Koroner bypass greftleme (KABG) reoperasyonlarının prevalansı belli bir platoya gelmiştir ¹. Reoperasyon oranı 5 yılda %3 ve 10 yılda %10'dan fazla olup 12 yılda %17 olarak bildirilmektedir ². Tüm izole KABG ameliyatlarının %15 ila %20'sini koroner reoperasyonlar oluşturmaktadır ³. İlk kez yapılan KABG ameliyatlarından teknik olarak daha yüksek zorluk derecesinde ve daha yüksek riskle gerçekleştirilen bu ameliyatlara özel bir diğer problem ise greft seçimidir.

İnternal torasik arterin (İTA) safen ven greftlerine (SVG) kıyasla sağ kalım, iskemi rekürensi ve yeni koroner girişim ihtiyacı açısından belirgin üstünlüğü nedeniyle İTA, KABG cerrahisinde sıklıkla kullanılmaktadır ³. Bu çalışmada sağ İTA (RİTA) grefti kullanılarak sol ön inen arter'in (LAD) revaskülarize edildiği reoperasyonları geriye dönük olarak analiz ettik.

Hastalar
Şubat 2001 tarihinden Eylül 2008'e kadar olan zamanda hastanemiz kardiyovasküler cerrahi biriminde 8645 hastaya kardiyak operasyon uygulandı. Bunların arasında 127'sine (%1.5) reoperasyon yapıldı. Tüm kardiyak reoperasyonlar ve erken dönem sonuçlarımız daha önce yayınlanmıştı ⁴.

Reoperasyon uygulanan 127 hastanın 35'ine (%27.5) izole KABG için reoperasyon uygulandı. Bu hastalara daha önce KABG uygulanmış olup, önceden yerleştirilen SVG veya İTA greftleri tıkanmış olması nedeniyle reoperasyona alınmışlardı. Hastalara yapılan ortalama distal anastomoz sayısı 2.0±1.1 (1-4 aralığında) idi. Hastaların 22'sine (62.9%) atan kalpte KABG (OPCAB) uygulandı.

Bu çalışmaya koroner reoperasyonlarda LAD revaskülarizasyonu için RİTA grefti kullanılan hastalar dâhil edilmiştir (n=12). KABG reoperasyonu geçiren hastaların hastane kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların 11'i kadın (%91.6) ve biri erkek idi (%8.4). Hastaların ortalama yaşı 57.4±5.9 (48-66 arasında) idi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Ameliyat öncesi dönemde, hastalarımızda serebrovasküler hastalık veya geçirilmiş bir serebrovasküler olay hikâyesi yoktu.

Tablo 1: Hastaların demografik ve klinik karakterleri (n=12).

İlk KABG ameliyatı ile reoperasyon arasındaki ortalama süre 5.1±1.4 yıl (1-6 yıl arasında) idi. Tüm hastaların ilk ameliyatlarında LAD revaskülarizasyonu için sol İTA (LİTA) kullanıldı. Hastaların ilk ameliyatlarında uygulanan ortalama distal anastomoz sayısı 2.8±0.8 (2-4 arasında) idi. Preoperatif dönemde hafif mitral yetersizliği olan iki hasta için herhangi bir kapak onarım veya replasman işlemine gerek görülmedi. Preoperatif dönemde hastaların ortalama NYHA kapasiteleri 1.9±0.7 (Class 1-3 arasında) idi.

Cerrahi Prosedür
Ameliyatlar elektif koşullarda yapıldı. Tüm reoperasyonlarda öncelikle sağ ana femoral arter ve sağ ana femoral ven acil bir kardiyopulmoner bypass (KPB) uygulaması için hazırlandı. Sternotomi öncesi epigastrik fasya açılarak kalp inferior duvarı disseke edildi ve göğüs duvarından uzaklaşması sağlandı. Sternal teller kesilerek arkaya kıvrıldı fakat altta yatan yapıları korumak için çıkarılmadı. Sternotomi için havalı testere kullanıldı. Sternum posteriyor tabulası kesildikten sonra teller çıkarıldı ve sternumun her iki tarafında keskin disseksiyon yapıldı. Her iki sternum kenarının disseksiyonundan ve alttaki yapıların uzaklaştırılmasından sonra RİTA pedikülsüz olarak çıkarıldı. Önceden yapılan LİTA-LAD anastomozu görülerek, bu anastomozun distaline 7/0 devamlı monofilaman polipropilen sütür kullanılarak RİTA-LAD anastomozu yapıldı.

Hastaların 8'i atan kalpte ameliyat edildi. Hedef koroner arteri hareketsiz ve dengede tutmak için üç farklı sistem kullanıldı. (i) Genzyme stabilizatör (Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC, USA): Düz sabitleyici kol ve ™ Kardiyak sabitleyici ve bir çift retract-O- Tape ® Vascular Loop; (ii) OPVAC Synergy II Sabitleyici Tutucu (ESTECH, San Ramon, CA, USA); (iii) Pyramide Pozisyon Verici Tutucu (ESTECH, San Ramon, CA, USA).

Hedef koroner arterlerin kan akımını durdurmak için bir çift elastik vasküler loop kullanıldı. Anastomoz esnasında steril oksijen üfleme kullanıldı. İskemi bulguları görülen hastalarda intrakoroner şant yerleştirildi ve vasküler loop gevşetilerek koroner kan akımı işlem boyunca korundu. Hastalara yapılan ilk ve ikinci ameliyatlar Tablo 2'de özetlenmiştir.

Tablo 2: Reoperasyonlar.

Ameliyat sonrası hastalar, hastanemiz kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi polikliniğinde takip altında tutuldu. Hastalar ortalama olarak 5.0±1.9 yıl (1.2-7.3 yıl arasında) takip edildi (toplam 59.6 hasta/yıl).

İstatistiksel analiz
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 17.0 programı kullanıldı. Devamlı değişkenler ortalama±standart sapma olarak, devamlı olmayan veriler % olarak ifade edildi. Ameliyat öncesi ve sonrası değişkenlerin (NYHA sınıfı) karşılaştırılması için eşli-t testi kullanıldı. 0.05 ve altındaki değerler anlamlı fark olarak kabul edildi.

Hiçbir hastada mortalite görülmedi. Ameliyat sonrası görülen morbidite Tablo 3'te özetlenmiştir. Ameliyat sonrası göğüs tüplerinden 475±264 cc (150-1000 cc arasında) drenajı oldu. Hastaların hiçbirinde kanama nedeniyle revizyon ihtiyacı olmadı. Postoperatif kullanılan kan ortalama olarak 1.0±1.0 ünite (0-2 arasında) iken 4 hastada herhangi bir kan ürünü kullanılmadı. Ameliyat sonrası izlemlerinde hemodinamik sorun olmayan hastalardan sadece birine inotrop destek verilirken, intraaortik balon desteği (İABP) hiçbir hastada gerekli olmadı (Tablo 3). Ameliyat sonrası hastaların yoğun bakım ve hastane kalış süreleri sırasıyla ortalama 1.3±0.5 (1-2 gün arası) ve 6.2±1.5 (5-9 gün arası) oldu.

Tablo 3: Ameliyat sonrası morbidite ve mortalite.

Taburculuk sonrası kontrollerinde hastaların ortalama NYHA kapasiteleri 1.3±0.5 (Class 1-2 arasında) idi. Preoperatif dönemle karşılaştırıldığında aradaki fark anlamlı kabul edildi (p=0.045). Hastaların ameliyat sonrası takiplerinde tek bir hastada geç mortalite oldu (Hasta 2). Bu hasta ameliyattan 14 ay sonra ani kalp ölümü nedeniyle kaybedildi. Yapılan kontrollerde mitral yetmezliği olan hastaların kapak fonksiyonlarında bir bozulma olmadı.

Reoperasyonda İTA kullanılmasının pratik faydaları vardır. Öncelikle, sıklıkla kullanımı uygun ve iyi kalitede greftlerdir. İkincisi, yerinde (in situ) kullanılan bir greft olarak proksimal anastomoz yapılmasına gerek yoktur ³.

Dougenis ve arkadaşları İTA greftleme ile 5 ve 10 yıllık anjinasız sağ kalımı %86 iken SVG kullanıldığında bu oran 5 ve 10 yıl için %56 ve %25'e düşmektedir. Kardiyak olay olmadan sağ kalım 5 ve 10 yıl için İTA kullanımında %81 iken SVG kullanımında sırasıyla %52 ve %20 olmuştur. Ayrıca reoperasyonda İTA kullanımı sonrası sağ kalım 5 ve 10 yıl için %95 ve %85 iken SVG kullanımında bu oranlar sırasıyla %85 ve %71 olmuştur ⁵. Loop ve arkadaşları da reoperasyonlarda İTA kullanımı ile 10-yıllık sağ kalımı %72.6 olarak verirken SVG kullanımında bu oran %65.5'e düşmektedir ⁶.

Greft açıklığı açısından incelendiğinde RİTA'nın sol taraftaki koroner damarlara uygulamaları ile (LAD, diyagonal, vb) mükemmel açıklık oranları elde edilmektedir ⁷. Ayrıca, RİTA grefti gerek in situ gerekse serbest greft olarak kullanıldığında diğer bazı çalışmalarda da gözlendiği üzere en iyi ikinci greft olarak öne çıkmaktadır ⁸. Fukui ve arkadaşları RİTA'nın reoperasyonlarda kullanıldığı vakalarda erken dönemde %99.4 1-yıllık takipte ise %98.5 açıklık oranları bildirmektedirler ⁹.

Arteryel greft kullanılması reoperasyonlarda belirli avantajlar sağlıyor olmasına rağmen, rutin kullanımı konusunda çekinceler de bildirilmiştir ¹⁰. Ne var ki, reoperasyonlarda tek veya çift taraflı İTA grefti kullanılması perioperatif riski arttırmadığı gibi, İTA greftinin kullanılmamasının hastane mortalitesini arttırdığı bildirilmiştir ¹¹. Reoperasyonlarda tek taraflı İTA kullanılması %2.4 ve çift taraflı İTA kullanılması %1.6 mortalite ile beraber olup önceden İTA grefti kullanılan ve reoperasyonda da diğer İTA grefti kullanılan hastalarda hastane mortalitesi %1.9 olarak bildirilmiştir ³. Yine diyabet hastalarında ilk ameliyatta İTA kullanılan ve reoperasyonda diğer İTA kullanılan hastalarda yara enfeksiyonu açısından bir farklılık olmadığı bildirilmiştir ¹². Reoperasyonlarda İTA kullanılmasının uzun dönem sağ kalımı arttırıcı etkileri eski çalışmalarda da belirtilmiştir ⁵.

Sonuç olarak, KABG reoperasyonlarının arttığı bu dönemde hastaların sağ kalımına olumlu etkisi olan İTA grefti tercih edilmelidir. Günümüzde ilk ameliyatlarda LİTA greftinin büyük bir oranda kullanıldığı düşünülürse, reoperasyonlarda ilk tercih RİTA grefti olmaktadır. Bu greftin kullanılması ameliyat döneminde ek bir mortalite veya morbidite artışına yol açmamaktadır.