Kutanöz metastazlar vücudun başka bölgelerinden orjin alan malign hücrelerin deriye yayılması sonucu oluşur. Hematojen, lenfojen veya komşuluk yoluyla yayılan malign hücreler deride üç farklı klinik görünüm oluşturur. Bunlar; eritemli veya deri renginde nodüller, erizipel benzeri eritemli makül veya plaklar, telenjiektazi benzeri lezyonlar ve diskoid lupus eritematozus veya morfea benzeri skatrisyel lezyonlardır ¹,². Kutanöz metastaz insidansı farklı yayınlarda %0.5-%9 olarak bildirilmiştir ³,⁴.

38 yaşında bayan hasta, Mayıs 2003'de beş aydan beri devam eden sağ memede kitle şikayeti ile hastanemize başvurdu. Ultrasonografik inceleme sonucunda sağ meme üst-dış kadranda 24×10mm boyutunda solid kitle tesbit edildi. Ultrasonografi eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsi sonucu invaziv duktal karsinomla uyumlu bulundu ve hastaya sağ modifiye radikal mastektomi uygulandı. Mastektomi materyalinin incelenmesinde iki ayrı odakta lokalize olmak üzere üst dış periferik kadranda 2.5 cm, üst dış santral kadranda 1.7 cm çapında tümör görüldü. Histopatalojik incelenmede meme başı, deri ve fasiya tutulumu göstermeyen tümöre invaziv duktal karsinom tanısı konuldu (Şekil 1).

Şekil 1: Meme dokusuna ait kesitlerde duktus yapıları oluşturmuş invaziv duktal karsinom alanları (HEX40)

Ancak Tümör stromasında lenfatik kanal invazyonu mevcut olup, toplam 19 adet lenf düğümünün 10'unda tümör metastazı tespit edildi. Hastaya altı ay süreyle siklofosfamit, adriamisin ve fluorourasilden oluşan kemoterapi uygulandı. Tedavinin oldukça etkili olduğu hasta düzenli olarak takip edildi. Aralık 2004'de akciğerlerinde metastaz tespit edilen hasta, Ekim 2005'de operasyon bölgesinde ve sağ kolunda kızarıklık ve şişlik şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın dermatolojik muayenesinde sağ kolda ödem ve operasyon bölgesinden başlayıp sağ kola ve omuza yayılan eritemli plaklar mevcuttu (Şekil 2).

Şekil 2: Sağ kolda ödem ve operasyon bölgesinden başlayıp sağ kola ve omuza yayılan eritemli plaklar.

Lezyondan punch biyopsi yöntemiyle alınan materyalin histopatolojik incelemede yüzeyel ve derin dermal lenfatiklerin tümör hücreleri ile invaze olduğu görülerek karsinoma erizipeloides tanısı konuldu (Şekil 3). Hastanın mevcut kemoterapisine tedavisine devam edildi ancak klinik düzelme sağlanamadı. İnvaziv duktal karsinom tanısı konulduktan 29 ay sonra hastamızda KE gelisti ve bu tanıdan bir ay sonra da eks oldu.

Şekil 3: Dermiste lenfatikleri dolduran ve genişleten tümöral hücre grupları. Duktus benzeri yapılar oluşturan tümör hücrelerinde pleomofizm ve atipi dikkati çekiyor (Hematoksilen EozinX200).

İç organ malinitelerinin deri metastazları karaciğer, akciğer, lenf nodülleri, kemik ve beyin gibi organ metastazlarına göre az olup %0.5-%9 arasında değişmektedir ³,⁴. İlk bulgu olarak deri metastazının ortaya çıkması %0.8 civarında beklenir ve en sık meme, melanoma, baş ve boyun bölgesinin mukozal tümörleri ile akciğer, böbrek ve over kanserlerinde görülür ⁴-⁷. Deri metastazları bilinmeyen bir internal malinitenin ilk bulgusu olabileceği gibi malignite tedavisi alanlarda veya tedaviden yıllar sonra tedavinin yetersizliğinin de bir göstergesi olarak ortaya çıkabilir. Deri metastazı nedenleri, primer neoplazilerin toplumdaki insidansıyla paralellik gösterir ⁴-⁸.

Karsinoma erizipeloides ilk kez 1931 yılında Rasch tarafından keskin sınırlı eritem, ısı artışı ve endürasyonun gözlendiği erizipel benzeri tablo olarak tanımlanmıştır ⁹,¹⁰. KE en sık meme karsinomu ile birlikteliğine rastlandığı için önceleri 'memenin inflamatuar karsinomu' olarak da adlandırılmasına rağmen daha sonra akciğer, mide, tiroid, prostat ve larinks gibi organ maliniteleri ve melanoma ile birlikteliği de bildirilmiştir ⁸-¹⁹.

Lezyonlar çoğunlukla tutulan meme üzerinde, bölge drenajını sağlayan yüzeyel ve derin lenfatiklerin ya da lenf nodlarının tümör hücreleriyle invazyonla tıkanması sonucu oluşur ²,⁴,⁵. Literatürde deri metastazları içerisinde yer almasına rağmen; KE'nin tümör hücrelerinin deriye komşuluk yoluyla ulaşmasından dolayı invaziv karsinom olduğu unutulmamalıdır.

İngilizce literatürde dört meme karsinomu, dört gastrik adeno karsinom, iki prostat karsinomu, bir tiroid karsinom ve bir akciğer karsinomunun neden olduğu toplam 12 KE vakası tanımlanmıştır ⁸-¹⁷. Türkçe literatürde ise üç meme karsinomu, bir gastrik adeno karsinomu, bir larinks karsinomu ve bir malign melanomaya eşlik eden toplam altı KE vakası bildirilmiştir ¹⁸-²⁰. Bildirilen olgular içerisinde yaş dağılımı 45 yaş ile 83 yaş arasında değişmekteyken bizim olgumuz 38 yasında olup literatürdeki en genç vakaydı.

Literatürdeki KE vakaları primer karsinom tanısı aldıktan sonraki 3 ay ile 10 yıl arasında oluşmuştur. KE genellikle kötü prognozun bir göstergesidir ve hastalar KE tanısı aldıktan sonra üç ay içinde kaybedilir ⁸-²⁰. Bizim olgumuzda invaziv duktal karsinom tanısı konulduktan 29 ay sonra KE kliniği gelişti ve KE tanısı aldıktan bir ay sonra hasta kaybedildi.

KE'nin ayırıcı tanısında erizipel, sellülit, radyasyon dermatiti, elefantiazis ve kontakt dermatit düşünülmelidir. Erizipelden ayırıcı tanısında lezyonun ağrılı olmaması, ateş yüksekliğinin eşlik etmemesi ve antibiyotik tedavisine cevap vermemesi yol göstericidir.

Literatürde bazı KE vakalarının kemoterapi, radyoterapi, lenfadenektomi ve cerrahi eksizyon sonrasında geliştiği bildirilmiştir. Bu durum tümör hücrelerinde mutasyon, mikrosirkülasyonda değişimi ve tedavi sonrası tümör hücrelerinin dökülmesi şeklinde açıklanmıştır ¹, ²¹.

Hastalığın kesin tanısı histopatolojik incelemede yüzeyel ve derin dermal lenfatiklerin tümör hücreleri ile invaze olduğu gösterilerek konur ²,⁹. Olgumuzun deri biyopsi incelemesinde yüzeyel ve derin dermal lenfatiklerin tümör hücreleri ile invaze olduğu görülerek meme karsinomuna sekonder karsinoma erizipeloides tanısı konuldu.

KE'in özel bir tedavisi yoktur. Altta yatan primer tümörün tedavisi yeterlidir. Literatürde gastrik karsinomun neden olduğu KE vakalarında radyoterapi, kemoterapi ve intralezyonel interlökin-2 tedavisinin oldukça etkili olduğu bildirilmiştir ¹⁴,¹⁶.

Sonuç olarak iç organ malignitelerinin deri invazyonları erizipel, telenjiektazi ve morfea benzeri lezyonlarla seyredebilmekte ve bu klinik tablolar klinisyen için yanıltıcı olabilmektedir. Özellikle onkoloji konsültasyonları değerlendirilirken her türlü klinik tablonun altında iç organ malignitelerinin deri metastazı olabileceği unutulmamalıdır. Biz bu çalışmada invaziv duktal karsinomun neden olduğu memenin inflamatuar karsinomu olan literatürdeki en genç vakayı sunarken sistemik malignitelerin deri metastazlarına dikkat çekmeyi amaçladık.