Bakteriyel eklem enfeksiyonları genellikle patojenin kan yoluyla taşınmasına ikincil olarak gelişen septik artrit formundadır. Yaş gruplarına göre ekten dağlımı değişim göstermekle birlikte, Staphylococcus aureus ve A grubu olmayan beta-hemolitik streptokokların septik artrite yol açan en sık etkenler olduğu bildirilmiştir ¹. Pnömokoklar, çocukluk çağı septik artritlerinin dördüncü en sık etken olmasına rağmen, yetişkin hastalardaki enfeksiyonları daha nadirdir ². Bu çalışmada, malign hastalığı bulunan yaşlı bir hastada gelişen ve S. pneumoniae’nın neden olduğu bir septik artrit olgusu irdelenmiştir.

Multiple myeloma’ya bağlı vertebral fraktür nedeniyle tıp merkezimiz ortopedi kliniğinde yatarak tedavi görmekte olan 74 yaşındaki erkek hastanın 13 Şubat 2006 tarihinde, sol dizinde ağrı, hareket kısıtlılığı ve şişkinlik gelişti. Hastanın anamnezinde, üç gündür devam eden lokalize eklem ağrısı ve son bir gündür şikayetlerinde artış olduğu öğrenildi. Yapılan fizik muayenede 38 ºC ateş; diz bölgesinde belirgin hassasiyet, kızarıklık ve müspet Ballotman bulgusu saptandı. Kan beyaz küre seviyesi 12.900/ml (%89 PMNL); eritrosit sedimantasyon hızı 124 mm/saat ve CRP 68 mg/L olarak bulundu. Sol diz grafisinde eklem çevresinde yumuşak doku şişliği ve intraartiküler efüzyon bulguları izlendi. İğne aspirasyonu ile alınan iltihabi, sarı-kahve renkli eklem sıvısında 5x107 parçalı lökosit ve nadir eritrosit varlığı dikkati çekti.

Gram boyalı incelemede her alanda 8-10 PMNL ve çok sayıda Gram pozitif kok morfolojisinde bakteri görüldü. Bir gecelik aerobik kültürü takiben, kanlı agar besiyerinde katalaz negatif, alfa hemolitik streptokok üremesi saptandı. Disk difüzyon yöntemi ile yapılan antibiyogram sonrası suşun penisilin, siprofloksasin, kloramfenikol, sefotaksim ve optokine duyarlı; azitromisine dirençli olduğu gözlendi. Etest ile penisilin, seftriakson ve siprofloksasin MİK değerleri sırasıyla 0.012, 0.25 ve 0.38 µg/ml olarak bulundu. İzole edilen bakteri, koloni yapısı ve üreme özellikleri, optokin duyarlılığı ve Api ID 32 Strep identifikasyon kitleri ile S. pneumoniae olarak tanımlandı.

Hastanemiz İntaniye Kliniği ile konsülte edilen hastaya sefamezin 2x1 gr parenteral tedavi başlandı. Bir kez atrosentez ile sıvı boşaltımı yapıldı. Hastanın tedavisinin dördüncü gününde lokal bulgularında belirgin gerileme kaydedildi. Bir hafta sonra tekrarlanan eklem aspiratında üreme gözlenmedi. İki hafta sonra hastanın tedavisi amoksisilin-klavulanik asit 2x1 g oral olarak değiştirildi. Toplam dört hafta sonra hastanın antibiyotik tedavisi kesildi. Tedavi sonrası yapılan takiplerde, hastada enfeksiyona ikincil olarak gelişebilecek bir eklem komplikasyonu saptanmadı.

Pnömoni, otit, sinüsit ve menenjit gibi enfeksiyonların en sık etkenlerinden olan S. pneumoniae’nın eklem tutulumu nadir bir klinik durumdur. Çocukluk çağı dışındaki pnömokok artritileri, orta veya ileri yaştaki kişilerde ve çoğunlukla alkolizm, travma, diyabet, osteoartrit, uzun süreli streoid kullanımı veya malinite gibi bir predispozan faktör varlığında gelişmektedir. Romatoid artrit, karşılaşılan en sık (%25) predispozan faktör olarak bildirilmiştir ³.

Yetişkinlerde pnömokokların septik artrite neden olma sıklığı %3-5 arasındadır ¹. Ancak İngiltere ve Yeni Zelanda’da yapılan çalışmalarda bu değerin %8-10’a kadar yükseldiği saptanmıştır ^4,5. Pnömokok artritlerinin sırasıyla diz, omuz ve dirsek eklemini daha çok tutuğu gösterilmişse de ³, 190 olgunun retrospektif olarak tarandığı bir çalışmada çoklu eklem tutulumunun diz tutulumuna göre daha fazla olduğu bildirilmiştir ⁶.

Artralji, pnömokok septik artritlerinde genellikle ilk semptomdur. Akut dönemde çekilen X-ray grafilerde eklem çevresinde yumuşak doku ödemi dışında fazla bir bulgu saptanmazken, atrosentez mayisinde yoğun PMNL infiltrasyonu ile birlikte boyalı mikroskopik incelemelerle etkenin gösterilmesi ve kültür ile bakterinin izolasyonu kesin tanıda önemlidir. Tedavi edilmeyen olgularda, eklem hasarı, osteomyelit ve periartiküler kalsifikasyon gibi komplikasyonlar gelişmektedir ³. Pnömokok septik artritlerinde ancak hastaların yarısında primer enfeksiyon odağı bulunabilmektedir. Diğer taraftan, klinik tablo septik artrit olmasına rağmen hastaların %23’ünün kan kültürleri negatif olarak sonuçlanmıştır ⁶. Benzer olarak sunulan olguda da, primer enfeksiyon odağı saptanamamış ve sadece bir kez alınan kan kültürlerinde pnömokok bakteriyemisine rastlanılmamıştır.

Penisilin, pnömokok septik artritlerinde ilk seçenek antibiyotiktir. Son yıllarda artan direnç nedeniyle üçüncü kuşak sefalosporinler, etkin bulunması koşulu ile kinolonlar ve son seçenek olarak vankomisin tedavide önerilen diğer ajanlardır. Komplikasyonsuz enfeksiyonlarda antibiyotik kombinasyonuna gereksinim duyulmamakla birlikte eklemde aşırı püy birikmesi durumunda artrosentez ile mayi boşaltımı hasta için faydalı olabilmektedir ^3,5-7.

Multiple myeloma, plazma hücrelerinden köken alan malin bir hastalık olup, kemiklerde litik lezyonlarla karakterizedir. Hastalığın seyri esnasında hümoral immün sistem yetersizliği nedeniyle kapsüllü organizmalarda karşı artmış bir duyarlılık söz konusudur. Hatta bazı olgularda, pnömokok bakteriyemisinin multiple myeloma hastalığının ilk bulgusu olabileceği bildirilmiştir ⁷. Dolayısı ile, multiple myeloma gibi risk faktörleri taşıyan hastalarda pnömokokların septik artrit etkeni olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.