Meckel divertikülü ilk defa 1598’de Hildanus tarafından tanımlandı. 19. yüzyılın başlarında ise Meckel bu divertikülü anatomi ve embriyolojisi ile beraber tanımladı^1-2. Meckel divertikülü gastrointestinal sistemde %1-3 oranında görülen en sık rastlanan konjenital anomalidir³. Barsak duvarının tüm katlarını içeren gerçek bir divertiküldür. Meckel divertikülü omfalo-mezenterik kanalın intrauterin dönemde kapanmaması sonucu oluşmaktadır⁴. İleoçekal valvin 60 cm proksimalinde ve antimesenterik yüzde bulunur⁵. Preoperatif olarak komplikasyon gelişmemiş Meckel divertikülü olgularında tanısının konması oldukça zordur. Meckel divertikülü semptomsuz olup tesadüfen saptanabileceği gibi yaşamı tehdit eden çok ağır klinik tablolara neden olabilen komplikasyonlar ile de karşımıza çıkabilir. Meckel divertikülü bulunan hastaların yaşamları boyunca ancak %3.7-%6.42’ü semptomatik olmaktadır^4,6,7.

Hastalarda genellikle apandisit, kolesistit, peptik ülser hastalığı veya renal koliklerde bulunan bulantı, kusma, karın ağrısı gibi nonspesifik yakınmalar vardır⁶. Literatürde torsiyona bağlı gangrene Meckel divertikülü⁸, mezodivertiküler banda bağlı kısmi ince barsak tıkanıklığı⁹, divertikülün fibrotik bant etrafında torsiyonuna bağlı ince barsak ve Meckel divertikülü nekrozu¹⁰, çekal volvulus¹¹, masif gastrointestinal kanama¹², divertikül perforasyonu¹³ gibi çok sayıda komplikasyon bildirilmiştir¹⁴.

Mortalite oranı genellikle %1.6-%7.7 olarak rapor edilmektedir¹⁵. Mortalite genellikle gecikmiş tanı sonrasında barsak gangreni ve perforasyonuna bağlı olarak meydana gelmektedir⁶. Bu çalışmamızda kliniğimizde Meckel divertikülü torsiyonuna bağlı olarak gelişmiş bir ileus olgusu sunuldu.

54 yaşında erkek hasta, 3 gündür devam eden karın ağrısı ve gaz–gaita çıkaramama şikayeti ile müracaat etti. Yapılan muayenesinde batında distansiyon, hassasiyet, rebound ve defansı vardı. Rektal tusede rektum boş olarak tespit edildi. Barsak sesi yoktu. Lökosit değeri 16700/mm3, BUN: 102 mg/dL, Kreatin: 2.1mg/dL idi. Ayakta direkt batın grafisinde ince barsak düzeyinde multipl hava sıvı seviyeleri vardı. Daha önce geçirilmiş operasyon anamnezi olmayan hasta akut karın ön tanısı ile ameliyata alındı. Ameliyat esnasında uzun bir Meckel divertikülünün olduğu ve bu divertikülün kendi ekseni etrafında dönerek ileum mezosuna yapıştığı ve bu dönme esnasında divertikülün distal kısmındaki barsak ansının lümeninde ileri derecede daralma ve kısmi beslenme bozukluğu olduğu tespit edildi (Şekil 1-2).

Şekil 1: Divertikülün kendi ekseni boyunca dönerek ileum mezosuna yapışması

Şekil 2: Divertikülün ileum mezosundan ayrılması ve dar segmentin serbestleştirilmesi

Yapışıklıklar ayrılıp, divertikül detorsiyone edildikten sonra barsakta pasaj probleminin ortadan kalktığı görüldü (Şekil 3). Barsak ansının beslenmesinin iyi olduğunun tespit edilmesi üzerine divertikülektomi yapıldı. Postoperatif problemi olmayan hasta 8. günde taburcu edildi.

Şekil 3: Divertikül detorsiyonu ve dar segmentte pasaj kontrolü

Meckel divertikülü yaygın olarak görülen konjenital gastrointestinal anomalilerden birisidir (%1-3)³. Gebeliğin 7-8. haftalarında kapanması gereken omfalo-mezenterik kanalın kapanmaması sonucu oluşmaktadır. 1598 yılında Fabricius Hildanus tarafından tanımlandıktan sonra 1809 yılında Johann Friedrich Meckel tarafından anatomisi ve embriyolojisi tanımlanmıştır. Erkeklerde kadınlardan iki kat daha fazla görülmektedir. Genellikle 2 yaşından önce semptomatik hale gelmektedir. Komplikasyonlar ise daha çok 20 yaşından önce ortaya çıkmaktadır. Klinik yaşla birlikte değişmektedir ve yaşla birlikte komplikasyon oranı da artmaktadır¹⁶. 20 yaşın altındaki hastalarda en önemli komplikasyon kanama iken ileri yaşlarda özellikle 40 yaşından sonraki dönemde en önemli komplikasyon tıkanmadır^5-17.

Bizim hastamızda literatürle uyumlu olarak 40 yaş üzerinde idi. Tıkanma divertikülden karın duvarına uzanan bantın üzerinde ince barsağın veya çekumun volvulusu, invajinasyon, bantın barsağı sarması ile basit tıkanma, internal fıtıklasma, divertikülün kasık fıtığı içinde inkansere olması gibi çeşitli mekanizmalarla oluşalabilir^8-10. Bizim olgumuzda da divertikül kendi ekseni etrafında dönerek barsakta torsiyona ve distal barsak ansında darlığa neden olmakta idi. Meckel divertikülünün diğer bir komplikasyonu kanamadır. Kanama çocuk yaş grubunda taze kan yada çilek rengi dışkılama ile ortaya çıkarken, erişkin yaş grubunda melena ve karında ağrıyla ortaya çıkar¹⁸. Kanama divertikülün veya ektopik mide mukozasına bitişik ileum mukozasının ülserasyonu sonucu oluşmaktadır. Ektopik pankreas dokusunun alkali sekresyonu da ülserasyona sebep olabilmektedir¹⁴.

Divertikülit ensık karşılaşılan komplikasyonlardan biridir ve genellikle dar boyunda bir divertikülün balık kılçığı veya benzeri yabancı cisim veya fekaloit ile tıkanması sonrasında oluşmaktadır¹⁹. Daha seyrek olarak ektopik mukozanın ülserasyonu sonrasında gelişebilmektedir. Meckel divertikülünün tedavisi hakkında bir çok görüş bulunmaktadır. Semptomatik olup olmamasına göre tedavi protokolü değişebilmektedir. Asemptomatik olup ve tesadüfen saptanmış 40 yaşın altındaki olgularda veya yaş ne olursa olsun fibrotik bantı bulunan hastalarda uzaklaştırılmalı diyen yayınlar vardır²⁰. 1968’ de Schlicke ve Johnston laparotomi sırasında ince barsakların mutlak incelemesini ve tespit edilen olgularda elektif divertikülektomi önermişlerdir²¹.

Bunun aksine Soltero suçluluğu kesin olarak tespit edilmiş olgular dışında çok nadir olarak proflaktik cerrahi uyguladıklarını bildirmişlerdir²². Aynı çalışmada okul çağında tespit edilen bir olguda yaşam boyunca komplikasyon geliştirme oranını %4.2 olarak bildirirken yaşlılıkta bu oranın % 0’ lara kadar gerilediğini rapor etmişlerdir.1967’de yapılan bir çalışmada elektif rezeksiyonların mortalitesi ve morbiditesi düşük bulunurken, komplikasyonlu olgularda mortalite %5 ve morbidite %33 olarak bildirilmiştir²³. Semptom veren Meckel divertikülünün tedavisi cerrahidir. Ancak birçok hastalık ile semptomlarının örtüşmesi nedeniyle preoperatif dönemde tanı koymak oldukça zordur. Olgular genellikle akut karın ön tanısı ile operasyona alınmaktadırlar ve genellikle operasyon esnasında tanıları konmaktadır. Bizim olgumuzda akut karın tanısı ile operasyona alındı ve operasyon esnasında barsak torsiyonuna bağlı ileus olduğu tespit edildi. Hastalıklı divertikül tespit edilmesi durumunda cerrahi olarak farklı teknikler kullanılabilmektedir.

Geniş tabanlı divertikülü bulunan olgularda postoperatif dönemde darlık riskini önlemek için segmenter rezeksiyon tercih edilmekte iken dar tabanlı olanlarda divertikülektomi uygulanabilmektedir. Kanama nedeniyle opere edilen hastalarda divertikül içindeki ektopik dokunun komşu barsak ansı içerisinde de devam edebileceği şüphesi olduğu için bu tür olgularda segmenter rezeksiyon tercih edilmelidir¹⁸.

Sonuç olarak akut karın tanısı ile takip edilen olgularda Meckel divertikülü ve buna bağlı oluşabilecek komplikasyonlar da akılda tutulmalıdır. Özellikle akut karın nedeniyle ameliyata alınmış ve kliniğini izah edecek bir patoloji bulunamamış ise Meckel divertikülüne bağlı bir komplikasyon olabileceği akla gelmeli ve kontrol edilmelidir.