Günümüzde kardiyovasküler hastalıkların etiyolojisinde lipoprotein alt gruplarının içeriğinin ve dağılımının önemli olduğunu gösteren ciddi bulgular mevcuttur^1-4. Amerikan ulusal kolesterol eğitim programının (NCEP) rehberliğindeki erişkin tedavi panelinde (ATP-III) trigliserid (TG) seviyelerinin sınıflandırılması için sınırlar aşağı çekilmiş ve TG düzeyi 200 m/dl üzerinde olanlarda HDL dışı kolesterol düzeyleri (non-HDL) kolesterol tedavinin sekonder hedefi olarak kabul edilmiştir⁵. Non-HDL kolesterol seviyeleri ise total kolesterol değerinden, HDL kolesterol değeri çıkarılarak hesaplanır ve bu değer kardiyovasküler riskin hesaplanmasında LDL-kolesterol kadar değerli olduğu tahmin edilmektedir^6,7. Dolayısıyla trigliserid düzeylerinin kabul edilebilir sınırlara çekilmesi için kombinasyon tedavi protokolleri elzem gibi görünmektedir.

NEPTUNE II (NCEP Evaluation Project Utilizing Novel E-Technology) çalışmasında, dislipidemi tedavisi alan hastalarda hipertrigliseridemi insidansı %25 olarak saptanmış ve hipertrigliseridemi bulunan koroner arter hastalarının sadece %27’sinde hedef non-HDL değerlerine ulaşılabilmiştir⁸. Bu nedenle artmış trigliserid ve non-HDL kolesterol değerlerini düşürmek klinik bir ihtiyaç haline gelmiş durumdadır. Her ne kadar HMG KoA redüktaz inhibitörleri hedef plazma LDL-K seviyelerine ulaşmada primer seçilecek ilaç grubuysa da; statin monoterapisi, önerilen hedef non-HDL kolesterol değerlerine ulaşmada yeterli olmayabilir. Ayrıca statinlerin TG düzeylerini düşürmedeki etkinlikleri de orta derecededir. Bundan dolayı, statin tedavisi altındaki persistan hipertrigliseridemik hastalara non-HDL kolesterol seviyelerini de düşürecek omega-3 yağ asitleri gibi ajanların eklenmesi mantıklı bir yaklaşım seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır^9-16.

Çalışmamızda ise hiperlipidemi nedeniyle HMG-KoA redüktaz inhibitörü başlanan hastalara omega-3 yağ asitlerinin ilave edilmesiyle lipid profilindeki değişiklikler araştırıldı.

Çalışmaya, hiperlipidemi nedeniyle HMG-KoA redüktaz inhibitörü başlanması planlanan toplam 55 koroner arter hastalıklı vaka alındı. Tüm hastalara aynı diyet tedavi protokülü anlatılıp uygulandıktan sonra, 4 hafta süreyle hastaların bir bölümüne (Grup A; yaş ortalaması (YO):49±5 yıl; n:27, 11 kadın) atorvastatin 20mg/gün, diğer bir bölümüne ise (Grup B; YO:51±9 yıl; n:28, 13 kadın) atorvastatin 20mg/gün+omega-3 yağ asidi 3gr/gün verildi. Bu sürecin sonunda ise, tüm hastaların total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol ve trigliserid gibi lipid parametreleri tekrar incelenerek gruplar arasında fark olup olmadığı araştırıldı.

Hastaların tümünde kan örnekleri 12 saatlik açlık periyodundan sonra alındı ve bu kan örnekleri heparinsiz biyokimya tüplerine aktarılarak santrifüj edildi. Plazma trigliserid ve kolesterol düzeyleri için standart enzimatik yöntemler ve Hitachi 917 Biyokimyasal analizatör (Hitachi Ltd, Tokyo, Japan) kullanıldı. HDL-K düzeyleri için ise homogen enzimatik kolormatik yöntem kullanıldı (Boehring Mannheim, Germany). Bununla birlikte LDL-K düzeyleri, Friedewall denklemi¹⁷ kullanılarak; non-HDL düzeyleri ise, total kolesterolden HDL kolesterol miktarı çıkarılarak hesaplandı.

İstatistiksel Analiz: Tüm verilerin değerlendirilmesinde SPSS istatistik programı (Versiyon 15.0) kullanıldı. Çalışma sonuçları ortalama değer±standart sapma veya yüzde değerleri olarak ifade edildi. Sayısal değerlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.05 değeri olarak kabul edildi.

Çalışma gruplarındaki hastaların bazal demografik özellikleri benzerdi (p>0.05), (Tablo 1). Takip süreci sonunda grup A’daki hastaların total kolesterol düzeyinde %28 (p:0.01), LDL’de %35 (p:0.001) ve TG’de %28 (p:0.01) düşüş izlenmesine karşılık; grup B’deki hastaların TK düzeyinde %39 (p:0.001), LDL’de %40 (p:0.001), TG’de %41 (p:0.02) düşme ve HDL’de ise %19 (p:0.001) artış saptandı (Tablo 2). Özellikle grup-B’deki hastaların TK ve TG düzeylerinde meydana gelen azalma, grup-A’daki hastaların TK ve TG düzeylerinden belirgin olarak daha fazlaydı ve bu nedenledir ki gruplar arasında istatistiki açıdan fark oluştu (p<0.05), (Tablo 3).

Tablo 1: Grupların bazal demografik özellikleri

Tablo 2: Tedavi sonrası gruplardaki hastaların lipid profilinde meydana gelen yüzde (%) değişikler

Tablo 3: Gruplardaki hastaların tedavi ile lipid profilinde meydana gelen değişiklikler

Çalışmamızda, HMG-KoA redüktaz inhibitörlerine omega-3 yağ asitlerinin ilave edilmesiyle lipid parametrelerinde sağlanan düzelme tek başına statin uygulanmasından daha fazla bulundu. Bu da hedef lipid seviyelerine ulaşmada, kombine lipid düşürücü ilaç kullanım mantığının^9-16 haklılığını göstermesi bakımından kanaatimizce önemli bir sonuçtur.

Son zamanlarda NCEP erişkin tedavi kılavuzu (ATP III) trigliseridi tedaviye başlama sınırlarını daha da aşağılara çekerken; TG seviyeleri 200mg/dl üzerinde olan hastalarda non-HDL kolesterol’ü ve metabolik sendrom’u ikinci hedefi olarak belirlediğini görüyoruz⁵. Bundan dolayı, TG seviyeleri daha çok önemsendi ve bu kılavuz hedeflerine ulaşabilmesi için hastaların büyük bir bölümüne kombine ilaç tedavisi uygulanması gerekliliği tartışılır hale geldi. Her ne kadar HMG KoA redüktaz inhibitörleri, yüksek LDL seviyeleri için en çok tercih edilen ilaçlar olsa da; statin monoterapisi ile önerilen hedef non-HDL değerlerine ulaşılamayabilir. Bununla birlikte statinlerin TG değerlerini düşürmedeki etkinlikleri orta derecededir^9-16.

Çalışmamızda kombine hiperlipidemisi olan hastalarda atorvastatin ve omega-3 yağ asitlerinin birlikte kullanılmasının dislipideminin düzeltilmesinde daha etkin olduğunu görüldü. Kombinasyon tedavisi total kolesterol ve trigliserid seviyelerini belirgin oranda düşürürken HDL-kolesterol seviyelerini de %19 oranında artırdı. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda ise omega-3 yağ asitlerinin serum TG seviyelerini %20 ile %40 arasında düşürdüğü görülmüştür[.].

Bu düşüşün de VLDL üretiminin azalmasına ve TG şilomikron temizlenmesiyle postprandial hiperlipideminin azaltılmasına bağlanmıştır^20,21. Bunun dışında belirgin hipertrigliseridemik hastalarda, omega-3 yağ asitlerinin LDL-K seviyelerini %5 ile 10 arasında artırabileceği de görülmüştür¹⁹. Pravastatin ile Omega-3 yağ asitleri kombinasyonunu araştıran 32 hastalık bir çalışmada, 6 hafta sonunda omega-3 alanlara pravastatin eklenmesi ile TG seviyelerinde belirgin olmayan bir düşüşün yanında TK’de %18, LDL-K’de ise %24 ek düşme (fayda) olduğu görülmüştür¹⁵. Simvastatin ile yapılan 59 hastalık diğer bir çalışmada, simvastatin tedavisine eklenen omega-3 yağ asitleri TG seviyelerinde %28-35, non-HDL-K seviyelerinde %12 düşüş sağlarken LDL-K seviyelerinde ise belirgin bir kötüleşmeye yol açmadığı tespit edilmiştir²². Ayrıca Nordoy ve arkadaşları, omega-3 yağ asitlerinin atorvastatine eklenmesiyle HDL kolesterol’ün yükselebileceğini bildirmişler¹⁶. Tüm bu veriler elde ettiğimiz sonuçlarla uyumlu olması bakımından önemli olmakla birlikte, hedef lipid değerlerine ulaşmada kombine lipid düşürücü ısrarımızı da haklı çıkardığını düşünüyoruz. Ancak yine de bu konudaki bilgi açığının giderilebilmesi için daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğuna inanıyoruz.

Bu çalışmada, HMG-KoA redüktaz inhibitörlerine omega-3 yağ asitlerinin ilave edilmesiyle lipid parametre düzeylerinde beklenen düşüşün daha fazla olabileceği ve antiaterosklerotik özelliğe sahip HDL-K’de belirgin şekilde yükselebileceği kanaatine varıldı.