Tarlov kisti olarakta bilinen sakral perinöral kistler dorsal kök gangliyonu ile sinir kökünün birleşme noktasından kaynaklanmaktadır. Bunlar genellikle asemptomatiktirler ve herhangi bir yakınmaya yol açmamaktadırlar^1-5. Bununla birlikte zaman zaman kaynak aldığı sinir kökünün veya komşu sinir köklerinin basısına bağlı olarak çeşitli yakınmalara yol açmaktadırlar^1-3. Günümüzde bu kistlerle ilgili, çoğunluğu olgu sunumu veya olgu serileri olmakla birlikte, çok sayıda yayının varlığına rağmen, bu kistlerin tanısı ve tedavisi halen tartışmalıdır^3,6,7.

Tarlov bu kistleri 3 temel kriterin varlığına dayanarak tanımlamıştır, bu temel kriterler kistin dorsal kök gangliyonu ile sinir kökü bileşkesinden kaynaklanması, myelografide gecikmiş dolma zamanı varlığı ve mikroskobik özelliklerdir¹. Bununla birlikte daha sonraki bazı çalışmalarda bu kistlere tanı konulurken bu temel kriterlere dayanılmadığı görülmektedir.

Bu kistlerle ilgili halen tartışmalı olan bir diğer konu ise gecikmiş dolma zamanını tanımlamak için ne kadar sürenin gerekli olduğu ve hastanın tedavisi planlanırken gecikmiş dolmanın gösterilmesinin mutlak suretle gerekip gerekmediğidir. Bu yazıda olgu sunumu ile birlikte, literatür eşliğinde bu konulara ışık tutulmaya çalışılacaktır.

Kırk yaşında bir bayan hasta yaklaşık 2 yıldır mevcut olan perineal ve bilateral bacak ağrısı ile kliniğimize başvurdu. Ağrısı son 4 aydır artış göstermekteydi ve medikal tedaviye dirençliydi. Bacak ağrısı radiküler karakterli olup, yürümekle, oturmakla, öksürmekle ve defekasyon esnasında artış göstermekteydi. Son üç aydır yürüme mesafesinde ilerleyici bir kısalma öyküsü mevcuttu. Aynı zamanda hasta perineal hissiyatsızlıktan, ağrılı cinsel ilişkiden ve cinsel birleşme esnasında haz eksikliğinden yakınmaktaydı. Hastanın gaita ve idrar kaçırması yoktu. Öz ve soy geçmişinde travma ve başka herhangi bir özellik saptanmadı.

Düz bacak kaldırma testinin bilateral pozitif olması dışında nörolojik muayene normal idi. Anal sfinkter tonusu, kas gücü ile duyu muayenesi ve derin tendon refleksleri korunmuştu. Manyetik rezonans görüntülemesinde sol tarafta S2-S3 segmentinde kistik bir patoloji, dışında başka bir patoloji yoktu (Resim 1a ve 1b). Hastanın çekilen başlangıç BT-myelografisinde (bilgisayarlı tomografi-myelografisi) dolma görülmedi, geç dönemde dolma görülmesi amaçlı kontrol myelo-BT çektirilmedi. Hastanın EMG'sinde (elektromyografi) pelvik taban kasları, tibiyal, peroneal, ve sural iletiler ve aynı zamanda H cevapları normal olarak tespit edildi.

Resim 1a ve 1b: Sagittal kesitte preoperatif T1 and T2 ağırlıklı MRG görüntüleri.

Hasta operasyona alındı. Prone pozisyonda L5-S3 arası cilt kesisini takiben komşu kaslar ve yumuşak dokular künt olarak disseke edildi. Dikkatli davranılmasına rağmen laminaya yapışık olması nedeniyle kist, laminektomi esnasında yırtıldı ve BOS (beyin omurilik sıvısı) benzeri bir sıvı drene edildi. Kist nedeniyle sakral laminanın incelmiş olduğu görüldü. Laminektomi tamamlandı ve sinir kökünü koruyarak kistektomi yapıldı. Sol S2 sinir kökü ile anostomoz yapan kist kenarları bulundu, kist ile intradural subaraknoid boşluk arasında serbest bir BOS ilişkisi görülmedi. Geri kalan kist komponentleri fasya ve fibrin yapıştırıcı ile sarıldı. Sonrasında kistin tekrar büyümesine katkıda bulunabilecek potansiyel bir boşluk bırakmamak için laminektomi alanı metilmetakrilatla dolduruldu. Operasyondan iki gün sonra hasta mobilize edildi, yara yerinden BOS sızıntısı görülmedi. Patolojik örneklerinde sinir fibrili görüldüğü rapor edildi (Resim 2). İki yıllık takiplerinde hastanın neredeyse tüm şikâyetleri kayboldu ve rekürrens görülmedi (Resim 3a ve 3b).

Resim 2: Hematoksilen-eozinle boyanmış kesitlerde sinir fibrillerinin eşlik ettiği mikroskobik görünüm (x100).

Resim 3a ve 3b: Sagittal kesitte postoperatif T1 ve T2 ağırlıklı MRG görüntüleri.

Sakral perinöral kistler ilk olarak Tarlov tarafından tanımlanmış ve diğer ekstradural meningeal lezyonlardan 3 temel özellikle farklılık gösterdiği bildirilmiştir. Bu özellikler dorsal kök gangliyonu ve sinir kökünün bileşkesinden kaynaklanma, myelografide geç dolma paterninin görülmesi ve mikroskobik özelliklerdir. Sakral perinöral kisterin orjinal tanımından sonra bu kistlerin meningeal kistlerle, divertiküllerle ve sinir kökü üzerindeki anormal derecede uzun araknoidal uzanımlarla karıştırılması zerine Talov 1970 yılında tekrar bu konuda bir makale hazırlamış ve burada bu 3 temel özelliği vurgulamıştır¹:

Tarlov sakral perinöral kistlerin başlangıç myelografisinde dolmadığını ve sakral perinöral kisti olan 3 hastasından 2 tanesinde sırasıyla 3 ay ve 4 yıl sonra geç dönemde dolma olduğunu belirtmiştir¹. Bu kistlerde kistin subepinöral boşluğu ile subaraknoid mesafe arasında bir ilişki bulunduğu bu nedenle bunların nihai olarak radio-kontrast boya ile dolabileceği ancak bunun erken dönemde görüntüleme sağlayacak kadar geniş olmadığı, bundan dolayı bu dolmanın uzun zaman alabileceği bildirilmiştir^1,3. Bartels ve Overbeeke 3 hastayı içeren çalışmalarında 1. hastada 10 dakika sonra metrizamid geçişini bildirmişlerdir, ancak yazılarında diğer iki hasta ile ilgili bir açıklama görülememektedir⁴. Voyazids ve ark. bu hastalara yaklaşımda başlangıç ve geç dönem için 1 saat sonralık bir çekim yapılmasının yeterli olabileceğini önermişlerdir³. Çoğu yayında da (Tablo 1) Tarlov kisti tanısı koyulurken BT-myelogafinin ya hiç yapılmadığı ve yapılanların bazılarında ise geç dolmanın ne zaman yapıldığına dair bilgilere rastlamamaktayız^2,5-17. Zamanın belirtildiği çalışmalarda ise belirgin farklılıklar görülmektedir, bu nedenle de geç dolumu göstermek için ne kadar bir süre gerektiği konusunda bir genelleme yapabilmek zorlaşmaktadır.

Tablo 1: Daha önceki çalışmaların BT-myelografi bulguları.

Tarlov'un tanımına göre bir diğer tanı kriteri ise mikroskobik özelliklerdir. Tarlov bu kistlerin meningeal kistlerden farklı olarak perinöral kist döşemesinin en azından bir kısmında olmak üzere sinir fibrili veya gangliyon hücresi içerdiğini belirtmiştir¹. Voyazids ve ark çalışmalarında 10 hastadan 8'inde sinir fibrili veya gangliyon hücresi gördüklerini belirtmişlerdir, geri kalan 2 hastada görülmemesini ise evrimin farklı basamaklarına bağlamışlardır³. Tanaka ve ark yaptığı çalışmada ise 12 hastanın 10 tanesinde patolojik kesitler elde edilmiş olup 8 tanesinde sinir fibrili varlığını bildirmiştir⁷. Benzer olarak bazı yayınlarda da (Tablo 2) yine patolojik kriterin varlığı ya doğrulanmamıştır ya da dökümante edilmemiştir. Bazı yayınlar ise hastanın cerrahi girişimi kabul etmediklerini bildirmiş ancak buna rağmen Tarlov kisti tanısı koymuşlardır². Bunlara ilaveten bu kistlere medikal tedaviyi öneren çalışmada mevcuttur¹⁵.

Tablo 2: Daha önceki çalışmaların patoloji raporları.

Sonuç olarak; literatürdeki olguların çoğunluğunda Tarlov kistlerine tanı konulurken Tarlov'un belirttiği temel özelliklere dayanılmadığı görülmektedir. Ayrıca, özellikle gecikmiş dolmanın gösterilmesi ile ilgili karmaşa halen devam etmektedir. Tarlov kisti tanısının sadece radyolojik bir tanı olmadığı aslında bir cerrahi tanı olduğu kanısındayız. Erken myelografide dolma görülmemesi ve operasyon esnasındaki izlemlerin Tarlov kisti lehine olduğu ve tedaviyi planlamada geç dolumu göstermekle zaman harcanılmaması gerektiğine inanmaktayız.