Weaning, solunum yetersizliğine neden olan olayın iyileşmesini takip eder ve mekanik desteğin zaman içinde yavaş yavaş azaltılması ve solunum işinin tamamen hastaya bırakılmasına kadar sürer ^1-3. Enflamasyon yapan enfeksiyyon hastalıkları, otoimmun hastalıklar, tümoral ve vasküler hastalıklar gibi nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan ciddi doku hasarının, makrofajların uyarıılması sonucu IL-1 salınmasına ve bu mediyatör aracılığı ile karaciğer parankim hücrelerinin, bazı serum proteinlerini aşırı biçimde sentezlemelerine yol açtığı bilinmektedir. Doku hasarına bir erken cevap olarak, serumda artan bu proteinlere “akut faz reaktanları” denmektedir. Başlıca akut faz proteinleri içinde α-1 asid glikoprotein, α-1 antitripsin, α-2 makroglobulin, fibrinojen, seruloplasmin, haptoglobulin, serum amiloid-A ve kapsül reaktif protein (CRP) sayılabilir ⁴.

CRP, ilk kez pnömonili hastalarda pnömokokun kapsül maddesine karşı oluşmuş bir protein olarak değerlendirilmiş; daha sonraları, doku hasarı ile beraber giden diğer bir çok patolojik durumda da ölçülebilir düzeyde oluştuğu gösterilmiştir. CRP bir immunglobulin (antikor) değildir. Hepatositler tarafından yapılan; 5 subünitten oluşmuş, 105.000 mol ağırlığında bir polipeptiddir ^4,5.

CRP; pratikte, doku hasarını gösteren bir duyarlı test olarak yaygın biçimde kullanılmaktadır. Test nonspesifiktir ve doku hasarının oluş nedenini belirlemez. Normalde negatifken, doku hasarının oluşmasından 4-6 saat sonra pozitifleşmeye başlar, hasarın kontrol edilmesinden sonra hızla azalır. CRP'nin fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. Komplemanı aktive ederek enflamatuar reaksiyonlara katıldığı ve fagositik aktiviteyi güçlendirdiği sanılmaktadır ^4,5.

Son zamanlarda, rutin olarak kullanılan CRP testine ek olarak High sensitivity-CRP (hs-CRP) adı altında bir diğer yöntem uygulamaya konulmuştur. Bu testin özelliği daha fazla duyarlı oluşu, düşük düzeydeki serum değeri değişimlerinin kolaylıkla saptanabilmesidir ⁵.

Ventilatörden ayırma için en uygun zamanın ve uygulama şeklinin seçimi bilimsel olguların yanında deneyim ve kişisel tercihler de rol almaktadır. Hastaların bir bölümü farklı nedenlerle ‘weaning' güçlüğü yaşamaktadırlar. Ventilatörden ayrılmaya hazır hastaların belirlenmesi veya olası ‘weaning' başarısızlığının öngörülebilmesi için objektif ‘weaning' parametreleri olarak adlandırılan kriterler kullanılmaktadır ⁶.

Çalışmamız Fırat Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Ünitesinde Haziran 2005-Ocak 2006 tarihleri arasında yatan hastalarda yapıldı. PEEP=5, FiO₂: 0.4, f/Vt< 105, P0.1< 6, NIF> 25 olan 54 hasta weaning protokülüne alındı. Hastaların yaşları, yoğun bakım ünitesinde kalış süreleri, APACHE II skorları, albümin değerleri ve ventilasyon desteği uygulanan gün sayısı kaydedildi. Hastalar weaning aşamasında CRP düzeylerine göre üç gruba ayrıldı. Serum CRP düzeyi 10 mg/L'nin altında olanlar Grup I'e, 10- 100 mg/L arasında olanlar Grup II'ye ve 100 mg/L'nin üzerinde olanlar Grup III'e dahil edildiler. Gruplar arasındaki weaning başarı ve başarısızlığı kaydedildi.

Weaning denemesine alınan hastalara 12 saatlik periyotlar halinde weaning protokolü uygulandı. İlk periyotta 1 saat T tüp, 1 saat mekanik ventilatör desteği sağlandı. Her periyot sonunda hastanın şuuru, oksijen satürasyonu, Glascow koma skalası değerlendirilerek uygunsa diğer periyota geçildi. Aşama aşama T tüp süresi birer saat arttırılıp mekanik ventilatör desteği süresi azaltıldı. Hastanın satürasyonunda, hemodinamisinde, şuur durumunda kötüleşme gözlenirse bir önceki periyoda dönüldü. Protokol sonunda hastanın genel durumu stabil ise ekstübe edildi. 48 saat boyunca ventilatör desteği gerekmeyen hastada weaning başarılı kabul edildi.

Hastaların yaşı, yoğun bakımda kalış süreleri, APACHE II skorları ve ventilasyon desteği gereken gün sayısı açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Weaning başarısızlığı açısından Grup I ve II arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Grup III ise Grup I ve II ile karşılaştırıldığında, Grup III' te weaning başarısızlığının anlamlı olarak arttığı tespit edildi.

Hastaların yaşı, yoğun bakımda kalış süreleri, APACHE II skorları ve ventilasyon desteği gereken gün sayısı açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Weaning başarısızlığı açısından Grup I ve II arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Grup III ise Grup I ve II ile karşılaştırıldığında, Grup III' te weaning başarısızlığının anlamlı olarak arttığı tespit edildi (P < 0.05).

İstatistiksel analizde ki-kare ve Kruskal-Wallis testleri kullanıldı. P < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Weaning ile ilgili ilk soru mekanik ventilasyonu sonlandırmaya ne zaman başlanması gerektiğidir. Mekanik ventilasyonu sonlandırmaya başlamak için altta yatan patolojinin düzelmeye başlaması gerekli olmakla beraber ventilatör desteğinin sonlandırılması için daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Altta yatan patolojinin düzelmeye başladığını gösteren işaretler randomize çalışmalarda tam olarak belirlenmemiş olmasına rağmen çalışmalarda genellikle yeterli oksijenasyon, stabil kardiyovasküler sistem, ateş olmaması, respiratuar asidoz olmaması, elektrolitlerin normal düzeyde olması, ventilatöre bağlanma nedeni olan hastalığın akut fazının iyileşmeye başlaması, stabilize olması gibi kriterler kullanılmaktadır. Hastaların düzenli olarak değerlendirilmesi ve bu kriterleri sağlayanlar için mekanik ventilasyonun sonlandırılması işlemi başlatılmalıdır. Bu aşamada klinisyen için önemli sorun mekanik ventilasyonun sonlandırılabileceğinin nasıl test edileceğidir. Solunum yükünü ve solunum kapasitesini değerlendiren onlarca parametre çalışılmıştır ^6-8.

Kanıta dayalı kılavuzların ve klinik protokollerin kullanılması ile weaningde başarı oranı artmaktadır ^6,9-11. Hastaların ventilatöre bağlanma nedenleri iyileşmeye başladığında ya da stabilize olduğunda klinisyenin dikkati bu hastaların ventilatörden ayrılıp ayrılmayacağına yoğunlaşmalıdır. Ventilatörden ayrılma işleminin gecikmesi mekanik ventilatöre ait komplikasyonların (pnömoni, hava yolu travması vb.) artmasına, hastanede kalış süresinin uzamasına ve maliyetin artmasına neden olur. Zamanından önce yapılan ‘weaning' girişimleri ise gaz değişiminin bozulması, kas güçsüzlüğü, tekrar entübasyon ve bunlara bağlı mortalite-morbiditede artışa neden olur ^6,12,13.

Yang ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada weaning protokolü sırasında, dakika volümü10 L/dk, Pmax<20 cmH₂O ve f/Vt > 105 dk/L olan hastalar değerlendirilmiş. Weaning başarısızlığında en sensitif solunumsal parametre olarak Pmax değeri gösterilmiştir ¹⁴. Bizim çalışmamızda weaning başlangıcında solunumsal parametreler yanında biyokimyasal parametrelerinden CRP'yi kullandık.

Mariusz ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada yoğun bakımda mekanik ventilatöre bağımlı hastalarda metabolik ve nütrisyonel durumun takibinde serum albümin değişimleri gözlenmiş. Serum albümin değeri düşüklüğünün weaning başarısızlığını arttırdığı saptanmış ¹⁵. Bizim çalışmamızda CRP yüksekliği yanında albümin değeri değişimlerinin de weaningde önemsenmesi gerektiğini gördük (Tablo 1). Düşük albümin değerlerinin weaning başarısızlığıyla korele olduğunu saptadık.

Tablo 1: Hastaların demografik verileri ile AYBÜ'de kalış süreleri, APACHE II skorları, ventilatör destek günü, weaning başarı/başarısızlığı ve albümin düzeyleri

Schlossmacher ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada weaningde PINI indeks (prognostik inflamatuar ve nütrisyonel indeks) kullanılmış. Bu çalışmada kardiyovasküler desteğin ve sedasyonun stoplandığı, FiO₂≤50, PEEP≤5 cmH₂0 olan hastalarda weaninge başlanmış. Weaning aşamasında hastalara T tüp ve 7 cmH₂0 basınç desteği dönüşümlü olarak uygulanmış. Başarılı olunduğunda hasta ekstübe edilmiş. İnflamatuar durum değerlendirmesinde CRP ve asit glikoprotein (AGP), nütrisyonel durum değerlendirmesinde ise albümin ve transtiretin (TTR=prealbümin) gözlenmiş. PINI= AGP (mg/L)x CRP (mg/L) / albumin (g/L) x TTR (mg/L). PINI değerlerine weaninge başlamadan önce, weaning aşamasında ve ekstübasyon aşamasında olmak üzere 3 dönemde bakılmış. Ekstübasyon aşamasında bu değerin anlamlı olarak düşük olduğu gözlenmiş. Bunun da CRP düzeyi düşüklüğü ile korele olduğu gözlenmiş ¹⁶. Biz weaning aşamasına gelen hastalarda CRP değerlerini baktık. CRP düzeyi düşük hastalarda weaning denemesinin başarıyla sonuçlandığını gördük.

Hastaların hava yolunu koruyabilmeleri için Glascow koma skalasının 12'nin üzerinde olması ya da trakeotomili olmaları gerekir. Öksürme sırasında pik inspiratuar akış 160L/dk ise hastaların ekstübasyondan sonra sekresyonlarını atabilecek kadar yeterli güçte öksürebildikleri varsayılabilir. Sekresyon miktarı da önemli bir parametre olup balgam miktarı, karakteri ve viskozitesinin uygun hale gelmesi ve aspirasyon ihtiyacının saatte iki defadan aza düşmesi kriterleri kullanılabilir ^7,17,18. Bu çalışmada biz; hastaların weaning aşamasına geldiğine karar verirken biyokimyasal değerler yanında hastaların Glascow koma skalasını, sekresyonlarının miktarını, öksürebilme güçlerini de dikkate aldık.

Weaning başarısının önceden belirlenmesinde değişik parametreler kullanılmaktadır. Bu çalışmada solunumsal weaning için uygun olan hasta grubunda yüksek CRP düzeyleri ile weaning başarısızlığının korele olduğunu saptadık. Bu nedenle weaning düşünülen hastalarda weaning başarısını önceden belirlemede CRP düzeyleri dikkate alınmalıdır.