram pozitif bazı bakterilerdeki antibiyotik direnç oranları tablo 1'de verilmiştir. Pseudomonas'larda direnç oranları; amikacin %25, tobramisin %25, sefepim %40, imipenem %28.5, sefotaksim %41,6, seftazidim %41.6, ve ofloksasin %20 olarak bulundu. Acinetobacter, E.coli, Klebsiella ve Enterobacter spp için antibiyotik direnç oranları tablo 2'de verilmiştir. E.coli, Klebsiella ve Enterobacterlerde imipeneme direnç tespit edilmemiştir.

Tablo 1: Gram pozitif bakterilerde antibiyotik direnç oranları (%)

Tablo 2: Gram negatif bakterilerde antibiyotik direnç oranları (%) ve sayıları (n)

Günümüzde birçok bakteri türü kullanılan pek çok antibiyotik sınıfına bir veya daha fazla direnç mekanizması geliştirmiştir. Bu direnç mekanizmalarının çoğunun, çok sık karşılaşılan ve patojen olan mikroorganizmalarda da bulunması tedavi seçeneklerini sınırlamaktadır. Örneğin çocuk hastalarda geniş spektrumlu sefalosporinlere dirençli olan Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae özellikle sepsisli hastalarda artan bir sıklıkta izole edilmeye başlamıştır. Benzer şekilde, MRSA ve vankomisin dirençli Enterococcus faecium suşlarında da kayda değer bir artış gözlemlenmiştir ⁶.

Hastanemiz çocuk servisi kan kültürlerinden izole edilen bakteriler arasında stafilokoklar birinci sıklıkta patojen olarak karşımıza çıkmakta ve bunları da enterobacterler ve nonfermenter gram (-) basiller izlemektedir. Belet ve ark.ları yenidoğan sepsisinde en sık olarak izoloe ettikleri etkenleri Candida türleri (%29.2), S. aureus (%15.3), Klebsiella türleri (%15.3) ve Escherichia coli (%12.5) olarak bildirmişlerdir ⁷. Satar ve ark.ları ise yenidoğan sepsisinde en sık olarak Klebsiella pneumonia (% 41), Enterobacter (% 14) ve Candida türlerini (% 12.2) saptamışlardır ⁸. Bizim çalışmamızda üreyen örneklerdeki kontaminasyon oranı %21.3 olarak bulunmuştur. Ancak Kara ve ark.larının Ankara'da yaptığı bir çalışmada, kontaminasyon oranı %34.5 olarak bildirilmiş ve ayrıca, üreme zamanının patojen ve kontaminasyon ayrımında kullanılabilecek verilerden biri olabileceği vurgulanmıştır ⁹.

The Surveillance Network (TSN) databazlarına göre 2000-2002 yılları arasında 17 yaş altı sepsisli çocuklardan izole edilen S. aureus'da metisiline rezistan oranları Kanada'da %8, Fransa'da %12,2, ABD'de %23,2 ve İtalya'da %27.3 olarak bildirilmiştir ¹⁰. Avustralya'da metisilin rezistansı %26 bildirilmiştir ⁶. Bu çalışmada ise bu oran %58.3 olarak saptandı. Yine İzmir'de Köse ve ark.ları çocukluk yaş grubunda kan kültürlerinde S. aureus'ta metisilin direnç oranını %56 ve koagülaz negatif stafilokoklardaki metislin direnç oranını ise % 57 olarak bildirmişlerdir ¹¹.

Bu çalışmada, önemli ve yüksek mortalitesi olan Pseudomonas türleri için siprofloksasin hassasiyeti (%80) , karbapenemlerden (%71.5) daha yüksek bulunmuştur. Bununla birlikte, çocukluk çağında siprofloksasin zorunluluklar dışında ilk tercih edilecek antibiyotikler arasında olmadığı bilinmektedir.

TSN databazlarına göre 2000-2002 yılları arasında 17 yaş altı sepsisli çocuklardan izole edilen E. coli'de amoksisilin-klavunik asite (AMC) direnç oranları ABD'de %6.8, Kanada'da %7, İtalya'da %15.5, Almanya'da %0 ve Fransa'da %10; seftazidime ABD'de %2.4, Kanada'da %4.7, İtalya'da %5.6, Almanya'da %1.4 ve Fransa'da %0.9; seftriaksona ABD'de %1.3, Kanada'da %5.7, İtalya'da %1.8, Almanya'da %0 ve Fransa'da %2.9; siprofloksasine ABD'de %2.3, Kanada'da %3.5, İtalya'da %4.2, Almanya'da %2.2 ve Fransa'da %1.3 olarak bildirilmiştir. TSN databazlarına göre K. pneumoniae'de AMC direnç oranları ABD'de %18.5, Kanada'da %12.7, İtalya'da %30.4 ve Fransa'da %2.8; seftazidime ABD'de %11.7, Kanada'da %7.1, İtalya'da %29.6, Almanya'da %19.4 ve Fransa'da %2.9; seftriaksona ABD'de %7.1, Kanada'da %6.5, İtalya'da %4.2; siprofloksasine ABD'de %0.5, Kanada'da %0.7, İtalya'da %0, Almanya'da %3.3 ve Fransa'da %0 olarak bildirilmiştir ¹⁰. Bu çalışmada direnç oranları bu bakteriler açısından yüksek oranlarda saptanmıştır. Yine İngiltere'de çocuklarda yapılan bir çalışmada E. coli ve K. pneumoniae'de sırasıyla amoksisiline %68.3 ve %100, sefuraksime %11.3 ve %9.2, siprofloksasine %7.7 ve %2.5 ve gentamisine %5.6 ve %0.8 oranında direnç oranları bildirilmiştir ¹.

Sonuç olarak, antibiyotik direnci sıklıkla izole edilen patojen bakterilerde yüksek oranlarda bulundu. Bu sonuçlar sepsisin ampirik antibiyotik tedavisinin belirlenmesinde lokal mikrobiyoloji laboratuarının önemli rolüne dikkat çekmektedir. Tam ve etkili tedavi, lokal olarak sık rastlanan organizmalara ve ortaya çıkan antibiyotik direnci için süren survalans çalışmalarına ait bilgi ve verilere gereksinim duymaktadır.